Abstract
Les chirurgiens généralistes sont souvent amenés à évaluer des douleurs abdominales aiguës dont le diagnostic différentiel est élargi chez les femmes en âge de procréer. L’appendicite aiguë représente de nombreuses urgences chirurgicales en tant que cause fréquente de douleurs pelviennes non gynécologiques. Dans certains cas rares, il a été démontré que l’appendicite aiguë se produit simultanément avec une variété de maladies gynécologiques. Nous rapportons un cas d’appendicite aiguë simultanée et d’endométriome ovarien rompu.
1. Introduction
Les chirurgiens généralistes sont souvent sollicités pour évaluer une douleur abdominale aiguë ; cependant le diagnostic différentiel doit être élargi chez les femmes en âge de procréer. L’appendicite aiguë représente 27,5 % des urgences chirurgicales abdominales et est la cause la plus fréquente de douleurs pelviennes non gynécologiques. Dans certains cas rares, il a été démontré que l’appendicite aiguë se produit simultanément avec une variété de maladies gynécologiques, ce qui peut ajouter au dilemme diagnostique. Nous rapportons un cas d’appendicite aiguë simultanée et d’endométriome ovarien rompu.
2. Présentation du cas
Une femme chinoise de 24 ans sans antécédents médicaux ou chirurgicaux a été admise à l’hôpital Flushing avec une histoire d’un jour de douleur abdominale périombilicale, qui a migré vers le quadrant inférieur droit. Un examen des systèmes était positif pour les nausées, les vomissements et l’anorexie, négatif pour la fièvre subjective ou les frissons. Le patient était afébrile et hémodynamiquement stable. Son examen physique était pertinent pour la sensibilité du quadrant inférieur droit et du sus-pubien, négatif pour la distension, la garde, le rebond ou la rigidité. Son examen gynécologique était négatif pour le mouvement du col de l’utérus et la sensibilité utérine ou annexielle, et ses dernières règles remontaient à 19 jours. Elle prenait un contraceptif oral. Les analyses de laboratoire ont révélé un taux de globules blancs de 15,9 K/μL avec 80,7 % de neutrophiles. Son analyse d’urine était normale, et son test de grossesse urinaire était négatif. La tomodensitométrie (TDM) de l’abdomen et du bassin avec contraste intraveineux et oral a révélé un appendice légèrement dilaté, mesurant 7,5 mm de diamètre, et un léger épaississement de la paroi compatible avec une appendicite aiguë (figure 1). D’autres résultats comprenaient une grande masse annexielle gauche complexe partiellement kystique mesurant 5 × 8,5 × 6 cm avec une ascite pelvienne modérée, ce qui a été confirmé par des échographies transabdominales et transvaginales (US) (Figure 2). Un flux artériel a été démontré dans les deux ovaires excluant une torsion ovarienne.
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Le diagnostic différentiel comprenait un kyste ovarien avec une inflammation péri-appendicielle secondaire versus une appendicite aiguë avec un kyste ovarien rompu complexe et large concomitant. Les équipes chirurgicales et gynécologiques, ensemble, ont réalisé une laparoscopie diagnostique. En peropératoire, l’appendice est apparu enflammé, sans signe de nécrose, de perforation ou de formation d’abcès. Le kyste ovarien mesurait environ 7 cm et s’est révélé partiellement rompu, avec du sang foncé dans le pelvis ainsi que des lésions éparses de type endométriose dans le péritoine pelvien. Une appendicectomie laparoscopique et une kystectomie de l’ovaire gauche ont été réalisées sans complication (Figure 3). Le rapport pathologique a révélé (1) une appendicite aiguë avec un appendice mesurant 4,5 × 0,6 cm avec une séreuse lisse de couleur havane et de rares adhérences fibreuses et (2) un endométriome mesurant 5,5 × 3 × 2,2 cm avec un tissu membraneux de couleur havane, gris, violet, caoutchouteux, sans zones solides ni tissu papillaire. L’évolution postopératoire s’est déroulée sans incident, à l’exception d’une anémie aiguë qui a nécessité une transfusion de concentré de globules rouges. Le patient se portait bien lors du suivi postopératoire de deux semaines.
