Introduction

L’hyperparathyroïdie primaire (PHPT) est le troisième trouble endocrinien le plus fréquent après le diabète et l’hyperthyroïdie1. L’atteinte d’une seule glande parathyroïde est la présentation la plus courante de l’hyperparathyroïdie primaire, qui se produit chez 80 à 85 % des patients.1,2 La plupart des patients sont asymptomatiques ou présentent des symptômes vagues et non spécifiques. La maladie est généralement détectée par des mesures de routine du calcium sérique. Cependant, environ un tiers des patients deviennent généralement symptomatiques sur une période de 15 ans.3 La résection chirurgicale de l’adénome parathyroïdien est le seul traitement curatif de la PTPH. La parathyroïdectomie a considérablement évolué au cours des trois dernières décennies. L’exploration majeure du cou à 4 glandes et la palpation peropératoire pour tenter d’identifier et de réséquer l’adénome parathyroïdien ont évolué vers une procédure peu invasive avec une diminution significative de la taille de la cicatrice du cou et de la morbidité postopératoire.4-6 Cette évolution majeure de la parathyroïdectomie est le résultat de progrès significatifs dans l’imagerie parathyroïdienne. De multiples modalités d’imagerie sont actuellement disponibles pour aider à la localisation précise préopératoire des adénomes parathyroïdiens, notamment l’imagerie par radionucléides, l’échographie,7-9 la tomographie informatisée quadridimensionnelle (CT 4D),10 et/ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM).11 La localisation peropératoire peut également être améliorée par l’échographie peropératoire, l’injection peropératoire de sestamibi Tc-99m pour la localisation par sonde gamma, ou l’IRM peropératoire.12-14 La résection de l’adénome parathyroïdien pathologique est confirmée par une réduction peropératoire du taux de parathormone (PTH) de ≥50% du niveau de base préopératoire.15,16

L’imagerie par radionucléides s’est également considérablement améliorée au cours des deux dernières décennies. Cela a commencé avec la scintigraphie parathyroïdienne à soustraction séquentielle à double traceur, qui était difficile à réaliser et nécessitait la conformité du patient sans mouvement tout au long de l’étude.17 Elle a été suivie par les protocoles biphasés à traceur unique plus robustes utilisant le Tc-99m sestamibi17,18 ou le Tc-99m tétrofosmine19 avec une meilleure précision de détection des adénomes ou hyperplasies parathyroïdiens. L’ajout de la tomographie informatisée par émission monophotonique (TEMP), puis de la TEMP/TDM, a permis d’améliorer considérablement le taux de détection et la localisation de la glande parathyroïde anormale20.-23 On pense que l’imagerie simultanée à double traceur avec un traceur spécifique de la thyroïde comme l’I-123 avec le Tc-99m sestamibi diminue le temps d’imagerie et réduit les études faussement positives chez les patients présentant des anomalies thyroïdiennes coexistantes.23

La plupart des institutions effectueront au moins 2 modalités d’imagerie pour confirmer la présence et la localisation d’une glande parathyroïde anormale. Il s’agit généralement d’une combinaison d’échographie et de scintigraphie parathyroïdienne.24,25 Des modalités d’imagerie supplémentaires comme l’IRM ou la TDM 4D peuvent être envisagées en cas de résultats discordants ou non concluants entre l’US et la scintigraphie parathyroïdienne.10

Notre étude a évalué la précision et les résultats d’une méthode simple standardisée d’interprétation et de compte-rendu de la scintigraphie biphasée au Tc-99m sestamibi avec SPECT/CT comme modalité d’imagerie pour le diagnostic et la localisation de l’adénome parathyroïdien chez les patients atteints de PHPT. Après une longue expérience de l’interprétation de la TEMP et de la TEMP/TDM dans le cadre des scintigraphies parathyroïdiennes, nous avons développé une approche systématique de l’interprétation des scintigraphies parathyroïdiennes, qui, selon nous, peut contribuer à une plus grande précision dans l’identification de la glande parathyroïde anormale. En outre, notre méthode de communication de l’emplacement de l’adénome parathyroïdien facilite une communication standard claire et simple avec les chirurgiens de l’emplacement de la glande parathyroïde anormale avec des résultats chirurgicaux favorables. Notre méthode d’interprétation et de rapport de la scintigraphie biphasée au Tc-99m sestamibi avec SPECT/CT peut aider d’autres imageurs et laboratoires à améliorer leur précision pour le diagnostic et la localisation des adénomes parathyroïdiens.

