par Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
[email protected]
Les patients sont parfois suivis pendant des périodes de temps pour ce qu’on appelle la dysplasie, la leucoplasie, les lésions kératosiques et le carcinome franc antérieur. Avec n’importe quel degré de changement tissulaire, la personne doit être suivie de près et une étiologie doit toujours être déterminée. Parfois, l’ablation d’une composante frictionnelle est suggérée ; à d’autres moments, la lésion peut avoir un aspect plus inquiétant qui alertera le clinicien sur le fait que le cancer pourrait figurer en haut de la liste différentielle. Évidemment, dans le cas de lésions très suspectes, une biopsie doit être pratiquée immédiatement.
Les patients disent parfois au clinicien qu’ils ont déjà subi une biopsie et que le rapport mentionne “des preuves de dysplasie”. Parfois, un diagnostic de dysplasie est posé, mais la lésion devient un carcinome avec le temps, même après l’ablation initiale de la lésion. L’inverse peut également être vrai, lorsque le corps répond physiquement et que le tissu retrouve un état de santé.
Figure 1 : Cette image représente une dysplasie modérée, affichant des atypies cytologiques croissantes et une altération de la maturation dans la moitié inférieure de l’épithélium. Avec l’aimable autorisation du Dr John Wright, extrait de Pathologie générale et orale pour l’hygiéniste dentaire. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
Pourquoi une personne développe-t-elle un carcinome alors qu’une autre peut développer une légère dysplasie épithéliale ? Peut-être l’organisme est-il capable d’arrêter la progression ou d’inverser l’état de progression. Ce sont des questions que les chercheurs continuent d’évaluer et d’étudier.
La kératose de friction, cependant, n’est pas dans la même catégorie que la dysplasie. Lorsque la composante frictionnelle est éliminée, la lésion s’estompe. Un exemple de lésion courante qui a une composante frictionnelle est le mâchonnement de la joue ou morsicatio buccarum. Cependant, une agression frictionnelle ou chimique chronique sur le tissu au fil du temps peut également provoquer des changements dysplasiques.
Le corps a la capacité miraculeuse de réparer les dommages causés par notre environnement et les facteurs liés au mode de vie. Nous découvrons, par exemple, le rôle que joue notre alimentation dans la réduction des risques de cancer et même dans la modification de notre susceptibilité face aux facteurs génétiques. Notre constitution mentale, physique et spirituelle jouera un rôle très important dans les états pathologiques individuels, ainsi que pendant la guérison. Les chercheurs découvrent aujourd’hui que les aliments que nous introduisons dans notre corps ont un grand pouvoir de guérison et peuvent prévenir de nombreuses maladies connues tout en favorisant une santé totale. Dans le même ordre d’idées, l’exposition aux agents environnementaux a été documentée comme ayant des effets profonds sur notre corps également.
Les facteurs qui permettent à un pathologiste buccal de diagnostiquer un spécimen de tissu comme étant dysplasique (voir figure 1) sont les suivants (Wright J, 2008) :
- Une augmentation du rapport nucléaire/cytoplasmique cellulaire
- Des crêtes de rete arrondies souvent décrites comme ayant un aspect en “dents de scie”
- Une maturation perceptible
- Une mitose évidente avec des résultats atypiques, ainsi que des mitoses dans les couches supérieures de l’épithélium
- Modifications visibles du pléomorphisme dans la taille des cellules ainsi que dans la forme des cellules individuelles
- Sombre, Des cellules sombres et colorées sont visibles – hyperchromatisme nucléaire
- Les nucléoles sont élargis et apparaissent colorés de façon sombre
- L’adhésion cellulaire est perdue
- Des modèles de kératinisation anormaux apparaissent
Toutes les caractéristiques varieront avec les spécimens de tissus individuels, et le degré auquel la dysplasie est classée peut varier avec les pathologistes qui regardent le même spécimen de tissu. En général, trois classifications se produisent – dysplasie légère, dysplasie modérée et dysplasie sévère.
