L’association de l’infection avec l’infarctus du myocarde
L’infarctus aigu du myocarde a été associé à des infections bactériennes, virales et parasitaires. Les infections bactériennes associées à l’IM comprennent la pneumonie communautaire, la méningite, la maladie inflammatoire pelvienne, la septicémie staphylococcique avec méningo-encéphalite et la gingivite ; 7 à 8 % des patients hospitalisés atteints de pneumonie pneumococcique développent une IM . L’IM est donc une complication importante des pneumonies graves. L’IM est également observée en association avec des infections d’étiologies bactériennes et virales telles que la rhinosinusite et la pharyngite exsudative. Elle est également signalée en association avec la grippe et le paludisme. La vaccination contre la grippe semble réduire le risque d’infarctus. L’augmentation de la viscosité du sang due à la réaction de phase aiguë est une explication plausible de ces associations. Dans une étude prospective, une augmentation d’un écart-type de la viscosité sanguine a augmenté le risque relatif d’un événement cardiovasculaire par un facteur de 1,2 . Ce facteur était identique au risque relatif associé à la concentration de cholestérol LDL (risque relatif = 1,2, IC à 95 % : 1,07-1,35). La concentration de fibrinogène est également un facteur de risque de maladie cardiovasculaire. Dans une méta-analyse, le rapport de cotes sommaire pour un événement cardiovasculaire chez les sujets du tertile supérieur de la concentration de fibrinogène par rapport au tertile inférieur était de 2,3 (IC à 95 % : 1,9-2,8) .
Plusieurs manifestations de l’infection telles que la fièvre, la tachycardie induite par la douleur et la vasodilatation locale nécessitent une augmentation du débit cardiaque et de la demande en oxygène du myocarde . L’augmentation de la résistance vasculaire et de la postcharge cardiaque causée par les réactifs de phase aiguë augmente encore la demande en oxygène du myocarde. L’hémoconcentration, causée par une diminution de l’apport liquidien, une augmentation des pertes d’eau insensibles dues à la fièvre et un œdème dû à une augmentation de la perméabilité capillaire, augmente la viscosité du sang, la postcharge et la demande en oxygène. Ces anomalies peuvent suffire à provoquer une ischémie et un infarctus du myocarde en présence d’une maladie coronarienne préexistante ou d’une oxygénation déficiente due à une pneumonie. L’augmentation de la viscosité du sang augmente également la contrainte de cisaillement sur l’endothélium, favorisant la rupture de la fine chape des plaques d’athérome vulnérables (contrainte de cisaillement = taux de cisaillement x viscosité) .
Généralement, l’ampleur d’une réponse de phase aiguë est en corrélation avec la gravité d’une infection. L’impact de la réponse de phase aiguë sur la viscosité sanguine explique pourquoi la gravité de la pneumonie est en corrélation avec le risque d’infarctus et le risque accru au début de l’infection . L’augmentation de la viscosité sanguine associée à une pneumonie grave a été constatée par Sir William Osler au début du 20e siècle. Avant l’avènement des antibiotiques, la phlébotomie thérapeutique, qui diminue la viscosité du sang, était encore pratiquée couramment par certains médecins. Osler a écrit : “Nous employons beaucoup plus fréquemment aujourd’hui qu’il y a quelques années….. Il est bon de saigner dès le début chez les individus robustes et en bonne santé chez qui la maladie s’installe avec une grande intensité et une forte fièvre. En fin d’évolution, une dilatation marquée du cœur droit est l’indication courante” .
Comme indiqué plus haut, l’augmentation de la viscosité du sang accroît le risque de thrombose. L’inflammation crée également un état procoagulant via plusieurs autres mécanismes, notamment la thrombocytose et l’augmentation de la concentration du facteur tissulaire circulant. Le risque d’infarctus reste élevé pendant 10 ans après une pneumonie grave. Cela s’explique également par le risque accru de thrombose causé par l’inflammation. Le remodelage fibreux ou “organisation” d’un thrombus mural donne lieu à une lésion impossible à distinguer d’une plaque d’athérome. Dans une artère coronaire, ces lésions vont augmenter le risque d’infarctus à long terme.