Matériels et méthodes

Après avoir obtenu l’approbation du conseil d’examen institutionnel de l’UT Health-Memorial Hermann Hospital pour mener cette étude. Comme notre étude est une étude rétrospective l’obtention d’un formulaire de consentement des patients a été dispensée par l’IRB. Nous avons inclus rétrospectivement tous les patients consécutifs qui ont subi une scintigraphie parathyroïdienne (SPS) au sestamibi Tc-99m par TEMP/TDM suivie d’une parathyroïdectomie entre avril 2012 et avril 2014. Les données recueillies comprenaient les données démographiques des patients, les taux de calcium sérique, les taux de PTH préopératoires et peropératoires, les résultats de la scintigraphie parathyroïdienne tirés des rapports, l’intervalle entre la scintigraphie parathyroïdienne et la parathyroïdectomie, et les résultats chirurgicaux et pathologiques.

Interprétations systématiques des scintigraphies parathyroïdiennes

Après une longue expérience et une communication ouverte avec nos chirurgiens expérimentés effectuant les parathyroïdectomies, nos deux médecins expérimentés en médecine nucléaire ont développé une approche systématique de l’interprétation des scintigraphies parathyroïdiennes avec SPECT/CT. Les étapes de nos interprétations systématiques sont les suivantes :

• Nous effectuons un examen initial des images planer du cou et du thorax de 20 minutes et de 2 à 3 heures de retard obtenues en position antérieure et en position oblique antérieure bilatérale. Tous les foyers de captation accrue du traceur, quelle que soit leur intensité, sont notés pour une évaluation plus approfondie sur les images TEMP/TDM. De faibles foyers de captation peuvent parfois être observés sur des images obliques du cou plutôt que sur l’image plane antérieure. L’augmentation focale de la captation observée sur les premières images peut ou non être conservée sur les images planes retardées dans les adénomes parathyroïdiens, mais elle attirera l’attention du lecteur sur le côté de l’adénome possible. Nous recherchons également d’éventuels adénomes parathyroïdiens ectopiques entre la glande thyroïde et le plancher de la bouche ou les glandes submandibulaires, ainsi qu’entre le cœur et la glande thyroïde.

• Par la suite, nous examinons les tranches coronales de TEMP/TDM pour confirmer la présence d’une captation focale et sa latéralité et son emplacement relatif par rapport aux lobes thyroïdiens dans un niveau cranio-caudal. Il est préférable de commencer par les coupes antérieures de la thyroïde tout en observant la présence d’une captation focale sous les lobes thyroïdiens ou l’allongement asymétrique d’un lobe thyroïdien inférieur qui sont les aspects typiques d’un adénome parathyroïdien inférieur. Un défilement lent et continu à travers la glande thyroïde aidera à différencier les adénomes thyroïdiens des adénomes parathyroïdiens. Un adénome parathyroïdien supérieur apparaîtra généralement comme une concentration focale de traceur dans les quelques tranches immédiates postérieures à la glande thyroïde à des niveaux cranio-caudaux différents par rapport à la glande thyroïde puisque la plupart des glandes parathyroïdes supérieures ont tendance à se développer inférieurement dans le sillon trachéo-œsophagien.

• Enfin, les coupes SPECT/CT axiales sont revues pour une localisation plus précise de la glande parathyroïde anormale par rapport aux structures anatomiques environnantes, en particulier la trachée dans le sens des aiguilles d’une montre (figure 1). Les adénomes parathyroïdiens supérieurs sont probablement plus profonds dans le cou en position postérolatérale par rapport à la trachée, et les adénomes parathyroïdiens inférieurs sont plus superficiels dans le cou en position antérolatérale par rapport à la trachée.

Figure 1 Présentation schématique de la localisation des adénomes parathyroïdiens par rapport à la trachée (A) et exemples de patients présentant une parfaite corrélation avec les résultats peropératoires (B-E). Abréviations : RI, parathyroïde inférieure droite ; LI, parathyroïde inférieure gauche ; RS, parathyroïde supérieure droite ; LS, parathyroïde supérieure gauche ; L, gauche ; R, droite.

