Abstract

Il est largement admis que la chirurgie est le traitement de premier choix pour les tumeurs sécrétant de l’ACTH, la plupart étant des tumeurs pulmonaires ou bronchiques. Cependant, la localisation de telles lésions est assez difficile et nécessite un bilan convaincant. Nous présentons ici les résultats de différentes investigations hormonales et d’imagerie ainsi que le résultat chirurgical de trois patients atteints du syndrome de Cushing ectopique.

1 Introduction

Le syndrome de Cushing dépendant de l’ACTH est consécutif à une sécrétion ectopique d’ACTH (SAE) chez 15-20% des patients . Une fois l’hypercortisolisme diagnostiqué, le bilan endocrinien, qui ne permet pas toujours de confirmer la source ectopique, doit être suivi d’examens complémentaires. À cette fin, bien que l’échantillonnage du sinus pétrosal inférieur (IPSS) aide à exclure une origine hypophysaire, aucune information sur la source de l’ACTH ectopique n’est facilement obtenue. Les tumeurs pulmonaires et bronchiques sont les néoplasmes les plus fréquents, mais certaines d’entre elles ne sont pas révélées par l’imagerie conventionnelle en raison de leur petite taille et de leur localisation dans la partie moyenne interne du poumon.

De nos jours, le scanner, l’IRM, la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine (SRS) utilisant 111In-pentetreotide, et la tomographie par émission de positons au 18F-fluorodeoxyglucose (FDG-PET) sont les techniques disponibles pour identifier les lésions sécrétant de l’ACTH ectopique. Nous décrivons ici trois patients atteints de SAE, chez qui le bilan diagnostique était différent, tout comme le résultat ultérieur de la chirurgie thoracique.

2 Rapports de cas

2.1 Cas 1

Une femme de 61 ans a été référée pour un syndrome de Cushing. Le bilan endocrinien a révélé un taux élevé de cortisol libre urinaire (CFU) ; les taux élevés d’ACTH/cortisol ne se sont pas élevés après les tests à la CRH et à la desmopressine, comme cela se produit dans le SAE ; les taux de chromogranine A (CgA) étaient élevés. L’IRM cérébrale a exclu l’existence d’un adénome hypophysaire. Une radiographie du thorax a montré une opacité de 3 cm dans le lobe inférieur droit du poumon, ce qui a été confirmé par un scanner. La bronchoscopie et la biopsie à l’aiguille de la lésion se sont révélées négatives. Le patient a subi une lobectomie inférieure droite avec dissection des ganglions lymphatiques médiastinaux et une tumeur carcinoïde atypique sans métastases a été diagnostiquée. L’immunohistochimie a montré une coloration positive pour l’ACTH et la CgA. Par la suite, les caractéristiques hypercortisoliques ont disparu, les résultats hormonaux se sont normalisés et 18 mois après l’opération, le patient est guéri.

2.2 Cas 2

En 1992, une femme de 31 ans a été adressée pour un syndrome de Cushing. Une origine hypophysaire a d’abord été suspectée, l’IRM cérébrale ayant montré un microadénome hypophysaire. Des taux élevés d’ACTH/cortisol et d’UFC ont été trouvés. L’ACTH et le cortisol n’ont pas augmenté après la CRH et n’ont pas été supprimés par un test à la dexaméthasone à forte dose. Un IPSS n’a pas montré de gradient d’ACTH. Une radiographie du thorax a révélé une opacité arrondie de 1,5 cm dans le poumon droit et l’IRM a confirmé un nodule de 1,5 cm avec des marges régulières dans le segment axillaire du lobe moyen. Un léger uptake au SRS a été observé dans le poumon droit. Après une bronchoscopie négative, le patient a subi une lobectomie moyenne. L’histologie a montré un carcinoïde bronchique typique avec un immunomarquage positif pour l’ACTH et le CgA. Une rémission biochimique et clinique a été obtenue. En 1996, des réponses anormales d’ACTH/cortisol aux tests de CRH et de dexaméthasone sont réapparues. Le SRS a montré deux points de captation du traceur dans le médiastin et dans le hile droit, alors que le scanner était normal. En 1999, les caractéristiques hypercortisoliques sont réapparues : on a trouvé des niveaux élevés d’ACTH, de cortisol et d’UFC. En 2000, une TEP-FDG a montré une augmentation du métabolisme du glucose dans les zones présentant une captation SRS et le scanner a confirmé la présence de deux lésions micronodulaires. Une dissection complète des ganglions lymphatiques du médiastin et du hile pulmonaire droit a été effectuée. L’histologie a montré des métastases lymphonodales massives d’un carcinome neuroendocrine, étendues aux tissus mous médiastinaux avec une coloration positive pour l’ACTH et le CgA. Par la suite, le patient a subi une chimiothérapie et est maintenant en rémission.

