Une conversation avec Nancy Ann Oberheim Bush, MD, PhD
Par Caroline Helwick
Le 10 mars, 2017
Le rapport risque-bénéfice du traitement adjuvant doit être pesé pour chaque individu.
– Nancy Ann Oberheim Bush, MD, PhDTweet this quote
Les gliomes infiltrants diffus de bas grade comprennent les oligodendrogliomes et les astrocytomes et représentent environ 5% de toutes les tumeurs cérébrales primaires. Les stratégies de traitement de ces gliomes de bas grade chez les adultes ont récemment changé, comme le détaille une revue récente parue dans le Journal of Oncology Practice.1 Le premier auteur de l’article est Nancy Ann Oberheim Bush, MD, PhD, professeur adjoint de chirurgie neurologique à l’Université de Californie, San Francisco (UCSF). En tant que membre de la division de neuro-oncologie de l’UCSF, elle a participé à des études initiées par des chercheurs, parrainées et menées par des consortiums multi-institutionnels. Ses intérêts de recherche spécifiques sont centrés sur le développement d’essais cliniques de phase I testant de nouvelles stratégies de traitement pour les patients atteints de tumeurs cérébrales. Le Dr Bush a été invité par The ASCO Post à informer nos lecteurs sur des sujets tels que la caractérisation moléculaire des gliomes de bas grade, l’essai RTOG 9802, le rôle de la résection chirurgicale et le choix de la chimiothérapie.
Caractérisation moléculaire des gliomes de bas grade
Quelle est l’impulsion qui vous pousse à écrire sur les gliomes de bas grade en ce moment ? Comment le domaine évolue-t-il ?
Le domaine évolue vraiment. La classification 2016 de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a mis à jour la définition de ces tumeurs pour inclure leur caractérisation moléculaire, notamment la présence d’une mutation de l’isocitrate déshydrogénase (IDH) et d’une codélétion 1p/19p.2 Dans cette nouvelle classification, le sous-type histologique d’oligoastrocytome mixte de grade II a également été éliminé. Un autre développement récent est la maturation des données du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 9802, montrant que les patients atteints de gliomes de bas grade à haut risque ont un avantage significatif en termes de survie lorsqu’ils sont traités à la fois par radiothérapie et chimiothérapie d’emblée, par rapport à la radiothérapie seule3. Je pense que les spécialistes en neuro-oncologie se sont familiarisés avec ces développements, mais je ne suis pas sûr que ces informations aient été diffusées dans la communauté oncologique générale.
Mise à jour sur le RTOG 9802
Quelles étaient les différences de survie dans le RTOG 9802 ?
L’essai RTOG 9802 a comparé 54 Gy de radiothérapie avec et sans chimiothérapie adjuvante à base de procarbazine, lomustine et vincristine (PCV) dans les gliomes de bas grade à haut risque3. Le suivi à long terme (médiane, 12 ans) a montré qu’avec l’approche combinée, la survie globale médiane est passée de 7,8 ans avec la radiothérapie seule à 13,3 ans, soit une réduction de 41 % de la mortalité (P = 0,002). Cette augmentation de la survie a été observée malgré le fait que 77 % des patients dont l’état a progressé après la radiothérapie seule ont reçu une chimiothérapie de sauvetage. Avec ces résultats, la radiothérapie plus la chimiothérapie sont devenues la norme de soins pour les gliomes de bas grade nécessitant un traitement adjuvant post-chirurgical.
Résection chirurgicale
La résection chirurgicale extensive reste-t-elle la composante la plus importante des soins ? Il semble que parmi les modalités de traitement, c’est le seul domaine sans controverse.
Oui. La chirurgie reste le pilier du traitement de la plupart des gliomes de bas grade. Les meilleurs résultats sont associés à une résection chirurgicale optimale. Une étude prospective a trouvé un taux de survie globale à 5 ans de 97% lorsque l’étendue de la résection dépassait 90%, contre 76% pour les tumeurs dont la résection était moindre.4
La faisabilité d’une résection complète dépend de la localisation de la tumeur. À l’UCSF, nous voyons souvent des patients qui subissent une résection dans la communauté et qui viennent ensuite ici pour une résection définitive. Lorsque la tumeur se trouve dans le cortex éloquent, il est important que les patients soient traités dans des centres experts, où ils peuvent bénéficier d’une “cartographie éveillée” ou d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) peropératoire spécialisée.
Décisions sur la suite du traitement
Après la résection, qu’est-ce qui aide les oncologues à prédire le pronostic et à décider de la suite du traitement ?
En général, les patients atteints de gliomes de bas grade à haut risque sont maintenant traités d’emblée par radiothérapie et chimiothérapie, et non par radiothérapie seule, en grande partie grâce aux résultats de l’étude RTOG 9802. Les médecins doivent discuter avec leurs patients des risques et des avantages de cette approche combinée. Les patients atteints d’un gliome de bas grade peuvent vivre longtemps avec leur maladie, et la radiothérapie présente un risque de problèmes cognitifs à long terme.