Si le tissu n’est pas traité chirurgicalement ou ablaté par chirurgie laser, un carcinome in situ ou un carcinome épidermoïde franc en résultera probablement. Tout mode de vie contributif, comme l’alcool ou le tabac, peut entraîner la progression de la dysplasie et doit être interrompu. Au fur et à mesure de la progression, l’invasion des cellules transformées jusqu’au tissu situé sous la membrane basale se produira et la désignation de carcinome invasif est évidente.
On ne soulignera jamais assez l’importance de l’examen buccal, y compris l’examen extra-oral et intra-oral. Malgré les techniques les plus récentes avec les lumières, les rinçages et les différents tests, la norme d’or dans toute découverte inexpliquée, lorsqu’une étiologie ne peut être trouvée, est de faire une biopsie pour une confirmation microscopique. Certaines lésions ne peuvent pas être vues – en particulier celles des régions les plus postérieures et des amygdales/cryptes amygdaliennes – et la palpation ainsi qu’un examen visuel minutieux sont un facteur clé.
Le dilemme survient lorsqu’une zone suspecte n’a pas de cause connue et que la décision repose sur le fait de faire une biopsie à ce moment-là, de suivre la zone ou d’utiliser l’un des dispositifs d’appoint disponibles pour obtenir plus d’informations. Tous les adjuvants qui peuvent être utilisés ne sont que cela – des adjuvants. Rien ne remplace un examen intra-oral et extra-oral complet lorsqu’il est effectué correctement. Avec toutes les informations disponibles, le clinicien doit décider avec le patient quel est le choix optimal à ce moment-là. Les choix seraient de procéder à une orientation, de réaliser une biopsie ou de surveiller la lésion.
Un éditorial récent écrit par le Dr Mark Lingen, rédacteur en chef, de Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology, et Endodontology, a souligné la nécessité d’une éducation dentaire dans le dépistage du carcinome épidermoïde de la tête et du cou. Avec une incidence annuelle de plus de 500 000 cas dans le monde, il s’agit de la sixième tumeur maligne la plus fréquente. Le Dr Lingen a salué les efforts de l’Académie américaine de médecine buccale et de l’Académie de pathologie buccale et maxillo-faciale pour leur volonté de former les étudiants en médecine dentaire à l’examen de la tête et du cou. Il a salué les efforts déployés par la Commission d’accréditation dentaire de l’American Dental Association pour exiger que les étudiants en médecine dentaire maîtrisent l’examen du cancer de la bouche pendant leurs études et qu’ils passent un examen de compétence avant d’obtenir leur diplôme. Il a également posé de bonnes questions sur la façon dont ces efforts seront menés et comment les étudiants seront évalués à long terme.
L’éditorial aborde la question de savoir comment les écoles s’assureront que leurs propres facultés maîtrisent également l’examen dentaire afin d’enseigner aux étudiants. Le Dr Lingen cite plusieurs recherches menées ces dernières années qui suggèrent que les étudiants et les praticiens dentaires diplômés ne se sentent pas à l’aise avec l’examen dentaire dans la détection du cancer de la tête et du cou et qu’ils se sentent insuffisamment préparés. Il insiste également sur la nécessité de poursuivre l’apprentissage de la pathologie et de l’examen dentaire pendant toutes les années qu’un étudiant en médecine dentaire passe à l’école.
Au fil des ans, j’ai correspondu avec des milliers de patients qui m’ont contacté par le biais du Groupe international de soutien au lichen planus oral (fondé en 1997). J’ai entendu plus de fois que je ne veux le mentionner que “le cabinet dentaire ne vérifie vraiment jamais mon lichen planus et ils me disent simplement d’apprendre à vivre avec – ce n’est que du lichen planus.”
Nous entendons tellement de fois des patients qui ont des lésions buccales à long terme – lichen planus, états pathologiques ulcéreux, et même des lésions à long terme non diagnostiquées – et quelque part, le tissu est devenu une dysplasie ou finalement un cancer buccal. Toute lésion doit faire l’objet d’un diagnostic, et les états pathologiques de longue durée doivent être soigneusement surveillés à intervalles fréquents. Une inflammation à long terme, où que ce soit dans l’organisme, est néfaste. Même les dysplasies et les cancers antérieurs doivent être suivis avec attention en raison du risque de récidive. Le concept de “carcinogenèse de terrain” signifie qu’une autre malignité peut survenir à partir de nouveaux foyers et d’une transformation cellulaire liée à la lésion précédente.