L’incidence de l’infarctus du myocarde chez les patients hospitalisés atteints de paludisme (n = 1 531) était de 1,43 %, contre 0,82 % chez tous les patients non atteints de paludisme (n = 37 368) dans une étude . Avant le développement d’une anémie compensatoire, la viscosité du sang est augmentée dans le cas du paludisme en raison d’une hyperfibrinogénémie, d’une agrégation accrue des érythrocytes et d’une diminution de la déformabilité des érythrocytes. La déformabilité érythrocytaire à la présentation est corrélée avec la valeur d’hémoglobine la plus basse pendant l’hospitalisation ultérieure, ce qui est cohérent avec la théorie selon laquelle cette anémie est une réponse pour normaliser la viscosité du sang (vide infra) .
Plasmodium falciparum produit une arginase entraînant une hypoargininémie, diminuant la biodisponibilité des atomes d’azote pour la synthèse de l’oxyde nitrique par les érythrocytes. Cela diminue la déformabilité des érythrocytes parasités et non parasités. L’infection palustre entraîne également un remodelage important de la membrane cellulaire des érythrocytes, ce qui diminue son potentiel zêta et favorise l’agrégation des érythrocytes. Ces modifications pathologiques se superposent à l’obstruction microcirculatoire provoquée par la séquestration des érythrocytes parasités.
Parce que le risque accru d’IM associé à une infection aiguë est causé en grande partie par la réponse immunitaire de l’hôte, une réponse exagérée à une immunisation active peut également augmenter le risque d’IM. Heplisav-B (Dynavax Technologies, Berkeley, CA) est un vaccin relativement nouveau contre l’hépatite B qui contient un antigène de surface de l’hépatite B recombinant dérivé d’une levure, lié à une séquence oligodésoxynucléotidique qui se lie au récepteur 9 de type péage. Il produit des anticorps séroprotecteurs chez 90 à 100 % des sujets après deux vaccinations à un mois d’intervalle, contre 70,5 à 90,2 % des sujets recevant trois doses sur six mois d’un autre vaccin contre l’hépatite B, Engerix-B (GlaxoSmithKline Biologicals, Rixensart, Belgique). Un essai de phase 3 a révélé un déséquilibre de l’IM entre les sujets qui ont reçu Heplisav-B et Engerix-B. Un IM aigu est survenu chez 0,25 % des 5 587 sujets ayant reçu Heplisav-B contre 0,04 % des 2 781 sujets ayant reçu Engerix-B (risque relatif = 6,97, IC à 95 % : 0,92-52,97). Une revue statistique de la Food and Drug Administration américaine a noté que la manière optimale d’interpréter un IC pour l’évaluation de la sécurité est que la limite de confiance supérieure est le risque relatif le plus élevé qui peut être exclu pour une taille d’échantillon donnée. Les risques moins élevés ne sont pas écartés. C’est pourquoi une étude post-commercialisation visant à évaluer la survenue d’un IM aigu chez 25 000 sujets est en cours. Le rapport final de cette étude devrait être soumis d’ici le 30 juin 2021 .
Koutsaimanis et Rée ont rapporté le cas d’un homme de 40 ans, auparavant en bonne santé et ne présentant aucun facteur de risque cardiovasculaire, qui a reçu un diagnostic d’IM aigu six jours après l’immunisation contre le choléra . Le jour de la vaccination, il a souffert de douleur, de rougeur et de gonflement au point d’injection. Les deuxième et troisième jours suivant l’immunisation, il s’est senti fiévreux et a eu des articulations sensibles et enflées. Les quatrième et cinquième jours suivant l’immunisation, il a souffert de deux épisodes de 30 minutes de douleur rétrosternale serrée. Le sixième jour, la douleur rétrosternale est devenue continue et il était de plus en plus essoufflé. L’électrocardiogramme a révélé un infarctus aigu étendu. Les enzymes cardiaques étaient nettement élevées. Cette évolution clinique est cohérente avec une augmentation du titre d’IgM et une augmentation de la viscosité du sang due à une réponse immunitaire primaire à la vaccination aboutissant à un IM.