Protocole de scintigraphie parathyroïdienne

Les patients ont reçu une injection intraveineuse de 20-25 mCi de Tc-99m sestamibi. À l’aide d’un collimateur haute résolution à faible énergie et d’une fenêtre de 10 % autour du photopeak de technétium-99m (140 kev), des images planes antérieures et obliques antérieures gauche et droite ont été obtenues à 20 minutes pendant 7 minutes et à 2 ou 3 heures après l’injection pendant 10 minutes chacune. Ces images ont été acquises dans une matrice de 128×128 avec un zoom de 1,6. Des images SPECT/CT ont été obtenues 45 à 60 minutes après l’injection en utilisant les paramètres suivants : Arc de 360°, 3°/pas, 120 images, le temps moyen par arrêt est de 27 secondes±1-3 secondes selon les besoins en fonction de la taille et de l’activité du patient. La partie CT est acquise simultanément avec les images SPECT en utilisant le mode axial (intervalle de 5 mm), 140 kV, 2,5 mA, rotation complète. Les paramètres de reconstruction associés sont une matrice 512×512, une taille de pixel de 1 mm, un filtre osseux et un champ de vision étendu.

Analyse statistique

Les statistiques descriptives ont été utilisées pour analyser les données recueillies en utilisant la moyenne, la médiane et les pourcentages. La corrélation entre les résultats de l’image et les résultats pathologiques postopératoires en tant que gold standard a également été exprimée en pourcentages de tous les patients inclus dans l’étude.

Résultats

La population totale de l’étude était composée de 53 patients, 9 hommes et 44 femmes avec un âge moyen de 58,3±14,0 ans. Les taux moyens de calcium et de PTH sériques préopératoires étaient respectivement de 10,5±1,1 mg/dL et de 165,4±79,8 pg/mL. L’intervalle moyen et médian entre le scanner et la résection opératoire était de 104 et 50 jours, respectivement. La corrélation entre les résultats de la SPS et les résultats chirurgicaux est résumée dans le tableau 1. L’interprétation de la SPS était parfaitement corrélée aux résultats chirurgicaux chez 48/53 patients (90,6 %). Chez trois patients (5,7 %), l’interprétation de la RPU était du bon côté du cou en corrélation avec les résultats chirurgicaux, mais pas la localisation exacte ; c’est-à-dire que la RPU indiquait pour deux patients un adénome parathyroïdien supérieur droit, mais en peropératoire il s’agissait d’un adénome parathyroïdien inférieur, et pour le troisième patient, la RPU indiquait un adénome parathyroïdien supérieur gauche, mais en peropératoire il s’agissait d’un adénome inférieur gauche. La localisation correcte de l’adénome parathyroïdien a été manquée par la MSP chez deux patients (3,7%). L’adénome parathyroïdien a été trouvé en peropératoire du côté opposé chez l’un de ces deux patients, ce qui était dû à la coexistence d’une glande thyroïde multinodulaire interférant avec l’interprétation du scanner (Figure 2). Dix patients de notre population étudiée étaient connus pour avoir une glande thyroïde multinodulaire coexistante, mais c’est le seul patient chez qui elle a interféré avec l’interprétation. L’autre patient avec un SPS non localisé avait une glande submandibulaire droite hypertrophiée qui a entraîné un faux positif au SPS, à l’échographie et au CT 4D, ce qui a conduit à l’ablation du tissu glandulaire submandibulaire au lieu de l’adénome parathyroïdien (Figure 3). Les mesures moyennes de PTH peropératoires ont diminué en dessous de 50% de la mesure préopératoire avec un niveau postopératoire moyen de 39,7 pg/mL, sauf chez un patient où l’adénome n’a pas été trouvé en peropératoire. La pathologie a confirmé la résection de l’adénome parathyroïdien chez 52/53 patients (98%).

Tableau 1 Répartition des patients selon la corrélation entre les résultats de la scintigraphie parathyroïdienne au sestamibi et les résultats chirurgicaux.

Figure 2 Une scintigraphie parathyroïdienne non localisante avec une glande thyroïde multinodulaire élargie. (A) Un adénome parathyroïdien supérieur gauche était suspecté sur la scintigraphie parathyroïdienne (B, flèches), mais un adénome parathyroïdien inférieur droit a été trouvé en peropératoire (C, flèche). Abréviations : ant, antérieur ; rao, oblique antérieur droit ; lao, oblique antérieur gauche.