Nous avons entendu des membres de la famille qui nous disent que la personne qui correspondait avec nous est décédée, mais ils nous contactent pour nous dire merci d’avoir essayé d’aider même s’il était trop tard.
Souvent, c’est la personne qui subit une intervention chirurgicale avec radiothérapie qui m’envoie un courriel pour me tenir au courant de ses progrès.
Le soutien émotionnel prend du temps mais il est grandement nécessaire et donné gratuitement. Les bureaux occupés sont généralement pressés par le temps, mais répondre aux questions, faire le suivi des patients et offrir votre préoccupation fait partie d’un processus de guérison. Il est vraiment triste de constater que l’on met tellement l’accent sur les procédures cosmétiques et que l’on consacre si peu de temps à un bon examen buccal au cabinet. Je pense que les hygiénistes doivent faire de l’examen buccal une priorité dans leur pratique pour chaque patient et à chaque visite.
Si vous n’avez pas confiance en vos propres capacités avec l’examen buccal, recherchez un cours de formation continue dans votre région pour mettre à jour vos compétences. Personne n’est si bien informé qu’il ne peut pas utiliser un peu plus de mise à jour et d’éducation pour se faire un meilleur fournisseur de soins de santé.
La vie est un processus éducatif continu, peu importe l’aspect que nous abordons. L’éducation, par sa nature même, n’est jamais du temps perdu.
En tant qu’éducateur, je suis convaincu que la formation continue est nécessaire pour des domaines clés tels que la pathologie buccale et la médecine buccale – non seulement dans les écoles dentaires, mais aussi dans les cabinets. Nous sommes des prestataires de soins de santé primaires qui peuvent en dire tellement sur une personne en effectuant simplement un bon examen intraoral et extraoral. Compte tenu du vieillissement de la population, de l’augmentation du nombre de cancers buccaux chez les moins de 40 ans et du fait que même les enfants développent des pathologies buccales qui n’existaient pas auparavant, nous devons nous concentrer sur ce qui est vraiment important. Mettez à jour vos compétences et commencez à partager votre expertise en aidant les autres !
Restez à l’écoute de vos patients et posez toujours de bonnes questions !
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, est professeur associé adjoint au département de parodontie, au Baylor College of Dentistry et au Texas A & M Health Science Center, Dallas. Le Dr Burkhart est fondateur et co-animateur de l’International Oral Lichen Planus Support Group (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) et co-auteur de General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Son site web pour les séminaires est www.nancywburkhart.com.
Cannick GF, Horowitz AM, Drury TF, Reed SG, Day TA. Évaluation de la sensibilisation au cancer de la bouche chez les étudiants en médecine dentaire en Caroline du Sud. J Am Dent Assoc 2005;136:373-8.
Kahn M. Dispositifs adjuvants de dépistage des lésions buccales prémalignes – Protocole clinique n°12. De : DeLong L, Burkhart NW. General and Oral Pathology for the Dental Hygienist. Lippincott, Williams & Wilkins. Baltimore, 2008.
Lingen M. Assurer la compétence des étudiants en médecine dentaire en matière de dépistage du cancer de la tête et du cou. Editorial dans Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011;111:3,267-68.
Pannone G, Santoro A, Papagerakis S, Lo Muzio L, De Rosa G, Bufo P. Le rôle du papillomavirus humain dans la pathogenèse du carcinome épidermoïde de la tête et du cou : un aperçu. Infect Agent Cancer2011;Mar 29:6:4.
Siegel M, Murrah V, Aloise D. Examen du cancer de la tête, du cou et de la bouche. MedEdPORTAL ; 2009. Disponible à partir de : http://services.aamc.org/30/mededportal/servlet/s/segment/mededportal/?subid=7768.
Past RDH Issues