Discussion
Il existe de nombreux rapports de blessures graves, parfois mortelles, provoquées par des trocarts. Ces blessures peuvent résulter d’un défaut de l’instrument ou d’erreurs d’utilisation1.
Un traumatisme des vaisseaux sanguins de la paroi abdominale se produit dans 0,07 à 3,4% des procédures laparoscopiques. Jansen a rapporté 38 lésions des vaisseaux de la paroi abdominale dans 25764 cas ; taux : 1,5/10002, et Chapron en a rapporté 20 sur 29966 cas ; taux 0,7/10003.
La paroi abdominale antérieure est alimentée par deux ensembles de vaisseaux. Le vaisseau le plus fréquemment lésé dans les procédures laparoscopiques est le vaisseau épigastrique. Les vaisseaux superficiels naissent des vaisseaux fémoraux lorsqu’ils émergent du canal fémoral. Les vaisseaux épigastriques profonds sont des branches des vaisseaux iliaques externes qui naissent juste avant que l’artère ne pénètre dans le canal et remontent ensuite sur la surface inférieure du muscle droit.
Saber a rapporté dans une étude récente basée sur la cartographie par tomodensitométrie des vaisseaux épigastriques supérieurs et inférieurs que les vaisseaux épigastriques sont généralement situés dans la zone située entre 4 et 8 cm de la ligne médiane. Au niveau xiphoïde, la distance moyenne des vaisseaux épigastriques par rapport à la ligne médiane était d’environ 4,5 cm des deux côtés. Au niveau de la symphyse, les vaisseaux épigastriques mesuraient 7,47 cm et 7,49 cm respectivement du côté droit et du côté gauche. En s’éloignant de cette zone, soit médialement, soit latéralement, on détermine la zone de sécurité d’entrée de la paroi abdominale4.
L’insertion du trocart produit un traumatisme tissulaire et peut blesser les vaisseaux sanguins de la paroi abdominale. Habituellement, les vaisseaux superficiels de la paroi abdominale sont clairement visibles lorsque la paroi abdominale est transilluminée. Les dommages des vaisseaux profonds de la paroi abdominale peuvent être évités avec le laparoscope pendant l’entrée du port du trocart.
Pendant l’opération, les dommages peuvent initialement passer inaperçus en raison du tamponnement temporaire par la canule et le pneumopéritoine. Le saignement peut se manifester par un suintement externe autour du site du port ou par un écoulement interne le long de la tige de la canule dans la cavité abdominale.
Dans notre cas, le patient était stabilisé hémodiagnostiquement et il n’y avait aucun signe de saignement actif. De plus, l’hématome était contenu dans la paroi abdominale comme le montre l’échographie urgente, nous avons donc décidé d’un traitement conservateur. Nous avons évité une autre intervention qui aurait perdu les avantages de la chirurgie mini-invasive dans l’appendicectomie.
Le risque de blessure des vaisseaux pendant l’accès au trocart a rendu nécessaire la recherche d’un système de trocart sûr. La diminution de la douleur, la facilité d’entrée, la solidité de l’étanchéité du fascia et la réduction du risque de hernie doivent être prises en compte lors de la réalisation d’une intervention laparoscopique. Le trocart idéal doit réduire les traumatismes tissulaires et les saignements de la paroi abdominale. Des systèmes de trocart non coupant ont été développés à cet effet.
Les systèmes de trocart à dilatation radiale tels que les trocarts Step et Separator ont été décrits comme le système de trocart idéal. Bohm a rapporté que le taux de saignement de la paroi abdominale sur les procédures Step était de seulement 0,04%5.
Le trocart optique permet une vision directe tout en pénétrant les différentes couches de la paroi abdominale. Actuellement, deux systèmes de trocarts à entrée visible sont largement répandus : Optiview et Visiport. Les blessures des vaisseaux peuvent être considérablement réduites si la visualisation directe à l’entrée est utilisée.
Bien que le trocart optique permette une vision directe à travers les couches de la paroi, ils sont couramment utilisés pour la première entrée du trocart. La visualisation directe des couches par le trocart optique n’est pas couramment utilisée pour la mise en place des trocarts secondaires et autres.
Figure 3
.