Une fente de cyclodialyse est une voie rare, d’origine traumatique ou iatrogène, entre la chambre antérieure et l’espace suprachoroïdien. Elle résulte de la rupture de l’attachement du complexe du corps ciliaire à l’éperon scléral.1,2 En revanche, la récession angulaire se produit lorsque le muscle ciliaire est déchiré entre les couches circulaire et longitudinale, mais que le muscle longitudinal (ou méridien) est toujours attaché.Tant que la fente de cyclodialyse circonférentielle partielle ou à 360º est ouverte sans obstruction, la PIO est basse, ce qui peut entraîner une hypotonie chronique et les complications qui y sont associées.

DIAGNOSTIC

Typiquement, le premier indice de la présence d’une fente de cyclodialyse est une PIO basse, qui peut diminuer la vision par divers mécanismes. L’identification d’une fente de cyclodialyse par gonioscopie peut être difficile s’il y a unchyphème traumatique, un œdème cornéen ou une pynechie antérieure périphérique cachant la fente ou si l’œil est très mou avec une chambre antérieure peu profonde. Le chirurgien doit envisager d’effectuer une injection intracamérale d’un viscoélastique pour reformer la chambre antérieure si elle est peu profonde afin de visualiser la fente. Wallace Alward, MD, a créé un site éducatif fantastique qui comprend des vidéos gonioscopiques des fentes de cyclodialyse (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

Les nouvelles techniques d’imagerie de l’angle comprennent la tomographie par cohérence optique du segment antérieur (AS-OCT) et la biomicroscopie à ultrasons haute résolution (UBM).3,4 L’AS-OCT a l’avantage d’être facile à utiliser, non invasive et sans contact. De plus, l’AS-OCT peut afficher, avec une meilleure résolution que l’UBM, la désinsertion du corps ciliaire de l’éperon scléral. L’UBM combinée à l’échographie B-scan peut cependant fournir une visualisation supérieure du corps ciliaire et de tout fluide dans l’espace suprachoroïdien. Si la technologie est disponible, le médecin peut effectuer une évaluation endoscopique de l’angle, ce qui peut être avantageux lorsque la cornée est très trouble.5

MANAGEMENT

Une fois qu’une fente a été identifiée et que son étendue a été localisée, elle peut être fermée au moyen de diverses techniques médicales, laser ou chirurgicales (figure). Même dans les cas de durée prolongée, le renversement de l’hypotonie peut améliorer l’acuité visuelle du patient.4 Pour les petites fentes, généralement inférieures à 4 heures d’horloge, la première intervention est un traitement médical avec un agent cycloplégique topique tel que l’atropine 1% pendant 6 à 8 semaines, souvent sans stéroïdes topiques afin de favoriser la cicatrisation. Si la fente ne se referme pas, l’étape suivante consiste à utiliser un laser àargon de très haute énergie pour induire une inflammation. La diathermie transsclérale ou la cryothérapie transconjonctivale permettent d’obtenir le même effet de cicatrisation sans nécessiter de chirurgie incisionnelle, et ces techniques ont été rapportées en conjonction avec un gaz intravitréen pour une tamponnade interne.1,2,5

Pour les grandes fentes, ou celles qui ne se referment pas avec un traitement médical conservateur ou un traitement au laser, la cyclopexie directe par un lambeau scléral limbique d’épaisseur partielle est l’option définitive. Cette approche a généralement un taux de réussite élevé. En prenant soin d’éviter les saignements, le chirurgien peut suturer le corps ciliaire à la sclère ou la racine de l’iris à la sclère pour fermer la fente. Steven Vold, MD, a compilé une vidéo joliment éditée sur Eyetube.net démontrant la fermeture d’une fente en fixant de petits morceaux de tissu uvéal à la paroi sclérale sous un rabat scléral à épaisseur partielle.

