De nombreux patients atteints de la maladie d’Alzheimer (MA) prennent des inhibiteurs de la cholinestérase (ChEI), mais les premières études sur la mémantine excluaient nécessairement ces patients. Cette importante étude est le plus grand ECR de la mémantine et le premier à évaluer la combinaison avec les inhibiteurs de la cholinestérase (ICH).
Des questions importantes demeurent. La mémantine ralentit-elle le taux de progression de la maladie ou, comme les inhibiteurs de la cholinestérase, donne-t-elle un coup de pouce symptomatique ? (Le suivi randomisé était trop court pour révéler si les groupes mémantine et placebo divergeaient). La mémantine affecte-t-elle l’institutionnalisation et/ou la mortalité ? Ces deux questions ont des implications pharmacoéconomiques importantes mais ne sont inévitablement pas abordées dans les études d’homologation. Quels sont les prédicteurs de la réponse au traitement ?
La question clé est de savoir si l’effet bénéfique constaté dans les essais cliniques est apparent dans la pratique. Les biais habituels pourraient avoir augmenté la taille de l’effet, mais deux effets pourraient l’avoir réduite : le taux d’abandon plus faible dans le groupe mémantine et le “bruit” des patients à des points variables de leur réponse au donépézil. En outre, la mesure globale clinique est significativement différente entre le médicament et le placebo. On peut soutenir que cela signifie que, par définition, il y a un effet cliniquement significatif.
Donc, est-ce que je prescrirais la mémantine ? Oui, dans la MA modérée et sévère. De petits changements dans les AVQ, la dépendance aux soins et les troubles du comportement dans ce groupe de patients sont plus susceptibles d’avoir des répercussions importantes sur les besoins en soins que, par exemple, dans une maladie légère. L’expérience avec les ChEIs suggère que même lorsque les changements dans d’autres mesures sont faibles, la mesure globale clinique ne doit pas être ignorée.
La mémantine ne semble pas provoquer l’amélioration précoce des AVQ souvent observée lors de l’initiation des ChEIs. Il est donc difficile de prendre des décisions concernant le traitement prolongé et continu sur la base d’une évaluation initiale de la réponse au traitement. Cependant, cette stratégie, bien qu’imposée pour les IEC par le NICE au Royaume-Uni, n’a jamais été étayée par des preuves : la réponse au traitement à 3 mois ne permet pas de prédire la réponse à 6 mois. Une fois de plus, il semble que l’arrêt du médicament sera plus difficile que son démarrage. Peut-être devrions-nous cesser de nous inquiéter à ce sujet et commencer à accepter que, comme pour les autres maladies chroniques, le traitement à long terme sera la norme dans la MA également.