Bien qu’il y aura des nuances dans cette approche, nous n’avons pas encore de données pour identifier les sous-ensembles de patients qui n’ont pas besoin des deux modalités. Certains sous-ensembles de patients peuvent souhaiter attendre la croissance de la tumeur avant de recourir à la radiothérapie. De plus, l’étude RTOG 9802 a comparé la radiothérapie seule à la radiothérapie et à la chimiothérapie ; elle ne comportait pas de groupe chimiothérapie seule. Il peut y avoir des patients que nous pouvons traiter avec la chimiothérapie seule, et ce sujet est actuellement à l’étude.
Traitement adjuvant
Quels patients peuvent renoncer au traitement adjuvant, et comment les suivez-vous ?
La gestion optimale précise des patients atteints de gliome de bas grade après résection reste à déterminer. Le rapport risque-bénéfice du traitement adjuvant doit être pesé pour chaque individu. Il est intéressant de renoncer à tout autre traitement après la résection et de se soumettre à une IRM régulière, ce qui est possible pour certains patients. Les patients de moins de 40 ans ayant subi une résection macroscopique peuvent faire partie de ce groupe.
La question de la fréquence de surveillance est difficile. Nous ne voulons pas suivre les patients de trop près, car ces tumeurs se développent lentement, et nous voyons les changements se produire sur plusieurs mois à plusieurs années. La clé est d’évaluer et de comparer les IRM sur de longues périodes, sinon les preuves d’une croissance tumorale lente peuvent être manquées.
Quels patients ont généralement besoin d’un traitement complet d’emblée ?
Généralement, si un patient est jugé à haut risque – plus de 40 ans ou ayant subi une résection subtotale – un traitement adjuvant par radiothérapie et chimiothérapie doit être fortement envisagé après la chirurgie. L’exception possible est le patient avec un oligodendrogliome, qui a tendance à avoir un meilleur pronostic qu’un astrocytome.
Choix de la chimiothérapie
Le PCV est-il toujours le meilleur choix pour la chimiothérapie ?
Le choix de la chimiothérapie fait également l’objet d’une investigation active. Le PCV a été utilisé dans les premiers essais en raison de son efficacité sur les tumeurs de haut grade, mais il a été largement remplacé par le témozolomide, qui présente un meilleur profil de toxicité. Bien que les deux approches de chimiothérapie n’aient pas été directement comparées, les premières données du RTOG 0424 suggèrent que le témozolomide pourrait être associé à une survie plus longue.5
Approches futures
Quelles sont les approches futures les plus prometteuses ?
Comme il n’existe pas de traitement curatif pour les gliomes de bas grade, de nouvelles thérapies sont activement explorées, y compris des médicaments qui ciblent des molécules ou des voies aberrantes dans les cellules cancéreuses. Une cible jugée particulièrement intéressante est la cible mammalienne de la rapamycine (mTOR), ce qui fait de l’évérolimus (Afinitor), un inhibiteur de mTOR disponible, un candidat. Le bevacizumab (Avastin) est également étudié en association avec la chimiothérapie. Le complexe IDH, fréquemment muté, pourrait être une autre cible intéressante.
Nous pensons que l’immunothérapie pourrait également se révéler efficace dans les gliomes de bas grade. Une avenue est la thérapie vaccinale, qui est particulièrement attrayante pour les tumeurs de bas grade, car elles se développent lentement, permettant de multiples immunisations et des niveaux présumés plus élevés d’immunité antigliome. A l’UCSF, nous avons plusieurs essais de vaccins en cours ou en développement. Les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire, qui changent le paysage thérapeutique d’autres tumeurs, sont également en cours d’évaluation dans cette maladie. ■
Divulgation : Le Dr Bush n’a signalé aucun conflit d’intérêts potentiel.
1. Oberheim Bush NA, Chang S : Stratégies de traitement du gliome de bas grade chez les adultes. J Oncol Pract 12:1235-1241, 2016.
2. Louis DN, et al : La classification 2016 de l’Organisation mondiale de la santé des tumeurs du système nerveux central. Acta Neuropathol 131:803-820, 2016.
3. Buckner JC, et al : Radiation plus procarbazine, CCNU, et vincristine dans les gliomes de bas grade. N Engl J Med 374:1344-1355, 2016.
4. Smith JS, et al : Rôle de l’étendue de la résection dans le résultat à long terme des gliomes hémisphériques de bas grade. J Clin Oncol 26:1338-1345, 2008.
5. Fisher BJ, et al : Étude de phase 2 de la chimioradiothérapie à base de témozolomide pour les gliomes de bas grade à haut risque. Int J Radiat Oncol Biol Phys 91:497-504, 2015.
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