2.3 Cas 3

Un homme de 53 ans a été admis pour un syndrome de Cushing. Des taux élevés d’ACTH/cortisol étaient stimulés par la CRH et la desmopressine et n’étaient pas supprimés par un test à la dexaméthasone à forte dose ; les taux d’UFC et de CgA étaient élevés. L’IRM cérébrale était normale, tandis qu’une opacité arrondie non homogène dans le poumon droit a été trouvée à la radiographie du thorax. Un scanner a révélé une lésion hyperdense de 4 cm dans le segment apical du lobe inférieur droit et un goitre rétrosternal (Fig. 1). Bien qu’une captation au SRS ait été observée sur la masse pulmonaire ainsi que sur le lobe thyroïdien droit, la TEP-FDG a montré une zone focale de captation accrue uniquement sur la lésion pulmonaire. La scintigraphie thyroïdienne au 99mTc-pertechnétate n’a montré aucune différence de captation entre le nodule et la glande restante et la FNAB était négative. La bronchoscopie et la biopsie à l’aiguille fine étaient négatives. Une lobectomie inférieure droite a été effectuée et aucun ganglion pathologique n’a été trouvé. De façon inattendue, à l’histologie, une pseudo-tumeur inflammatoire a été diagnostiquée (Fig. 1). L’hypercortisolisme était toujours persistant et le patient a subi une surrénalectomie bilatérale.

3 Discussion

Chez tous les patients, la présentation clinique était typique d’un syndrome de Cushing dépendant de l’ACTH, sans que l’on puisse suspecter un syndrome paranéoplasique malin. Cependant, leur histoire différente permet quelques commentaires. Dans le cas 1, les données hormonales indiquaient sans aucun doute une source ectopique d’ACTH et les images conventionnelles du thorax ont révélé la lésion pulmonaire : ces résultats n’ont pas nécessité d’investigations supplémentaires et le patient a été opéré avec succès. En revanche, dans le cas 2, bien que portant un microadénome hypophysaire, les tests hormonaux et l’IPSS n’étaient pas compatibles avec la présence d’un corticotropinome hypophysaire. Par conséquent, des examens complémentaires ont été effectués : la lésion pulmonaire révélée par l’IRM a été confirmée par la SRS et identifiée lors de la chirurgie comme étant la source de l’EAS. Notamment, chez ce patient, au cours du suivi postopératoire, la SRS, en accord avec les tests hormonaux, a permis de suspecter une rechute, qui a été confirmée de manière fiable par un scanner seulement 3 ans plus tard. En effet, la récidive possible d’une tumeur carcinoïde bronchique, souvent considérée comme bénigne et indolente, a été précédemment rapportée.

Dans le patient 3, l’origine de l’ACTH ectopique reste toujours occulte, car la lésion détectée par différentes techniques d’imagerie n’était pas une tumeur neuroendocrine. Ce cas souligne une fois de plus la localisation assez difficile de la source ectopique d’ACTH. Des images faussement positives à la scintigraphie ont déjà été décrites, mais pas associées, à notre connaissance, à des images faussement positives à la TEP-FDG. En effet, cette dernière procédure peut également échouer dans la différenciation entre les lésions bénignes et malignes. Récemment, l’utilisation du 11C-5-hydroxytryptophane comme traceur dans la TEP du corps entier a permis d’identifier des tumeurs neuroendocrines chez trois/cinq patients avec une suspicion de SAE.

En conclusion, une technique de référence pour localiser les tumeurs ectopiques productrices d’ACTH n’est pas disponible à ce jour. Outre la faible utilité de la bronchoscopie et de la biopsie à l’aiguille, des résultats faussement négatifs et faussement positifs peuvent être obtenus avec les images conventionnelles ou fonctionnelles. En raison de la gravité de l’EAS, toutes les techniques disponibles doivent être utilisées comme des outils complémentaires pour tenter de localiser précisément la tumeur.

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