L’arrêt d’un traitement antiviral nucléoside/nucléotide à long terme contre l’hépatite B peut permettre à certaines personnes de guérir, selon deux présentations faites la semaine dernière lors du 2020 DigitalInternational Liver Congress. Cela peut se produire parce que les poussées de réplication virale et d’inflammation qui peuvent se produire lorsque les médicaments sont arrêtés induisent un contrôle immunitaire durable du virus.

Les analogues nucléosidiques/nucléotidiques tels que le fumarate de ténofovir disoproxil(TDF ; Viread), le ténofovir alafenamide(TAF ; Vemlidy) et l’entécavir (Baraclude) peuvent maintenir la réplication du virus de l’hépatite B(VHB) supprimée pendant le traitement, mais ils conduisent rarement à l’acuité. Très peu de personnes connaissent une perte de l’antigène de l’hépatite B (HBsAg) ou une séroconversion des anticorps de l’hépatite B en utilisant les antiviraux seuls, et les directives recommandent un traitement illimité.

Le professeur Florian van Bömmel de l’hôpital universitaire de Leipzig en Allemagne et ses collègues ont évalué l’effet de l’arrêt des nucléosides/nucléotides dans l’essai Stop-NUC.

L’étude a porté sur 158 personnes atteintes d’une infection chronique par le VHB à antigène ‘e’ de l’hépatite B (AgHBe) négative et dont la suppression de la charge virale était inférieure à 1000 UI/ml depuis au moins quatre ans alors qu’elles prenaient du TDF,de l’entécavir, de la lamivudine (Epivir) ou de latelbivudine (Sebivo). Un peu plus de 60% étaient des hommes, environ 80% étaient blancs et l’âge médian était de 52 ans.

A l’entrée dans l’étude, ils avaient des taux d’enzymes hépatiques ALT normaux et aucun n’avait encore progressé vers une fibrose avancée ou une cirrhose.

Les personnes atteintes d’un cancer du foie, celles atteintes du VIH, d’une hépatite C ou d’une hépatite Dco-infection et celles qui buvaient beaucoup ont été exclues.

Les participants ont été assignés au hasard à l’arrêt ou à la poursuite du traitement antiviral. Le suivi s’est poursuivi pendant 96 semaines

Au cours du suivi, tous les patients qui ont arrêté les antiviraux ont connu des poussées de charge virale,l’ADN du VHB dépassant 20 UI/ml. Cependant, dans certains cas, ces poussées étaient transitoires et les patients ont continué à supprimer le virus sans les médicaments. Après 96 semaines,18% des participants ayant arrêté les antiviraux présentaient une suppression virale.

La résurgence de la réplication virale était associée à une augmentation des taux d’ALT, un indicateur d’inflammation. Des poussées d’ALT ont été observées chez environ un tiers des personnes qui ont arrêté les antiviraux, mais dans la plupart des cas, l’ALT s’est normalisée même en l’absence de traitement. Après 96 semaines, 77 % des personnes ayant arrêté les antiviraux présentaient des taux d’ALT dans la fourchette normale. Les chercheurs ont déterminé que 41% des personnes ayant arrêté le traitement étaient en “rémission soutenue”, définie comme ayant à la fois un ADN du VHB inférieur à 2000 UI/ml et un taux d’ALT normal.

Aucune des personnes ayant arrêté le traitement n’a connu d’événements indésirables graves liés à l’arrêt des nucléosides/nucléotides, a rapporté van Bömmel.

Huit personnes (10%) qui ont arrêté les antiviraux – mais aucune de celles qui sont restées sous traitement – ont connu une perte de l’AgHBs à la semaine 96. Cela s’est produit plus souvent chez ceux dont le taux d’Ag HBs était faible (inférieur à 1000 UI/ml) au départ : 28% de ces personnes ont connu une perte d’Ag HBs.

La perte d’Ag HBs s’est produite tout au long de la période de suivi, certaines personnes ayant une forte baisse peu après l’arrêt du traitement et d’autres ayant une baisse lente et régulière, a déclaré van Bömmel. Les auteurs de l’étude ont mentionné dans leur résumé (mais pas dans la présentation) que six personnes (8%) ont atteint la séroconversion,considérée comme une barre plus élevée à atteindre.

Onze personnes (14%) ont repris le traitement en raison d’une élévation sévère ou persistante des enzymes hépatiques, d’une charge virale élevée ou de la décision de leur médecin. Mais deux tiers (68%) n’avaient aucune indication de traitement selon les recommandations actuelles de l’EASL.

“Cette première étude randomisée à grande échelle démontre le potentiel de l’interruption du traitement à long terme pour l’induction d’un contrôle durable et d’une guérison fonctionnelle chez les patients atteints d’hépatite B chroniqueHBeAg”, ont conclu les chercheurs.

Une autre étude, menée par le Dr Samuel Hall de l’hôpital St Vincent de Melbourne et ses collègues, a également examiné les changements dans les niveaux d’HBsAg après l’interruption des nucléosides/nucléotides dans une population majoritairement asiatique mais autrement similaire.

L’essaiNA-STOP a inclus des personnes ayant une suppression virale depuis au moins 18 mois. La plupart prenaient du TDF ou de l’entécavir. Cette étude se poursuivra également pendant 96 semaines ; Hall a présenté des résultats intermédiaires pour 107 personnes suivies jusqu’à la semaine 48.

Heretoo, toutes les personnes qui ont arrêté le traitement ont connu une réactivation virale. De plus,42% ont vu leur ALT augmenter à plus de deux fois la limite supérieure de la normale et 21% ont eu des pics à plus de 10 fois la limite supérieure. Tant la réactivation virale que les poussées d’ALT sont survenues plus tôt chez les personnes qui ont arrêté le TDF par rapport à celles qui ont arrêté l’entécavir.

Cinq personnes (5 %) ont connu une perte de l’AgHBs. Encore une fois, cela était plus susceptible de se produire chez les personnes ayant des niveaux d’Ag HBs plus faibles au départ.

Halldécrit deux schémas : Les “bonnes poussées” (observées chez cinq patients), qui impliquaient des augmentations précoces, abruptes mais brèves, de l’ADN du VHB et de l’ALT et une réduction profonde des taux d’AgHBs, et les “mauvaises poussées” (observées chez 21 patients), qui impliquaient des augmentations plus faibles mais plus persistantes de la charge virale, une élévation persistante ou récurrente de l’ALT et une faible diminution des taux d’AgHBs.

Douze personnes (11%) ont repris le traitement en raison d’une charge virale et d’une ALT élevées. Mais une majorité d’entre elles ne répondaient pas aux critères traditionnels de reprise après 48 semaines d’arrêt du traitement, 41% ayant un ADN VHB inférieur à 2000 UI/ml et 72% ayant un taux d’ALT proche de la normale.

“Les données à ce jour soutiennent une place pour l’arrêt du traitement chez certains patients sous traitement à long terme”, ont conclu les chercheurs.

VanBömmel a noté que plus de deux ans de suivi seront nécessaires pour évaluer les effets de l’arrêt des antiviraux, car certaines personnes n’ont présenté l’AgHBs que tardivement dans l’étude Stop-NUC. Avec un suivi plus poussé, un plus grand nombre de personnes dans l’étude NA-Stop pourraient également atteindre la perte de l’Ag HBs.

VanBömmel a averti que des poussées d’ALT se produisaient même au cours de la deuxième année après l’arrêt des antiviraux, de sorte qu’une surveillance à long terme est nécessaire.