D’autres techniques chirurgicales utilisent un anneau de tension capsulaire ou une LIO.1,6,7 Un anneau de tension capsulaire dans le sillon ainsi que les grandes haptiques d’une lentille PMMA tirent parti du cerclage interne en comprimant la fente contre la sclère pour la fermer. Ces nouvelles techniques ne sont actuellement décrites que sous forme de rapports de cas et n’ont pas fait l’objet d’études approfondies.

Postopératoirement, après toute méthode de réparation par cyclodialyse,il est essentiel de surveiller les patients pour les pics de PIO, qui sont fréquents mais peuvent généralement être contrôlés avec une thérapie médicale.

La PERTINENCE DES DERIVES DE CYCLODIALYSE POUR LES DÉRIVES SUPRACHOROÏDALES

En ce moment, on s’intéresse beaucoup à la conception de la dérivation suprachoroïdienne idéale, soit ab externo, soit abinterno, comme nouveau type de chirurgie du glaucome qui évitera une hémorragie. En effet, l’objectif est de créer une fente de cyclodialyse contrôlée pour faire passer le liquide de la chambre antérieure à l’espace suprachoroïdien sans provoquer d’hypotonie. Cette idée existe depuis des décennies, depuis qu’Otto Barkan, MD, et ses collègues ont décrit une série de cas de cyclodialyse comme une chirurgie du glaucome.8

Plusieurs sociétés travaillent sur les dérivations suprachoroïdales. Par exemple, Transcend Medical recrute actuellement des patients dans le cadre de son essai clinique multicentrique de base Compass, mené par la FDA, sur le microtentor CyPass (compassclinicalstudy.com). Le résultat principal à 2 ans est une diminution de la PIO de plus de 20 % par rapport à la ligne de base, sans médicament. La société estime un recrutement de 505 sujets randomisés qui subissent une chirurgie de la cataracte.

CONCLUSION

Peut-être que l’aspect le plus intéressant des cyclodialyses est que, lorsqu’elles se ferment, la PIO augmente souvent rapidement. Pourquoi ? Lorsqu’une fente est ouverte, tout l’eau sort par le chemin de moindre résistance, donc le canal de Schlemm reste probablement collapsé, ce qui entraîne un dysfonctionnement transitoire du trabéculum. La création d’une large dérivation vers l’espace suprachoroïdien peut donc compromettre le flux dans le réseau trabéculaire résiduel (comme dans la chirurgie incisionnelle traditionnelle du glaucome). Les chirurgiens devraient-ils déterminer la facilité d’écoulement des patients avant et après avoir réalisé une chirurgie combinée de la cataracte et de l’écoulement vers l’espace suprachoroïdien ? Pourquoi les PIO ne sont-elles pas à un chiffre avec les endoprothèses suprachoroïdiennes alors que des PIO aussi basses sont observées avec les fentes de cyclodialyse ? Quelle est l’importance de la fibrose dans l’espace suprachoroïdien ? Au fur et à mesure que des données plus imagées seront recueillies sur les shunts suprachoroïdiens in vivo, les chirurgiens apprendront peut-être à créer artificiellement la fente iatrogène idéale pour la cyclodialyse.

Robert Chang, MD, est professeur adjoint d’ophtalmologie au Byers Eye Institute de l’Université Stanford à Palo Alto, en Californie.Il n’a reconnu aucun intérêt financier dans le produit ou la société mentionnés ici.Le Dr Chang peut être joint au (650) 724-3734;[email protected].

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft : causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. Magazine EyeNet. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Consulté le 17 mars 2012.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. La tomographie par cohérence optique du segment antérieur comme outil de diagnostic des fentes de cyclodialyse. Arch Ophthalmol. 2009 ; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. Évaluation biomicroscopique ultrasonique de la cyclodialyse avant et après une cyclopexie directe. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Fentes de cyclodialyse : chirurgicales et traumatiques. Dans : Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York : Springer-Verlag ; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. Gestion médicale, laser, et chirurgicale de la fente de cyclodialyse par inadvertance avechypotonie. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. On the surgery of glaucoma : mode of action of cyclodialysis. Cal West Med.1936;44(1):12-16.