Gestion de l’allergie aux héparines en postopératoire : Allergie sous-cutanée et tolérance intraveineuse
Cornelia S Seitz1, Eva-B. Brocker2, Axel Trautmann3
Dermatologie Journal en ligne 14 (9) : 4

1. Département de dermatologie, vénéréologie et allergologie, Université de Würzburg, Allemagne. [email protected]
2. Direktorin der Universitäts-Hautklinik, Julius-Maximilians-Universität Würzburg, chef du département de dermatologie, Université de Würzburg. [email protected]
3. Département de dermatologie, vénéréologie et allergologie, Université de Würzburg, Allemagne. [email protected]

Abstract

Les plaques érythémateuses ou eczémateuses prurigineuses autour des sites d’injection sont des effets secondaires assez fréquents du traitement à l’héparine et sont des symptômes cliniques d’une hypersensibilité de type retardé aux héparines. Dans la plupart des cas, le passage d’une héparine non fractionnée à une héparine de faible poids moléculaire ou le traitement par des héparinoïdes n’apportent aucune amélioration, en raison d’une réactivité croisée importante. Il est intéressant de noter que des patients présentant une hypersensibilité de type retardé aux héparines injectées par voie sous-cutanée tolèrent l’application intraveineuse d’héparine dans des tests de provocation contrôlés. Un patient présentant une hypersensibilité retardée connue aux héparines a reçu l’héparinoïde, danaparoïde, par voie sous-cutanée pour la prophylaxie de la thrombose après une chirurgie orthopédique. Après les premières injections, des plaques eczémateuses se sont développées ; l’administration de l’anticoagulant a été poursuivie et a progressivement entraîné un eczéma généralisé malgré un traitement par glucocorticoïdes topiques et oraux. Cependant, le patient a nécessité la poursuite de l’anticoagulation. Après l’arrêt des injections sous-cutanées et le passage à l’héparine intraveineuse, une amélioration et une disparition rapides des lésions cutanées ont eu lieu. Par conséquent, en cas d’hypersensibilité de type retardé aux héparines injectées par voie sous-cutanée, le passage de l’administration d’héparine sous-cutanée à l’administration d’héparine intraveineuse peut être justifié.

Introduction

L’immobilisation après une chirurgie articulaire et osseuse nécessite une prophylaxie de la thrombose péri- et postopératoire. Dans la plupart des cas, des héparines non fractionnées ou de bas poids moléculaire applicables par voie sous-cutanée sont utilisées pour l’anticoagulation. Les démangeaisons, les plaques érythémateuses ou eczémateuses autour des sites d’injection sont des effets secondaires assez fréquents du traitement par héparine et sont les symptômes cliniques d’une hypersensibilité de type retardé aux héparines. La latence habituelle pour le développement de lésions caractéristiques pendant un traitement en cours est de 7 à 10 jours ; en cas de sensibilisation antérieure et de réexposition, les lésions cutanées apparaissent en 1 à 3 jours. Le spectre des lésions cutanées va d’un érythème léger avec peu d’infiltration à des plaques eczémateuses typiques avec papulovésicules situées sur un fond érythémateux infiltré. Moins fréquemment, dans les cas où les injections sous-cutanées se poursuivent malgré une réaction locale, on peut observer un eczéma ou un exanthème généralisé avec une accentuation autour des sites d’injection. Les tests d’allergie effectués sur les patients de ces études avec un panel de différentes préparations d’héparine ont révélé une réactivité croisée importante entre les héparines qui exclut un rôle causal des conservateurs parfois ajoutés à la solution d’héparine, tels que le métabisulfite de sodium, l’alcool benzylique ou le chlorocrésol.

Dans la plupart des cas, le changement du traitement sous-cutané de l’héparine non fractionnée à l’héparine de bas poids moléculaire ou le traitement avec des héparinoïdes n’apporte pas d’amélioration, en raison d’une réactivité croisée importante. Théoriquement, l’héparine intraveineuse chez les personnes sensibilisées (c’est-à-dire les patients présentant une hypersensibilité de type retardé aux héparines sous-cutanées) peut atteindre la peau via la circulation sanguine et déclencher une éruption eczémateuse généralisée hématogène. Cependant, des rapports antérieurs et nos études précédentes , montrent que les patients présentant une hypersensibilité de type retardé peuvent tolérer l’application intraveineuse d’héparine dans des tests de provocation contrôlés à une date ultérieure.

