La fasciite nécrosante (rare pluriel : fasciites nécrosantes) désigne une infection nécrosante agressive des tissus mous, rapidement progressive et souvent mortelle, impliquant principalement le fascia et se propageant le long de celui-ci.

Terminologie

Comme le fascia est défini de manière variable, il peut y avoir une confusion sur ce qu’il constitue. Alors que les textes d’anatomie définissent souvent le fascia superficiel comme incluant la couche de graisse sous-cutanée, la dernière nomenclature internationale, Terminologia Anatomica, a abandonné ce terme et la plupart des chirurgiens considèrent que le “fascia” se réfère principalement au fascia profond (investissant) 3,10. Par conséquent, les constatations d’infection dans le tissu sous-cutané sont généralement considérées comme faisant partie de la cellulite, tandis que la fasciite est réservée à l’atteinte du fascia profond 10.

Epidémiologie

La fasciite nécrosante est relativement rare, bien que l’on pense que sa prévalence est en augmentation.

Facteurs de risque

Le facteur de risque le plus commun est le diabète sucré, en particulier en combinaison avec une maladie artérielle périphérique. Les autres facteurs de prédisposition sont l’immunodépression due à l’infection par le VIH, le cancer, l’alcoolisme et les transplantations d’organes. Cependant, des infections peuvent survenir chez des individus par ailleurs en bonne santé à la suite d’une chirurgie, d’un traumatisme pénétrant, de blessures mineures telles que des piqûres d’insectes ou des abrasions, ou même d’un traumatisme contondant sans porte d’entrée claire 7,15.

Présentation clinique

Les résultats cliniques les plus courants se chevauchent avec ceux de l’infection non nécrosante des tissus mous, y compris l’œdème local et l’érythème 15. Les résultats qui sont plus préoccupants pour une infection nécrosante comprennent une douleur aiguë sévère, une crépitation, une nécrose cutanée, des bulles et des signes de toxicité systémique/sepsie tels que la fièvre et l’hypotension 15. La fasciite nécrosante est finalement un diagnostic chirurgical, basé sur l’inspection directe du fascia superficiel friable et de l’exsudat gris fétide “eau de vaisselle” 15.

Pathologie

Microbiologiquement, il existe deux grandes formes reconnues :

• polymicrobienne (type I) : la plus courante ; implique des organismes anaérobies et aérobies, tels que Clostridium, Bacteroides et Peptostreptococcus dans le premier groupe, et les membres de la famille des Enterobacteriaceae et Staphylococcus aureus dans le second groupe 14
• monomicrobienne (type II) : moins fréquente (10-15%) ; implique le plus souvent les streptocoques du groupe A, les “bactéries mangeuses de chair” et peut se compliquer d’un syndrome de choc toxique 3,4 ; moins souvent due à Staphylococcus aureus

La présence d’anaérobies (ou d’anaérobies facultatifs) dans l’infection de type I est responsable de la constatation caractéristique de la formation de gaz que l’on retrouve plus tard au cours de la fasciite nécrosante polymicrobienne. Cependant, cette constatation n’est pas présente dans la fasciite nécrosante monomicrobienne due aux streptocoques du groupe A.

L’infarctus des tissus mous est le résultat final avec liquéfaction de la graisse et des muscles.

Localisation

Bien qu’elle puisse affecter n’importe quelle partie du corps, 50% des cas concernent les extrémités inférieures. Les autres zones fréquentes sont les extrémités supérieures, le périnée (gangrène de Fournier) et la région de la tête et du cou 4,12. Chez les nouveau-nés, la zone la plus fréquemment touchée est le tronc 15.

Caractéristiques radiographiques

L’imagerie est plus sensible que l’examen physique pour détecter la caractéristique caractéristique caractéristique du gaz des tissus mous (emphysème sous-cutané) et peut également identifier les résultats contribuant à l’infection tels que les corps étrangers 12. Cependant, aucune modalité d’imagerie ne peut exclure le diagnostic avec certitude et une étude ne présentant que des signes non spécifiques d’inflammation des tissus mous ne doit pas empêcher ou retarder l’exploration et l’intervention chirurgicales dans les cas de forte suspicion clinique d’infection nécrosante.

