L’anxiété et la dépression (“troubles d’internalisation”) font partie des types de psychopathologie les plus courants chez les jeunes, et sont identifiés comme contribuant de manière importante à la charge de morbidité dans cette population (Mokdad et al, 2016).

Les systèmes de diagnostic tels que le DSM et la CIM caractérisent les problèmes d’internalisation comme un ensemble d’entités distinctes, semblables à des maladies. Si ces systèmes de diagnostic présentent de nombreux avantages (comme l’aide à la prise de décision clinique et la fourniture d’un langage commun pour le domaine), ils ont également des limites. Par exemple, les seuils à partir desquels les symptômes deviennent des “troubles” sont arbitraires, il existe un chevauchement substantiel des symptômes entre les troubles, et les niveaux de comorbidité sont élevés.

Certains chercheurs ont suggéré que les limites de ces systèmes de diagnostic sont responsables de la lenteur des nouvelles découvertes en psychiatrie, et que les approches axées sur les données qui se concentrent sur les symptômes, plutôt que sur les diagnostics, pourraient grandement améliorer notre compréhension de la nature de la psychopathologie (par exemple, Kotov et al, 2017).

La perspective du réseau est un exemple d’approche axée sur les données. Elle conceptualise la psychopathologie comme un réseau complexe de symptômes directement associés, et nous permet de :

• Démontrer comment et où les symptômes sont liés (en explorant les connexions entre les symptômes)
• Identifier les symptômes les plus importants (en explorant ce que l’on appelle la “centralité” ; les symptômes très centraux sont ceux qui ont la plus grande importance, et ceux-ci influencent fortement les autres symptômes)
• Comprendre où les catégories diagnostiques sont distinctes, et où elles se chevauchent (en explorant le regroupement des symptômes en “communautés”).

Des recherches antérieures ont utilisé l’analyse de réseau pour explorer la psychopathologie chez les adultes, et ont trouvé un réseau densément connecté de symptômes avec de fortes associations à la fois dans et entre les constructions diagnostiques traditionnelles, ce qui suggère que les frontières des diagnostics ne sont pas bien définies (Boschloo et al, 2015).

Cette récente étude en accès libre d’Eoin McElroy et Praveetha Patalay a utilisé l’analyse de réseau pour étudier le caractère distinct des frontières diagnostiques des troubles internalisants chez les enfants et les adolescents (McElroy & Patalay, 2019).

Méthodes

Échantillon

L’étude a utilisé des données collectées de manière routinière auprès de 81 services de santé mentale pour enfants et adolescents en Angleterre entre 2011 et 2015. Au total, les données de 37 162 enfants et adolescents âgés de 8 à 18 ans (63% de femmes) ont été incluses.

Mesures

Les symptômes d’intériorisation ont été mesurés avec l’échelle révisée d’anxiété et de dépression des enfants (RCADS), qui est une mesure d’auto-évaluation de 47 items. Les items peuvent être additionnés pour former des sous-échelles basées sur le DSM correspondant à :

• Anxiété de séparation,
• Phobie sociale,
• Anxiété généralisée,
• Panique,
• OCD (trouble obsessionnel-compulsif) et
• Dépression majeure.

Analyse

Avertissement : l’analyse de réseau est un peu compliquée. Les nerds des statistiques pourraient aimer lire McNally (2016) pour en savoir plus sur les méthodes qui sous-tendent cette approche, mais voici un bref résumé de ce que les auteurs ont fait :

L’analyse de réseau a été réalisée en calculant les corrélations pour les 47 variables de symptômes, puis en les utilisant pour estimer un réseau de corrélation partielle à l’aide du package R ‘qgraph’. Le regroupement des symptômes a été exploré à l’aide de l’algorithme de détection de communauté walk-trap dans R. Les auteurs ont également exploré les différences de sexe et d’âge en divisant l’échantillon en sous-groupes (filles et garçons ; 8-11, 12-14 et 15-18 ans).

Résultats

Structure globale du réseau

Dans l’ensemble, il y avait une “multitude de connexions principalement faibles entre les symptômes”. Les symptômes les plus centraux (c’est-à-dire les plus importants/influents) dans l’ensemble de l’échantillon étaient ceux liés à la panique, à la peur de se ridiculiser en public, à l’inquiétude et à l’inutilité.

Limites diagnostiques

Il y avait peu de regroupement des symptômes en “communautés” (c’est-à-dire en diagnostics). Le réseau avec le meilleur ajustement a identifié six communautés, mais la force globale de la connexion était faible, et il y avait des connexions transversales répandues, indiquant un chevauchement substantiel entre les symptômes dans différentes communautés.

Différences liées au sexe et à l’âge

La structure globale et le regroupement du réseau étaient similaires pour les filles et les garçons, et pour les enfants de différents âges. Cela suggère que les problèmes d’internalisation ne sont pas plus ou moins définis pour ces différents groupes. Cependant, la connectivité des réseaux était plus grande pour les enfants plus âgés, ce qui suggère qu’au fur et à mesure que les enfants se développent, les associations entre les symptômes augmentent. Les auteurs suggèrent que cela pourrait être dû au fait que les symptômes d’internalisation se renforcent mutuellement avec le temps.

Il y avait également des différences dans la centralité des symptômes entre les groupes d’âge. L’agitation et la fatigue étaient les symptômes les plus centraux dans les groupes les plus âgés, tandis que les peurs (par exemple, aller au lit, mal faire à l’école) étaient les plus centrales pour le groupe le plus jeune. Puisque les symptômes hautement centraux influencent fortement les autres symptômes, ceux-ci pourraient être des cibles clés pour l’intervention.