Synopsis clinique

Après stabilisation intramédullaire d’une longue fracture spirale de l’humérus incluant la tête humérale avec un clou de verrouillage, une femme obèse de 69 ans (indice de masse corporelle = 45) ayant des antécédents d’hypersensibilité de type retardé aux héparines s’est vue administrer par voie sous-cutanée l’héparinoïde danaparoïde (Orgaran™, contient le conservateur métabisulfite de sodium) deux fois par jour pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde. Un an auparavant, elle avait présenté un érythème et un prurit locaux après des injections sous-cutanées d’énoxaparine (Clexane™, ne contient pas de conservateur) et de daltéparine (Fragmin™, ne contient pas de conservateur), respectivement. Cette fois, un jour seulement après la première injection de danaparoïde, elle a développé un érythème infiltré avec papules et vésicules, compatible avec une dermatite de contact allergique, autour des sites d’injection. La patiente a eu besoin d’une anticoagulation supplémentaire et les injections sous-cutanées ont été poursuivies, d’abord sur le bas-ventre, puis sur des zones non affectées du haut des cuisses. Au cours des jours suivants, une éruption eczémateuse généralisée s’est développée qui ne pouvait être contrôlée ni par des glucocorticoïdes topiques ni par des glucocorticoïdes oraux.

Au jour 6 postopératoire, la patiente a été transférée de l’unité de chirurgie orthopédique au service de dermatologie. Elle présentait un eczéma généralisé sur son tronc et ses extrémités proximales (figures 1a, 1b, 1c). L’examen clinique à ce moment-là, a révélé des sites d’injection sur le haut des cuisses où les plaques eczémateuses avaient encore une configuration ronde (Fig. 1d).

L’histopathologie a révélé une spongiose épidermique accompagnée d’un infiltrat lymphocytaire périvasculaire superficiel (figures 2a, 2b).

Figure 1a	Figure 1b

.

Figure 1c	Figure 1d

Figure 1. 1a : Eruption eczémateuse généralisée 6 jours après l’instauration d’un traitement anticoagulant par injections sous-cutanées de danaparoïde deux fois par jour. 1b : Les régions intertrigineuses présentent une accentuation de l’inflammation cutanée eczémateuse, par exemple, gros plan de la région sous-mammaire. 1c : Des injections de danaparoïde ont été administrées pendant les 3 premiers jours dans la partie inférieure de l’abdomen. Au sixième jour, en raison de la confluence et de l’extension des lésions eczémateuses sur la partie inférieure de l’abdomen, les plaques individuelles initiales autour des sites d’injection ne pouvaient plus être identifiées. 1d : À partir du quatrième jour, le danaparoïde a été injecté dans la partie supérieure de la cuisse. Ici, un seul site d’injection peut encore être discriminé malgré la confluence et la propagation de l’eczéma.

Figure 2a	Figure 2b
Figure 2a & 2b. L’histopathologie montre des lymphocytes dermiques infiltrant l’épiderme spongieux, donnant lieu à l’aspect clinique eczémateux.

En tenant compte à la fois de la présentation clinique et des antécédents allergiques du patient, le diagnostic d’hypersensibilité de type retardé aux héparines et héparinoïdes sous-cutanés a été établi. Compte tenu de notre expérience antérieure chez des patients présentant une tolérance intraveineuse aux héparines, nous avons décidé d’interrompre les injections sous-cutanées d’héparinoïdes et d’administrer de l’héparine non fractionnée (Liquemin™) par voie intraveineuse (15 000 UI/24h) sans test d’allergie préalable. Pendant le traitement par héparine intraveineuse et l’application concomitante de glucocorticoïdes topiques, l’eczéma a disparu en une semaine.

