Les patients présentant des symptômes fréquents et graves de reflux gastro-œsophagien (RGO) nécessitent une thérapie ciblée avec les stratégies de traitement les plus efficaces. Les options thérapeutiques actuelles comprennent des approches pharmacologiques et chirurgicales.

Plusieurs essais randomisés comparant le traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à la chirurgie anti-reflux laparoscopique ont été menés, notamment à court-moyen terme. Certains de ces essais ont montré un avantage pour le traitement chirurgical en termes de résultats et de rentabilité après quelques années, tandis que l’essai LOTUS a montré un avantage pour le traitement moderne par IPP après 5 ans (1). L’étude Cochrane la plus récente (2) comprenant quatre essais contrôlés a conclu que la qualité de vie (QoL) à court terme spécifique au RGO était meilleure dans le groupe de la fundoplication laparoscopique (LF) que dans le groupe du traitement médical. Cependant, les résultats entre la LF et le traitement médical étaient imprécis en ce qui concerne la QoL globale à court et moyen terme liée à la santé (HRQoL), la QoL à moyen terme spécifique au RGO, le pourcentage de personnes ayant subi des événements indésirables, la dysphagie à long terme et la régurgitation acide à long terme. Aucun des essais randomisés comparant la FL à un traitement par IPP n’a rapporté de QdV à long terme (HRQoL) ou spécifique au RGO.

La plupart des études dans la littérature chirurgicale n’ont inclus que des patients répondant de manière adéquate aux IPP. Cependant, les patients qui ne répondent pas de manière adéquate au traitement par IPP sont souvent orientés vers la chirurgie. Les preuves disponibles de l’efficacité de la FL chez les patients qui ne répondent pas de manière adéquate au traitement par IPP ont été examinées par Lundell et al. (3). Dans l’ensemble des études incluses, la FL a offert une amélioration substantielle et cliniquement pertinente des symptômes du RGO, des mesures physiologiques du RGO et des paramètres de qualité de vie chez les répondeurs partiels, au-delà de ce qu’offre le traitement par IPP seul. Cependant, les symptômes sont réapparus chez environ 30 à 35 % des patients dix ans après l’utilisation de la FL, dans les études rapportant des données de suivi à long terme. Dans l’ensemble, les études de suivi à long terme suggèrent que les excellents résultats à court terme de la chirurgie antireflux se détériorent avec le temps. Certains patients peuvent revenir à l’utilisation d’un traitement par IPP à long terme, ou avoir besoin d’une reprise chirurgicale pour améliorer le contrôle des symptômes suite à des symptômes récurrents. Les effets secondaires de la fundoplication de Nissen tels que la dysphagie, l’augmentation des ballonnements et des flatulences, et l’incapacité à éructer ou à vomir peuvent également limiter le succès de la chirurgie antireflux.

Broeders et al. (4) ont rapporté les résultats sur 10 ans d’un essai contrôlé randomisé sur la laparoscopie (LNF) et la fundoplication de Nissen conventionnelle (CNF) chez les patients atteints de RGO réfractaire aux IPP, en se concentrant sur l’efficacité et le taux de réopération. Un total de 148 patients (79 LNF, 69 CNF) ont participé à cette étude de suivi sur 10 ans. Les symptômes du RGO ont été soulagés dans 92,4 % et 90,7 % des cas après la LNF et la CNF, respectivement. L’effet de la chirurgie sur l’évolution de l’état de santé général auto-évalué a été mesuré sur une échelle à trois points allant de “amélioré” à “inchangé” en passant par “aggravé”. Une échelle visuelle analogique (EVA), validée pour l’évaluation de la qualité de vie après une chirurgie œsophagienne, a été utilisée pour mesurer l’impact sur la qualité de vie. L’échelle allait de 0 à 100, où 0 représentait la pire santé possible et 100 la santé parfaite. L’état de santé général (74,7 % contre 72,7 %, NS) et la qualité de vie (score sur l’échelle visuelle analogique : 65,3 contre 61,4, NS) se sont améliorés de manière similaire dans les deux groupes. Le pourcentage de patients qui auraient opté à nouveau pour la chirurgie était également similaire (78,5 % contre 72,7 %, NS). Les auteurs ont conclu que l’efficacité à 10 ans de la LNF et de la CNF est comparable en termes d’amélioration des symptômes du RGO, de l’utilisation des IPP, de la qualité de vie et du contrôle objectif du reflux.

Dans la continuité de cet essai randomisé, Oor et al. (5) ont rapporté les résultats à 17 ans de ces séries de patients. Un total de 111 patients (60 LNF, 51 CNF) ont participé à cette étude de suivi sur 17 ans. Les symptômes du RGO ont été soulagés chez 90 % et 95 % (NS) après la LNF et la CNF, respectivement. Les deux groupes ont montré une amélioration significative de l’état de santé général (77 % contre 71 %, NS) et de la qualité de vie (75,3 contre 74,7, NS). Une ou plusieurs réinterventions chirurgicales ont été réalisées chez 18% et 45% des patients après LNF et CNF, respectivement (P=0,002). Au total, 16 % des patients ont subi une réintervention chirurgicale pour un RGO récurrent et/ou une dysphagie persistante, sans différence significative entre les groupes d’étude (12 % vs 22 %). Les hernies incisionnelles ont été plus souvent opérées dans le groupe conventionnel (3 % contre 14 %). Le pourcentage de patients qui auraient opté pour une nouvelle intervention chirurgicale était également similaire (82 % contre 69 %, NS). La prise quotidienne de médicaments antiacides était relativement élevée dans les deux groupes (42 % vs 49 %, NS). Les auteurs ont conclu que les effets de la fundoplication sur le résultat symptomatique et la santé générale demeurent jusqu’à 17 ans après la chirurgie.