Conclusions

• Les problèmes d’internalisation chez les enfants et les adolescents sont caractérisés par beaucoup de connexions faibles entre différents symptômes, avec peu de regroupement des symptômes en “communautés” et un manque de frontières diagnostiques claires.
• Ceci remet en question l’idée des problèmes d’internalisation comme un ensemble de troubles distincts.

Forts et limites

• Cette étude a été la première à utiliser l’analyse de réseau pour explorer la nature des symptômes internalisants chez les enfants et les adolescents
• Elle a bénéficié d’un grand échantillon clinique qui couvrait une large gamme d’âge-.(8 à 18 ans)
• Le grand échantillon était une force particulière parce que (comme les auteurs le disent eux-mêmes) beaucoup des études précédentes dans ce domaine peuvent avoir été sous-puissantes en raison de petits échantillons (voir McElroy & Patalay, 2019)
• Séparer l’échantillon en sous-groupes de sexe et d’âge a été un atout, et a permis d’identifier les différences dans la nature des symptômes d’internalisation pour ces groupes
• L’étude a utilisé un algorithme pour identifier les grappes de symptômes, ce qui est un atout par rapport aux recherches précédentes qui se sont principalement appuyées sur des inspections visuelles des graphiques de réseau pour identifier les regroupements
• Le RCADS, qui a été utilisé pour mesurer les symptômes d’internalisation, est façonné par les critères du DSM, et cela ne reflète pas nécessairement l’ensemble du spectre des problèmes d’internalisation
• Le RCADS ne comprend pas non plus de sous-échelles pour certains troubles du DSM, tels que l’agoraphobie ou les phobies spécifiques.

Implications pour la pratique

Etant donné qu’une connectivité plus forte entre les symptômes a été trouvée pour les enfants plus âgés, il est possible que les symptômes d’internalisation se renforcent mutuellement au fil du temps. D’autres recherches ont montré que les personnes dont les réseaux de symptômes sont plus fortement connectés sont moins réactives au traitement, ce qui souligne l’importance d’une intervention précoce. Les résultats soulignent également la nécessité pour les cliniciens de se concentrer sur les symptômes individuels plutôt que sur les diagnostics, comme cela a été soutenu dans ce précédent blog Mental Elf par Warren Mansell.

Il y a des questions plus importantes qui découlent d’études comme celle-ci cependant, telles que, quelle est la valeur des systèmes de diagnostic pour les problèmes de santé mentale, et devrions-nous les abandonner complètement ? Ce ne sont en aucun cas de nouvelles préoccupations ; il y a un large débat sur la nature de la psychopathologie et la valeur des systèmes de diagnostic depuis un certain temps (pour une discussion, voir Clark et al. (2017) ou Kotov et al. (2017)).

Comme le soulignent les auteurs :

L’absence de regroupement distinct correspondant à nos critères diagnostiques les plus largement utilisés et le degré élevé d’associations intercommunautaires observées dans la présente étude apportent un soutien accru aux récents appels à des conceptualisations des maladies mentales plus empiriques qui s’éloignent des entités de troubles distinctes.

Les systèmes de classification qui adoptent une approche dimensionnelle de la maladie mentale, comme la Taxonomie hiérarchique de la psychopathologie (HiTOP) ou les Critères du domaine de recherche (RDoC), offrent des alternatives réalisables à la façon dont nous recherchons, traitons et donnons un sens aux problèmes de santé mentale. Certains chercheurs soutiennent qu’en adoptant ces approches dimensionnelles, nous pouvons faire des progrès plus importants et plus rapides dans des domaines aussi divers que l’identification de biomarqueurs pour les problèmes de santé mentale, l’établissement de facteurs de risque génétiques et environnementaux et l’amélioration de l’efficacité des traitements (Kotov et al, 2017 ; McNally, 2016).

Mais les systèmes tels que le DSM et la CIM sont profondément ancrés dans la pratique clinique et la politique gouvernementale, et certains soutiennent qu’ils sont utiles, voire essentiels, pour une prise de décision clinique efficace. Jusqu’à présent, il n’existe pas de consensus sur la meilleure façon de conceptualiser la maladie mentale. Ce qui ressort clairement de cette étude, cependant, c’est que les problèmes d’internalisation chez les enfants et les adolescents sont caractérisés par un certain nombre de symptômes hautement interreliés, avec peu de preuves que ces symptômes se regroupent en troubles distincts.

Conflits d’intérêts

Aucun.

Liens

Primary paper

McElroy E & Patalay P. (2019). À la recherche des troubles : Réseaux de symptômes d’internalisation dans un grand échantillon clinique. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Autres références

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). La structure en réseau des symptômes du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Trois approches pour comprendre et classer les troubles mentaux : CIM-11, DSM-5, et les critères du domaine de recherche (RDoC) de l’Institut national de la santé mentale. Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al, (2017). La taxonomie hiérarchique de la psychopathologie (HiTOP) : Une alternative dimensionnelle aux nosologies traditionnelles (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) L’approche transdiagnostique de l’anxiété : L’affaire est faite (encore !) #TransDX2018. Le lutin mental, 17 sept 2018.

McNally RJ (2016) L’analyse de réseau peut-elle transformer la psychopathologie ? Recherche et thérapie comportementales, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Charge mondiale des maladies, traumatismes et facteurs de risque pour la santé des jeunes au cours de la période 1990-2013 : Une analyse systématique pour l’étude sur la charge mondiale des maladies 2013. The Lancet, 387, 2383-2401.

Crédits photo

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