Discussion

L’allergie aux héparines injectées par voie sous-cutanée est un problème fréquent dans les soins postopératoires des patients orthopédiques qui nécessitent une anticoagulation en raison de l’immobilisation. Des héparinoïdes alternatifs ont été recherchés initialement en raison de la complication de la thrombocytopénie induite par l’héparine médiée par les anticorps. Bien que le danaparoïde ait une très faible réactivité croisée avec l’héparine pour la liaison par les anticorps induits par l’héparine, il a eu une réaction croisée avec l’héparine dans la production d’une hypersensibilité de type retardé. L’hypersensibilité retardée aux héparines est généralement déclenchée par l’exposition de la peau lors d’injections sous-cutanées. Le sexe féminin et l’obésité sont des facteurs de risque pour le développement de l’hypersensibilité retardée aux héparines, ce qui implique des influences hormonales et métaboliques. L’application d’héparine par voie intraveineuse chez les personnes sensibilisées peut théoriquement entraîner un eczéma généralisé. Il est intéressant de noter que les patients affectés ne développent des symptômes allergiques qu’aux héparines et héparinoïdes administrés par voie sous-cutanée, mais tolèrent l’administration intraveineuse. Une explication de ce phénomène pourrait être une liaison non spécifique des héparines aux protéines et autres macromolécules après injection sous-cutanée. Dans ce contexte, les différences dans la présentation et le traitement des antigènes de l’héparine dépendent probablement de la modalité d’application. Cependant, les déterminants antigéniques de la molécule d’héparine n’ont pas encore été élucidés. Il faut toujours se souvenir de la condition la plus importante dans le diagnostic différentiel des plaques érythémateuses et eczémateuses après un traitement par héparine sous-cutanée : la nécrose cutanée induite par l’héparine peut initialement ressembler à une hypersensibilité de type retardé à l’héparine .

En raison de l’immobilisation postopératoire et de facteurs de risque supplémentaires, notamment l’obésité, une anticoagulation pour la prophylaxie de la thrombose veineuse profonde était strictement nécessaire pour notre patient. Pour déterminer le meilleur régime de traitement dans ces circonstances, plusieurs points doivent être pris en compte. Premièrement, il existe un degré élevé de réactivité croisée entre toutes les héparines non fractionnées et de faible poids moléculaire. Par conséquent, un simple passage à une autre préparation d’héparine sous-cutanée n’est pas conseillé. Une dermatite eczémateuse généralisée est le signe d’un haut degré de sensibilisation aux héparines et aux héparinoïdes, c’est-à-dire aux polysaccharides anioniques. Le pentosanpolysulfat (un héparinoïde semi-synthétique) et le pentasaccharide synthétique, le fondaparinux, sont également des polysaccharides anioniques et une réactivité croisée est donc probable. Les hirudines recombinantes (lépirudine, désirudine, bivalirudine) et d’autres inhibiteurs directs de la thrombine, comme l’argatroban, sont des alternatives potentielles à l’anticoagulation intraveineuse par les héparines. Cependant, l’utilisation de ces composés alternatifs peut présenter un défi car il n’existe pas d’antidotes disponibles en cas de surdosage et des complications hémorragiques peuvent survenir . De plus, la désirudine, la bivalirudine et l’argatroban ont des restrictions d’application et il est évident que malgré l’approbation de nouveaux anticoagulants, les héparines restent le médicament de premier choix .

Ce rapport de cas illustre des aspects importants de l’allergie de type retardé aux héparines injectées par voie sous-cutanée et fournit une approche de la gestion des patients affectés dans des contextes cliniques de routine :

1. En cas d’hypersensibilité de type retardé aux héparines, le haut degré de réactivité croisée de divers polysaccharides anioniques, c’est-à-dire les héparines et les héparinoïdes semi-synthétiques, doit être considéré.

2. les réactions d’hypersensibilité allergique ne sont pas des réponses tout ou rien mais peuvent se présenter sous la forme d’un spectre de symptômes en fonction du degré de sensibilisation. Les patients ayant un degré de sensibilisation assez faible peuvent ne développer que des plaques érythémateuses autour des sites d’injection. Une sensibilisation sévère, comme dans notre cas, commence par une réaction locale eczémateuse prononcée Cependant, la poursuite des injections d’héparine dans de tels cas peut conduire au développement d’une éruption généralisée.

3 L’administration intraveineuse d’héparine est généralement tolérée par les patients présentant une hypersensibilité de type retardé aux héparines et héparinoïdes injectés par voie sous-cutanée. Dans les cas urgents, l’utilisation intraveineuse d’héparine sans test d’allergie préalable peut être nécessaire et justifiée selon les données actuelles.

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