3. Discussion
Les douleurs abdominales chez les jeunes femmes peuvent se présenter comme un dilemme diagnostique unique. Une histoire et un examen physique approfondis, y compris un examen gynécologique, sont essentiels pour déterminer l’étiologie de la douleur. Le diagnostic différentiel comprend, sans s’y limiter, une appendicite aiguë par rapport à des entités gynécologiques telles qu’une grossesse extra-utérine, une endométriose, une torsion ovarienne ou une maladie inflammatoire du bassin, pour n’en citer que quelques-unes, en gardant à l’esprit qu’elles peuvent être concomitantes à une appendicite aiguë ou à d’autres maladies chirurgicales.
L’appendicite aiguë comporte un risque à vie de 7% avec un pic d’occurrence entre les âges de 10 et 30 ans et représente 27,5% des urgences chirurgicales . L’incidence annuelle aux États-Unis est de 130 000 par an. La douleur du quadrant inférieur droit est l’indicateur le plus puissant de l’appendicite aiguë, malgré la localisation initiale périombilicale, mais cela peut varier en fonction de l’anatomie du patient, de l’âge et de la grossesse. L’anorexie, les nausées (90 %) et les vomissements (75 %) sont également présents. L’examen physique révèle probablement une sensibilité du quadrant inférieur droit au point de McBurney, une sensibilité localisée à la percussion, une garde, un signe positif du psoas, un signe de l’obturateur, un signe de Rovsing et/ou un signe de Dunphy. Une leucocytose (>10000 par mm3) est présente dans 80 % des cas ; cependant, la leucocytose seule a une faible spécificité. En revanche, une numération leucocytaire élevée associée à une neutrophilie et à un taux élevé de protéine C-réactive présente une sensibilité de 97 à 100 %. L’échographie (sensibilité : 83 %) avec un appendice non compressible de > 6 cm de diamètre et la tomodensitométrie (sensibilité : 90 %) identifiant des modifications inflammatoires péri-appendiciennes sont utilisées pour aider au diagnostic . Sur l’histopathologie, l’appendicite aiguë est caractérisée par une ulcération de la muqueuse et un infiltrat polymorphe transmural souvent avec une nécrose murale et une réponse inflammatoire séreuse qui est démontrée dans la lame pathologique de l’appendice de notre patient (Figure 4) .
Les endométriomes, également appelés kystes chocolatés ou kystes endométrioïdes, contiennent des produits sanguins dégénérés brun rougeâtre foncé. Ils apparaissent pendant les années de reproduction chez 17 à 44 % des femmes atteintes d’endométriose. L’infertilité et la dysménorrhée surviennent car les kystes se trouvent le plus souvent dans les ovaires et moins fréquemment dans le cul-de-sac antérieur/postérieur, les ligaments utéro-sacrés, l’utérus ou le côlon. Les résultats de l’examen physique comprennent une sensibilité ou des nodules dans le cul-de-sac ou les ligaments utéro-sacrés, une douleur lors des mouvements de l’utérus, des masses annexielles hypertrophiées ou la fixation des anneaux ou de l’utérus en position rétroversée. Les radiographies simples peuvent montrer un endométriome calcifié dans 10 % des cas. L’échographie transvaginale, le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) peuvent aider au diagnostic. À l’échographie, 50 % des cas se présentent classiquement sous la forme d’un kyste uniloculaire et, plus rarement, d’un kyste multiloculé, d’une lésion kystique-solide (15 %), d’une lésion purement solide (1 %) ou d’un kyste anéchogène (2 %) chez les patientes ménopausées. Les résultats du scanner montrent un foyer hyperdense à l’intérieur d’un kyste ovarien qui peut aider à différencier un endométriome d’autres masses pelviennes. Sur l’IRM, des foyers hypo-intenses marqués bien définis avec la lésion kystique sur l’image pondérée en T2 avaient une sensibilité de 93%, mais une faible spécificité de 45% car d’autres types de lésions annexielles kystiques hémorragiques, tels que les kystes ovariens hémorragiques fonctionnels, semblent similaires .