Figure 3 Un patient avec une glande sous-mandibulaire droite hypertrophiée qui a été trompé comme un adénome parathyroïdien droit ectopique sur le SPS (A-C) et le scanner 4D (D). Les flèches indiquent une glande submandibulaire droite élargie de manière asymétrique, ce qui a entraîné un faux positif à la SPS et au scanner. Abréviations : 4D, quatre dimensions ; CT, tomographie informatisée ; SPS, scintigraphie parathyroïdienne au sestamibi ; ant, antérieur ; rao, oblique antérieur droit ; lao, oblique antérieur gauche.

La validation de la précision de notre méthode d’interprétation pour localiser un adénome parathyroïdien par rapport à la trachée chez 48 patients avec une corrélation parfaite est présentée dans le tableau 2.

Tableau 2 Fréquence de l’atteinte de la glande parathyroïde dans le sens des aiguilles d’une montre autour de la trachée chez les patients présentant des corrélations exactes entre la scintigraphie parathyroïdienne au sestamibi (SPS) et les résultats chirurgicaux

Discussion

La scintigraphie parathyroïdienne à un seul isotope et à deux phases a eu une importance majeure.phase de la scintigraphie parathyroïdienne a eu un impact majeur sur la facilité, précision et l’utilité de la scintigraphie parathyroïdienne pour l’évaluation pré-chirurgicale des patients atteints de TSPP.17,18 L’ajout de la technologie SPECT et SPECT/CT représente le deuxième progrès le plus important de la scintigraphie parathyroïdienne qui a considérablement facilité la parathyroïdectomie mini-invasive.20-23,26 De nombreuses études dans la littérature comparent la performance de la scintigraphie parathyroïdienne à d’autres modalités d’imagerie anatomique.10,24,25 Dans la plupart des institutions, la scintigraphie parathyroïdienne est complétée par d’autres modalités d’imagerie anatomique : échographie, CT et/ou IRM pour la localisation des adénomes parathyroïdiens. Notre étude vise à optimiser l’utilité et l’interprétation de la SPS au Tc-99m avec la TEMP/TDM pour le diagnostic et la localisation de la glande parathyroïde anormale. Nos résultats ont montré une précision de 90,6% de la localisation du site de l’adénome parathyroïdien avec une diminution du niveau de PTH et une parathyroïdectomie confirmée pathologiquement. Bien que Quiros et al aient obtenu des résultats de précision inférieurs en utilisant la SPS de 75% et 56% en utilisant l’échographie dans une étude incluant 71 patients, nous concluons tous les deux qu’une SPS positive est le seul test préopératoire requis chez la plupart des patients atteints de PHPT.27