Plain film

Les radiographies peuvent être normales jusqu’aux stades avancés de l’infection et de la nécrose. Les premiers résultats sont non spécifiques, similaires à ceux de la cellulite, comme une augmentation de l’épaisseur des tissus mous et une opacité. Le gaz dans les tissus mous n’est observé que dans une minorité de cas.

CT

La tomodensitométrie est la modalité d’imagerie la plus couramment utilisée pour l’évaluation d’une fasciite nécrosante présumée 12 en raison de sa rapidité et de sa sensibilité à la présence de gaz dans les tissus mous. La sensibilité de la tomodensitométrie est de 80 %, mais la spécificité est faible étant donné les caractéristiques de chevauchement avec la fasciite non nécrosante 12. Le gaz dans les collections de fluide qui suivent les plans aponévrotiques est la découverte la plus spécifique mais n’est pas toujours présent 12.

Les autres résultats non spécifiques comprennent :

• épaississement fascial asymétrique associé à des échouages de graisse
• œdème s’étendant dans les septa intermusculaires et le muscle
• épaississement d’une ou des deux couches fasciales superficielles et profondes

Bien que les collections de liquide fascial soient généralement non focales, des abcès peuvent être observés.

Sur le scanner avec prise de contraste, un rehaussement diffus du fascia et / ou du muscle sous-jacent peut être vu, mais il est présent dans les fasciites nécrosantes ou non nécrosantes 8,10. D’autre part, l’absence de rehaussement du fascia épaissi suggère une nécrose 7.

Échographie

L’échographie peut être plus utile chez les enfants 4,10 (avec une incidence croissante après une infection primaire par la varicelle 11). Les résultats échographiques comprennent des plans fasciaux déformés et épaissis avec une accumulation de liquide trouble dans les couches fasciales et un œdème sous-cutané. Le gaz des tissus mous apparaît comme une couche de foyers échogènes avec une ombre sale postérieure 12.

IRM

L’IRM est la modalité d’imagerie de référence pour l’investigation de la fasciite nécrosante avec une sensibilité de 93% 12. Les résultats comprennent 10,12 :

• T2 FS ou STIR
  • épaississement fascial ≥3 mm et hyperintensité, commençant dans le fascia superficiel et impliquant souvent le fascia intramusculaire profond dans de multiples compartiments
  • collections de fluide sous-fasciales et interfasciales
  • foyers de gaz de faible signal
  • œdème sous-cutané, bien que couramment observé avec la cellulite également
• T1
  • perte subtile de texture musculaire et possible intensité de signal élevée compatible avec une hémorragie intramusculaire
  • foyers de gaz de faible signal
• T1+C
  • rehaussement de contraste fascial variable : augmenté au début en raison de la perméabilité capillaire mais absent plus tard en raison de la nécrose

Traitement et pronostic

La fasciite nécrosante est une urgence chirurgicale. Le diagnostic définitif et le traitement impliquent une fasciotomie chirurgicale rapide avec un débridement agressif des tissus nécrosés. Les antibiotiques sont commencés avec une couverture à large spectre, y compris les anaérobies, et adaptés lorsque les données de culture sont disponibles. Une reprise chirurgicale ultérieure (second look) est nécessaire jusqu’à ce qu’aucun tissu nécrotique ne soit trouvé. Tout retard dans le traitement peut entraîner une perte importante de tissus mous et la perte d’un membre. L’amputation peut être nécessaire pour éviter la propagation de l’infection. Le taux de mortalité peut varier entre 9 et 25 % 17.

Diagnostic différentiel

Pour les résultats inflammatoires des tissus mous, envisager 12,13 :

• Fasciite non nécrosante, cellulite et/ou myosite
• Myonécrose ischémique
• Dermatomyosite
• Maladie du greffon contre l’hôte

Pour les gaz au sein des tissus mous, envisager :

• gangrène gazeuse (myonécrose clostridienne)
• traumatisme pénétrant ou procédure percutanée/chirurgicale
• communication des voies aérodigestives (par ex.pneumomédiastin, perforation œsophagienne)

Histoire et étymologie

L’entité a été décrite par Hippocrate au 5ème siècle avant JC comme une complication de l’érysipèle, qualifiée de gangrène hospitalière dans une grande série par Joseph Jones (chirurgien de l’armée américaine pendant la guerre de Sécession), et finalement appelée “fasciite nécrosante” en 1952 dans un article de B Wilson 18.

Voir aussi

• abcès sous-cutané

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