Histoire

Une femme caucasienne de 29 ans présente une fracture du corps vertébral de L1 suite à une collision automobile. Elle rapporte une douleur sévère au milieu du dos.

Examen

L’évaluation des blessures à la tête, cervicales, thoraciques ou viscérales était négative. La patiente a subi des blessures mineures au niveau des tissus mous. Elle est neurologiquement intacte.

Imagerie pré-traitement

Figure 1. Fracture du corps vertébral L1 avec cyphose

Figure 2. Fracture du corps vertébral L1 avec déformation cyphotique

Figure 3. Rétrécissement minime du canal rachidien

Figure 4. Éléments postérieurs de L1 intacts

Diagnostic

• Fracture du corps vertébral de L1
• Lésion à deux colonnes à la jonction thoracolombaire
• Déformation cyphotique

Traitement choisi

Une approche mini-invasive a été utilisée pour la fixation interne de T11 à L3 en utilisant le système de fixation percutanée multi-niveaux CD HORIZON® LONGITUDE® avec des greffes osseuses laminaires onlay pour faciliter la fusion de T12 à L3.
Image per-opératoire

Figure 5

Raisonnement du traitement par les chirurgiens
La décision de proposer au patient une prise en charge opératoire plutôt qu’une attelle était basée sur des préoccupations concernant l’observance et la littérature, notamment les résultats d’une méta-analyse récente qui démontrent une amélioration de la cyphose au niveau du site de la fracture chez les patients traités par voie opératoire1. Bien qu’il n’ait pas été prouvé dans la littérature que la cyphose chez ces patients influence la douleur à long terme, nous étions également préoccupés par le fait qu’étant donné le très jeune âge de la patiente, elle risquait de développer une déformation importante au cours de sa vie.
En ce qui concerne le choix d’utiliser CD HORIZON® LONGITUDE® comme système de fixation, nous préférons une approche percutanée lorsque cela est possible. L’une des limites de la plupart des systèmes de fixation percutanée est la traversée de constructions d’implants étendus sur plusieurs niveaux. Le système CD HORIZON® LONGITUDE® permet un contournement individuel de la tige pour un passage percutané à travers la jonction thoracolombaire, critique dans ces types de blessures.
Référence
1 Gnanenthiran SR, Adie S, Harris IA. Traitement non opératoire contre traitement opératoire des fractures éclatées thoracolombaires sans déficit neurologique : A Meta-analysis. 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
Medtronic Technology Featured
CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System

Outcome

La fusion a été mise en évidence quatre mois après la chirurgie. La patiente présentait une légère douleur au milieu du dos. Elle est retournée en chirurgie pour faire retirer l’instrumentation et, après l’opération, n’a plus de douleur et reste neurologiquement intacte.
La tomodensitométrie avant le retrait de l’instrumentation montre une fusion osseuse le long des lamelles et des apophyses épineuses T12-L2 (figures 6 et 9, cercles rouges).

Figure 6. T12-L1

Figure 7. L2

Figure 8. T12

Figure 9. L1-L2

Figure 10. L3

Figure 11. T11

La radiographie après retrait de l’instrumentation montre une fusion de l’apophyse épineuse T12-L1 (Fig. 12, cercle rouge).

Figure 12

Note aux patients
En lisant ceci, veuillez garder à l’esprit que tous les traitements et résultats sont spécifiques à chaque patient. Les résultats peuvent varier. Il existe certains risques associés à la chirurgie mini-invasive de la colonne vertébrale, notamment la transition vers une procédure ouverte classique, les dommages neurologiques, les dommages aux tissus mous environnants. En outre, un dysfonctionnement de l’instrument, tel que la flexion, la fragmentation, le relâchement et/ou la rupture (totale ou partielle), peut se produire. Veuillez consulter votre médecin pour obtenir une liste complète des indications, des avertissements, des précautions, des effets indésirables, des résultats cliniques et d’autres informations médicales importantes.
Cette thérapie ne convient pas à tout le monde. Veuillez consulter votre médecin. Une ordonnance est nécessaire. Pour de plus amples informations, veuillez appeler MEDTRONIC au (800)876-3133.

Discussion

Il s’agit d’une femme de 29 ans qui a été impliquée dans un accident de voiture avec une fracture à L1. La patiente est apparemment neurologiquement intacte et se plaint d’une douleur thoracolombaire sévère. Le bilan indique que tous les autres systèmes sont atraumatiques.

La question se résume à un traitement chirurgical ou non chirurgical. Il est noté une déformation de la fracture, et une question de stabilité sous charge est sur la table. Une lésion neurologique est une indication pour la chirurgie mais il n’y a pas d’atteinte neurologique ici. Une compromission du canal de plus de 50% est une indication de chirurgie par certains chirurgiens et il n’y a pas de mention de sténose du canal.

En ce qui concerne l’angulation cyphotique, il y a débat sur la quantité de cyphose acceptable après le traitement par TLSO. Certains auteurs affirment que toute cyphose résiduelle inférieure à 30 degrés est acceptable au niveau de la jonction thoracolombaire. Certains articles indiquent que 20 à 25 degrés nécessitent une attention chirurgicale.

Dans mon expérience, les fractures de plus de 25 degrés doivent être stabilisées chirurgicalement et les fractures de moins de 20 degrés ne nécessitent jamais de chirurgie si la cyphose de la fracture ne progresse pas avec le traitement par orthèse.

Si vous examinez l’élargissement des apophyses épineuses entre T12 et L1 noté sur le scanner sagittal, la colonne postérieure (ligaments inter-épineux, supra-épineux et capsules facettaires) a été perturbée. Cette fracture est très probablement une fracture de flexion-distraction, qui présente une instabilité inhérente sous charge. La lésion de la colonne postérieure associée à la fracture de la colonne antérieure va normalement induire une cyphose progressive en utilisant un traitement par attelle, même avec une TLSO d’extension bien ajustée.

L’instrumentation “percutanée” a bien réduit l’angulation de la cyphose, et une fusion a stabilisé la fracture. Les systèmes percutanés fonctionnent bien si la fracture est stabilisée chirurgicalement dans les deux à trois jours suivant le traumatisme. Si la fracture résiste à la réduction, cependant, je suis d’avis qu’une instrumentation ouverte avec une réduction par tige cantilever permettra de générer des forces plus importantes pour aligner les vertèbres.

Beaucoup ne se souviennent pas de la période “rod long/fuse short” qui s’est déroulée dans les années 1970 et au début des années 1980. La philosophie de l’époque était de ne fusionner que les segments lésés impliqués et, plus tard, de retirer l’instrumentation. Cette technique a été abandonnée après que nous nous soyons rendu compte que l’instrumentation et l’immobilisation de niveaux que l’on autorisait ensuite à se mobiliser créaient une douleur importante au niveau du segment de mouvement.

Réponse des auteurs

Joshua M. Ammerman, MD
Matthew D. Ammerman, MD

Notre opinion est que, puisque la fracture se situait à la jonction thoracolombaire, où la colonne thoracique très rigide fait la transition avec la colonne lombaire plus mobile, une simple immobilisation et une instrumentation à partir de T12-L1 présentaient un risque élevé d’échec instrumental. Par conséquent, une construction plus longue était nécessaire pour se prémunir contre l’échec chez cet individu jeune et actif.

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