La littérature antérieure de Perrier et al a décrit une nomenclature alphabétique des différentes positions possibles de l’adénome parathyroïdien dans le cou et par rapport à la glande thyroïde. Cette nomenclature attribue les lettres “A” à “F” pour les différentes positions chirurgicales possibles de l’adénome parathyroïdien.28 Perrier suggère que ce système de nomenclature alphabétique peut faciliter la communication entre les imageurs et les chirurgiens et peut diminuer l’ambiguïté. Ainsi, il peut facilement guider le chirurgien vers la localisation de la parathyroïde anormale en peropératoire. Cependant, ce système de nomenclature peut être utilisé chirurgicalement, mais il est difficile à appliquer à la scintigraphie parathyroïdienne en raison des effets de ballonnement de la prise de radiotraceur dans la glande parathyroïde anormale en plus de la résolution limitée de la gamma caméra aux structures <1 cm, ce qui rend la nomenclature inapplicable dans de nombreux cas lors de l’interprétation de la SPS et difficile à utiliser pour décrire la localisation exacte d’un adénome parathyroïdien. En particulier, il est difficile de différencier les adénomes de type A des adénomes de type B, et les adénomes de type C des adénomes de type D ou E sur la SPS. Dans notre étude, nous décrivons une méthode plus pertinente et plus simple pour identifier et localiser l’adénome parathyroïdien anormal par rapport à la trachée dans le sens des aiguilles d’une montre et par rapport à la thyroïde dans un niveau cranio-caudal. Notre méthode d’interprétation facilite le compte rendu et la communication entre l’imageur et le chirurgien, ce qui se traduit par une localisation plus facile et plus rapide de la glande anormale en peropératoire, avec une procédure moins invasive et une cicatrice opératoire plus petite. L’adénome parathyroïdien anormal peut également être localisé avec un système de numérotation dans le sens des aiguilles d’une montre autour de la trachée, de la même manière que les anomalies du sein lorsqu’elles sont signalées par une échographie ou une mammographie. Ainsi, un adénome parathyroïdien inférieur droit est généralement situé en position antérolatérale droite par rapport à la trachée à 10 heures, l’adénome parathyroïdien inférieur gauche est situé en position antérolatérale gauche à 2 heures par rapport à la trachée, le supérieur gauche est situé en position postérolatérale gauche par rapport à la trachée à 5 heures, et le supérieur droit est situé en position postérolatérale droite par rapport à la trachée à 7 heures (Figure 1). En outre, le niveau de l’adénome parathyroïdien serait décrit par rapport aux lobes thyroïdiens dans un niveau cranio-caudal. Les méthodes d’interprétation que nous proposons identifient l’adénome parathyroïdien inférieur anormal par rapport à l’adénome parathyroïdien supérieur par sa profondeur par rapport à la trachée plutôt que par sa position par rapport à la thyroïde, puisque de nombreux adénomes parathyroïdiens supérieurs ont tendance à se développer vers l’intérieur derrière la thyroïde dans le sillon trachéo-œsophagien.29 Nos résultats confirment la robustesse et la grande précision de notre méthode d’interprétation et de localisation avec une précision de 90,6 % dans l’identification correcte de l’emplacement exact de la glande parathyroïde anormale et une précision de 96,3 % dans l’identification de la latéralité de la glande parathyroïde impliquée. Nos résultats confirment également les résultats supérieurs d’une grande méta-analyse réalisée par Treglia et al qui comprenait des données regroupées de 23 études pour 1236 patients avec un taux de détection par TEMP/TDM au Tc-99m MIBI de 88% à la fois sur une analyse par patient et par lésion.30

Une limitation de notre étude est le fait qu’il s’agit d’une étude rétrospective, et que tous les patients qui ont subi une scintigraphie parathyroïdienne n’ont pas également subi une résection chirurgicale. Très probablement, la prise en charge chirurgicale n’était pas indiquée chez ces patients. Il est peu probable que cela soit dû à une non-localisation ou à une scintigraphie parathyroïdienne indéterminée, puisque tous les patients sans prise en charge chirurgicale avaient des rapports de scintigraphie parathyroïdienne localisante.

Bien que 10 patients dans notre population d’étude étaient connus pour avoir une glande thyroïde multinodulaire, un seul patient a eu une SPS non localisée en raison de l’interférence avec les nodules thyroïdiens. C’est probablement l’une des forces de l’utilisation de la TEMP/TDM comme partie intégrante de la SPS avec une meilleure localisation des anomalies focales à la thyroïde ou en dehors de la thyroïde.

Notre technique de localisation de la glande parathyroïde anormale peut être réalisée dans l’interprétation de la TDM et de l’IRM pour les adénomes parathyroïdiens, bien que cela n’ait pas été testé dans cette étude. Cependant, les similitudes entre la TEMP/TDM, la TDM et l’IRM dans la nature tomographique de l’imagerie suggéreraient l’utilité de notre méthode d’interprétation si elle est appliquée aux autres modalités d’imagerie tomographique.

Conclusion

Notre étude démontre une grande précision de la scintigraphie biphasée au Tc-99m sestamibi avec la TEMP/TDM pour identifier la localisation d’une parathyroïde anormale dans le cadre d’une PHPT en utilisant notre méthode d’interprétation optimisée systématique. Nos méthodes d’interprétation optimisée permettent de localiser l’adénome parathyroïdien par rapport à la trachée et à la thyroïde. Une position numérique dans le sens des aiguilles d’une montre autour de la trachée peut simplifier davantage la localisation précise de l’adénome parathyroïdien et facilite la communication entre les imageurs et les chirurgiens. Nos résultats soutiennent l’utilisation possible de la SPS comme seule modalité de diagnostic chez la plupart des patients atteints de PHPT primaire avec de bons résultats chirurgicaux.

Remerciements

Les auteurs remercient Mme Vicki Ephron pour son soutien à ce projet de recherche et Mme Cheristena Bolos pour son aide dans la production de ce manuscrit.

Divulgation

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêt dans ce travail.

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