Une grossesse extra-utérine peut se produire dans la trompe de Fallope, le col de l’utérus, l’ovaire ou l’abdomen avec une incidence de 60 000 par an aux États-Unis . La rupture d’une grossesse extra-utérine est une urgence médicale et peut entraîner des douleurs abdominales ou pelviennes importantes. Chez les femmes en âge de procréer, le taux urinaire ou sérique de β-gonadotrophine chorionique humaine (β-hCG) et l’US pelvienne aident au diagnostic.
La maladie inflammatoire pelvienne (MIP) peut entraîner une endométrite, une salpingite, une oophorite, une péritonite, une périhépatite et un abcès tubo-ovarien. L’incidence des salpingites est de 1 000 000 de femmes par an aux États-Unis. Les résultats les plus courants sont les pertes vaginales, les symptômes urinaires, les antécédents de salpingite, la sensibilité en dehors du quadrant inférieur droit, la sensibilité aux mouvements cervicaux et une analyse d’urine positive. L’échographie pelvienne et la tomodensitométrie (CT scan) permettent d’identifier la présence d’amas graisseux, de liquide endométrial, de débris et de plans tissulaires indistincts.
Les kystes hémorragiques du corps jaune surviennent généralement chez les femmes en âge de procréer entre les jours 20 et 26 du cycle menstruel ou au cours du premier trimestre de la grossesse, et sont à l’origine d’hospitalisations chez 4 % des femmes âgées de moins de 65 ans. Les kystes rompus sont associés à l’apparition soudaine de douleurs abdominales basses unilatérales, de nausées et de vomissements, de saignements vaginaux, de faiblesse, de syncope et de sensibilité des épaules. L’échographie, le scanner et l’IRM peuvent identifier le kyste ovarien hémorragique ou une masse annexielle associée à un liquide pelvien de forte atténuation représentant un hémopéritoine .
La torsion ovarienne se produit lorsque des kystes ou des néoplasmes ovariens, généralement ≥5 cm, s’enroulent autour du pédicule vasculaire compromettant la circulation sanguine et entraînant une ischémie de l’ovaire, ce qui peut entraîner une nécrose, une hémorragie ou une péritonite . On estime que la torsion ovarienne représente 2,7 % des urgences chirurgicales. L’examen physique peut révéler une masse annexielle palpable. L’échographie Doppler couleur identifie une circulation sanguine compromise, et le traitement est toujours la détorsion chirurgicale.
L’endométriose appendiculaire se produit comme une entité distincte avec une incidence entre 0,054% et 0,8% . Elle peut présenter des symptômes similaires à ceux de l’appendicite aiguë, de l’endométriose, du méléna, des saignements gastro-intestinaux inférieurs, de l’invagination cæcale et de la perforation . On a constaté que certains patients présentaient une pathologie appendiculaire concomitante. Bien qu’il n’y ait pas de directives actuelles pour l’appendicectomie chez les patients atteints d’endométriose, l’appendicectomie peut être envisagée dans le cadre du traitement chirurgical de l’endométriose pour éviter les erreurs de diagnostic à l’avenir.
4. Conclusion
Ce cas illustre comment les troubles gynécologiques concomitants peuvent se produire chez les patients atteints d’appendicite aiguë. Notre patiente a présenté une douleur épigastrique d’apparition aiguë qui irradiait vers le quadrant inférieur droit, une sensibilité au point de McBurney et une leucocytose, qui sont des résultats classiques de l’appendicite aiguë. Cependant, son faible taux d’hématocrite et sa douleur sus-pubienne étaient atypiques. Il est intéressant de noter qu’elle n’avait pas de sensibilité aux mouvements cervicaux ni de masse annexielle palpable. L’imagerie a révélé une appendicite aiguë et un endométriome. Ce cas nous rappelle qu’un tableau clinique atypique chez la femme doit également favoriser les examens d’imagerie dans le but d’augmenter la précision du diagnostic. Nous avons pu traiter cette patiente de manière appropriée grâce à une approche multidisciplinaire. Une telle approche peut aider à prévenir les défaillances du système et à améliorer la sécurité et les résultats des patients.
Compromis d’intérêts
Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.