L’augmentation de la viscosité sanguine causée par une réponse immunitaire prononcée est une explication raisonnable de l’association causale entre la vaccination et l’IM aiguë, qui était auparavant mise en doute parce qu’aucun mécanisme causal n’avait été identifié . Une IM causée par une réponse immunitaire prononcée à la vaccination n’est pas incompatible avec la diminution de l’incidence de l’IM associée à la vaccination contre la grippe. Les symptômes associés à la réponse immunitaire à la vaccination contre la grippe sont plus légers que la grippe elle-même, et les symptômes de la grippe sont généralement plus légers chez les personnes qui ont été vaccinées.
Le test de la viscosité sanguine n’est généralement disponible que dans les laboratoires de référence. Le test de la viscosité plasmatique est disponible plus largement mais son utilité est limitée car il ne détecte pas la contribution de l’hématocrite ou de l’agrégation et de la déformabilité anormales des érythrocytes . Le test de viscosité sérique est la méthode la plus utile pour détecter l’hypergammaglobulinémie et une concentration accrue de protéines due à la contraction du volume. La vitesse de sédimentation érythrocytaire (VS) est de loin l’examen de laboratoire le plus utile pour déterminer le risque d’infarctus du myocarde associé à une infection, car c’est un marqueur de substitution de la concentration de fibrinogène et de la viscosité du sang à faible taux de cisaillement. Une vitesse de sédimentation érythémateuse élevée de manière inattendue doit alerter le clinicien sur un risque accru d’infarctus. Comme dernier mot sur l’association entre l’IM et l’infection, une revue récente qui ne tenait pas compte de la viscosité sanguine a conclu que la plupart de ces IM ne pouvaient pas être expliqués de manière approfondie .
Infection et thrombose veineuse
L’augmentation de la viscosité sanguine est un facteur de risque de thrombose veineuse profonde . Le flux sanguin est lent dans les veines ; par conséquent, la viscosité du sang devient relativement élevée (viscosité = contrainte de cisaillement/taux de cisaillement). L’association entre l’infection et la thrombose veineuse a été examinée par Tichelaar et al. . Ils ont trouvé des preuves convaincantes d’une multiplication par deux du risque de thrombose veineuse après une pneumonie, une infection des voies urinaires et des maladies infectieuses aiguës non spécifiées. Ils ont également examiné une étude qui a montré une diminution de la prévalence de la thrombose veineuse profonde chez les sujets vaccinés contre la grippe. Une thrombose veineuse profonde a également été observée en association avec une ostéomyélite aiguë chez les enfants. Parmi les infections chroniques, la tuberculose active et l’ostéomyélite chronique ont été associées à une thromboembolie veineuse ou à une thrombose veineuse profonde. L’immobilisation peut être une comorbidité qui augmente le risque de thrombose veineuse dans les infections aiguës et chroniques, en particulier l’ostéomyélite chronique.
Anémie hémolytique causée par le paludisme
La viscosité du sang est augmentée dans le paludisme à la présentation en raison de l’hyperfibrinogénémie, de l’agrégation accrue des érythrocytes et de la diminution de la déformabilité des érythrocytes, comme indiqué ci-dessus. Dans une étude portant sur des patients hospitalisés souffrant d’une insuffisance rénale due au paludisme à falciparum, la viscosité du sang était nettement augmentée à l’admission et se normalisait à la sortie de l’hôpital en raison du SVRR. Cela s’est accompagné d’une baisse de l’hématocrite de 5,8 % . Quatre-vingt-dix pour cent de la diminution de la concentration d’hémoglobine était due à l’élimination des cellules non parasitées. Ainsi, la clairance des érythrocytes n’est pas une réponse pour contrôler l’infection.
Démontrant l’effet bénéfique de l’anémie, une revue récente a rapporté que la mortalité chez les enfants et les adultes atteints de paludisme grave à falciparum était la plus faible chez ceux dont la concentration en hémoglobine était comprise entre 3,5 g/dL et 5,5 g/dL. Dans le cas du paludisme cérébral, la mortalité était la plus faible chez les personnes dont la concentration d’hémoglobine était comprise entre 7 et 9 g/dL. Le SVRR provoque également une réticulocytose retardée en réponse à l’anémie due au paludisme.