Comment devons-nous interpréter ces résultats ? Une résolution complète des symptômes du RGO (Visick I) a été observée chez 50 % vs 53 % des patients des groupes LNF et CNF, et une amélioration des symptômes (Visick II) chez 45 % vs 37 % des patients, respectivement. L’état de santé général et la qualité de vie générale se sont améliorés de la même manière dans les deux groupes d’étude, mais aucune comparaison n’a été faite avec la population normale. Le pourcentage de patients qui auraient opté à nouveau pour la chirurgie était d’environ 70-80%. Le nombre de patients sous traitement par IPP était relativement élevé, et environ 16 % des patients ont dû être réopérés pour un RGO/dysphagie récurrent. Les patients sous traitement par IPP ou ceux réopérés pour un RGO/dysphagie récurrent ont-ils été considérés comme des succès thérapeutiques, s’ils étaient asymptomatiques ou si leur état s’était amélioré à la fin du suivi ? La signification de l’utilisation d’un traitement par IPP à long terme est discutable sans mesures objectives, et peut ne pas être un marqueur fiable d’échec chirurgical. Une nouvelle fundoplication est généralement effectuée en cas d’échec de l’amélioration des symptômes existants ou de nouveaux symptômes de RGO. Dans l’état actuel des connaissances, la chirurgie pour les procédures antireflux échouées est techniquement exigeante, et le taux de réussite n’est pas égal à celui des procédures primaires.

L’évaluation de l’efficacité de la chirurgie antireflux ou du traitement médical comme traitement permanent du RGO dépend de la détermination de ce qui doit être considéré comme un résultat réussi ou un échec. Du point de vue des patients, c’est la réponse aux symptômes qu’ils ressentent qui détermine en fin de compte le succès ou l’échec de la chirurgie antireflux ou du traitement par IPP. Idéalement, les résultats à long terme après une chirurgie antireflux devraient être examinés dans de multiples domaines, y compris la réponse aux symptômes, les effets secondaires de la chirurgie, les résultats endoscopiques, l’étude de pH-métrie/impédance pH sur 24 heures pour identifier les patients souffrant d’un véritable RGO récurrent, la perception subjective du patient du succès global de l’opération, et la qualité de vie générale et spécifique à la maladie reflétant l’état fonctionnel des patients par rapport à la population normale. La complexité de la collecte des données est évidente.

Plusieurs instruments de QdV ont été développés et utilisés pour évaluer la QdV générale et spécifique à la maladie dans les maladies gastro-intestinales supérieures, y compris le RGO (6). Un certain nombre d’études ont démontré que la QDV des patients présentant un reflux est significativement altérée par rapport à la population générale. Des études antérieures ont également montré que la QVLS des patients ayant réussi un traitement à long terme semble être similaire à celle de la population générale. L’échec de la chirurgie anti-reflux et la récurrence des symptômes aggravent significativement la QdV dans la plupart des dimensions. La présence de divers instruments de qualité de vie utilisés dans différentes études limite toutefois l’interprétation et la comparaison des résultats.

Bien que les patients signalant un soulagement/une amélioration des symptômes du RGO puissent être considérés comme un résultat positif du traitement, définir et signaler le succès ou l’échec du traitement de manière plus objective pourrait donner un meilleur aperçu de l’efficacité de la chirurgie antireflux à long terme. Certaines études ont défini la chirurgie antireflux comme un échec si au moins un des critères suivants est présent : persistance ou récurrence d’aigreurs ou de régurgitations modérées à sévères survenant plus d’une fois toutes les 2 semaines (grade 2) ou quotidiennement (grade 3) ou les deux ; dysphagie modérée à sévère signalée en combinaison avec des aigreurs ou des régurgitations ou les deux ; utilisation quotidienne ou hebdomadaire d’un médicament IPP ; preuve endoscopique d’érosion ; surveillance pathologique du pH sur 24 heures ; et nécessité de subir une nouvelle chirurgie. Cependant, aucun critère uniforme n’est disponible.

L’approche laparoscopique de la fundoplication est devenue l’étalon-or de la prise en charge chirurgicale du RGO en réduisant les complications périopératoires et en facilitant la récupération postopératoire. À long terme (>10 ans), des données limitées indiquent une efficacité décroissante de la chirurgie anti-reflux par laparoscopie. L’évaluation des symptômes, les scores des symptômes et l’évaluation de la qualité de vie rapportés dans différentes études sont dissemblables, ce qui plaide pour des échelles de symptômes et des outils de qualité de vie plus uniformes. En outre, une définition consensuelle précise et internationalement acceptée du succès ou de l’échec du traitement pour évaluer l’efficacité de la chirurgie antireflux est une question critique.

Reconnaissances

Aucune.

Note de bas de page

Conflits d’intérêts : L’auteur n’a pas de conflits d’intérêts à déclarer.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Chirurgie antireflux laparoscopique vs traitement à l’esoméprazole pour le RGO chronique : l’essai clinique randomisé LOTUS. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Chirurgie de fundoplication laparoscopique par rapport à la gestion médicale pour le reflux gastro-œsophagien (RGO) chez les adultes. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Revue systématique : fundoplication laparoscopique pour le reflux gastro-œsophagien chez les répondeurs partiels aux inhibiteurs de la pompe à protons. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Résultats à dix ans de la fundoplication de Nissen laparoscopique et conventionnelle : essai clinique randomisé. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication : Un plaidoyer pour le conseil aux patients et la clarification. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Évaluation de la qualité de vie dans le reflux gastro-œsophagien. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.