Dans l’essai FEAST (Fluid Expansion as Supportive Therapy) de traitement par bolus liquidien chez les enfants atteints d’infections graves, y compris le paludisme, la mortalité était accrue chez les sujets atteints d’anémie légère qui étaient transfusés par rapport à ceux qui ne l’étaient pas (risque relatif = 6,4, intervalle de confiance à 95 % : 3,1-12,9) . De même, il a été démontré que la transfusion n’apportait aucun bénéfice ou aggravait les résultats dans les hémoglobinopathies et les anémies de l’insuffisance rénale chronique et de la septicémie. Ces observations montrent que l’anémie peut présenter un avantage pour la survie lorsqu’il existe un potentiel d’augmentation de la viscosité du sang. En plus d’augmenter l’hématocrite, la transfusion augmente la viscosité du sang parce que la déformabilité des GR emballés est diminuée pendant le stockage.
Anémie des maladies chroniques
Zarychanski et Houston ont proposé en 2008 que l’anémie des maladies chroniques soit une réponse bénéfique . Ẑupanić-Krmek et al. ont réexaminé cette théorie en 2014 . Ils ont noté que le traitement de l’anémie des maladies chroniques devrait avoir un effet négatif s’il s’agit d’une réponse homéostatique. Ils ont signalé qu’une méta-analyse de 51 études sur les agents stimulant l’érythropoïèse dans le cancer a montré une mortalité et un risque de thromboembolie veineuse plus élevés lorsque l’objectif thérapeutique était une concentration d’hémoglobine normale par rapport à une concentration plus faible. Ils ont également noté que les études sur la transfusion chez les patients gravement malades (sepsis, insuffisance cardiaque congestive, pancréatite aiguë) ont montré une mortalité accrue avec un seuil de transfusion de 10 mg/dL par rapport à 7-8 gm/dL. Enfin, une méta-analyse des agents stimulant l’érythropoïétine dans l’insuffisance rénale chronique a montré une surmortalité, des thromboses de shunt artério-veineux et une hypertension mal contrôlée chez les sujets ayant une concentration cible d’hémoglobine plus élevée . La thromboembolie veineuse, la thrombose du shunt artérioveineux et l’hypertension mal contrôlée sont toutes facilement attribuables à l’augmentation de la viscosité du sang. Ces résultats soutiennent la théorie selon laquelle l’anémie de la maladie chronique est une réponse bénéfique car elle diminue la résistance vasculaire systémique, augmente le débit cardiaque et améliore la perfusion des tissus.
A l’inverse, la sagesse reçue suggère que l’anémie de la maladie chronique est pathologique et doit être traitée. Selon la pensée dominante, cette anémie est due à la “reprogrammation” de la moelle osseuse pour produire des cellules myéloïdes au détriment des cellules érythroïdes ou est une réponse pour séquestrer le fer des micro-organismes envahissants . Ces justifications sont inadéquates pour plusieurs raisons. Tout d’abord, la moelle osseuse dans les anémies d’inflammation chronique est normale, à l’exception de l’augmentation des réserves de fer. De plus, la notion de ” reprogrammation ” n’explique pas les anémies associées à l’inflammation lymphocytaire comme la polyarthrite rhumatoïde, la dermatite lupique, le rejet chronique de greffe, les maladies virales chroniques et les conditions non inflammatoires comme la néoplasie, l’insuffisance cardiaque congestive et l’insuffisance rénale. De même, la séquestration du fer pour empêcher son utilisation par des micro-organismes envahisseurs est contre-productive dans de nombreuses conditions associées à l’anémie des maladies chroniques. Il semble peu probable qu’un organisme conserve une réponse qui diminue la fitness évolutive.
Ces arguments montrent clairement que l’anémie des maladies chroniques est une réponse adaptative et bénéfique causée par le SVRR. L’intervention dans cette condition devrait être entreprise de manière conservatrice et guidée par les données de viscosité du sang du patient. L’augmentation de la viscosité sanguine, qui peut être causée par une composition plasmatique anormale et de nombreuses anomalies érythrocytaires différentes, est une anomalie commune et non spécifique qui est facilement détectée par les récepteurs d’étirement du ventricule gauche. La normalisation de la viscosité sanguine par le SVRR diminue la résistance vasculaire systémique et améliore la perfusion des tissus. Le traitement de l’anémie de la maladie chronique avec des agents stimulant l’érythropoïèse ou des transfusions doit être entrepris avec prudence et guidé par la surveillance de la viscosité sanguine.