Les patients atteints d’endocardite causée par des bactéries communes peuvent être traités efficacement et en toute sécurité avec des antibiotiques oraux une fois qu’ils ont été stabilisés par un traitement intraveineux, les données de l’essai POET suggèrent.
“Les antibiotiques oraux peuvent être administrés en toute sécurité pendant environ la moitié de la période de traitement antibiotique recommandée, et potentiellement en tant que traitement ambulatoire”, a déclaré Henning Bundgaard, MD, DMSc (Hôpital universitaire de Copenhague, Danemark), lors d’une présentation la semaine dernière au Congrès 2018 de la Société européenne de cardiologie. L’étude a été simultanément publiée en ligne avant impression dans le New England Journal of Medicine.
Selon les directives américaines et européennes actuelles, les patients qui ont une endocardite infectieuse du côté gauche du cœur reçoivent généralement des antibiotiques par voie intraveineuse jusqu’à 6 semaines, soulignent Bundgaard et ses collègues dans leur article, ajoutant : ” Pendant la phase initiale après l’admission, des soins intensifs et un suivi étroit sont souvent nécessaires.”Dans l’étude POET, Bundgaard et ses collègues ont randomisé des patients atteints d’endocardite infectieuse du côté gauche, hospitalisés et recevant des antibiotiques par voie intraveineuse, pour qu’ils poursuivent le traitement par voie intraveineuse (n = 199) ou passent à un régime d’antibiotiques par voie orale (n = 201). Environ la moitié des patients de chaque groupe de traitement présentaient une endocardite de la valve aortique, environ un tiers une endocardite mitrale et environ 10 % une endocardite des valves mitrale et aortique. L’agent pathogène le plus fréquemment impliqué dans l’endocardite était le streptocoque, suivi de Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis et les staphylocoques à coagulase négative.
Le critère d’évaluation principal (mortalité toutes causes confondues, chirurgie cardiaque non planifiée, événements emboliques ou rechute de la bactériémie avec l’agent pathogène principal) est survenu dans 9,0% du groupe oral et 12,1% du groupe IV uniquement (P = 0,40), répondant aux critères de non-infériorité. Les résultats étaient similaires pour les composants individuels de ce composite, à l’exception de la mortalité toutes causes confondues, qui était numériquement mais non significativement inférieure dans le groupe oral par rapport au groupe IV (3,5 % vs 6,5 % ; HR 0,53 ; 95% CI 0,21-1,32). Le taux de chirurgie cardiaque non planifiée était de 3,0 % dans chaque groupe, le taux d’événements emboliques était de 1,5 % dans chaque groupe et le taux de rechute de la bactériémie était de 2,5 % dans chaque groupe.
Les résultats du critère principal étaient cohérents dans les sous-groupes préspécifiés, a rapporté Bundgaard. Ceux-ci comprenaient l’âge, le sexe, le type de bactérie, le type de valve (prothétique ou native), et la valve concernée (mitrale ou aortique). Les effets secondaires étaient relativement rares et similaires dans les deux groupes de traitement.
La moitié de tous les patients sont des candidats potentiels
La durée moyenne du traitement était de 19 jours dans le groupe IV et de 17 jours dans le groupe oral (P = 0,48). Cependant, alors que le groupe IV a dû être hospitalisé pendant toute la durée du traitement, le groupe oral a eu une durée médiane d’hospitalisation de seulement 3 jours (P < 0,001).
Selon Bundgaard, jusqu’à 50 % de tous les patients atteints d’endocardite pourraient être candidats à ce type de traitement oral partiel poursuivi à domicile après l’hospitalisation initiale. Lui et ses collègues avertissent toutefois dans leur article que leurs résultats peuvent ne pas s’appliquer aux personnes souffrant d’endocardite causée par d’autres formes de bactéries que celles incluses dans la population de patients de POET, ou aux patients souffrant d’endocardite à culture négative.
Avant que les résultats puissent être mis en œuvre dans la pratique clinique de routine, “nous devons être prudents, sur la base de deux principes”, a soutenu le discutant Chris P. Gale, MBBS, PhD (Université de Leeds, Angleterre), après la présentation de Bundgaard. “Le premier est le caractère généralisable de ces résultats, et le second est le fait qu’il y a des inconnues”.
Gale a noté que tous les patients acceptés pour participer à l’étude avaient déjà reçu un minimum de 7 à 10 jours d’antibiotiques parentéraux et avaient subi une échocardiographie transœsophagienne pour exclure un abcès ou la nécessité d’une intervention chirurgicale. Parmi les inconnues, Gale a noté, si les résultats sont maintenus dans le suivi à long terme et quels seront les coûts et les résultats de qualité de vie avec la nouvelle stratégie.
“Néanmoins, cet essai fournit d’excellentes preuves c’est un ajout bienvenu à la littérature”, a-t-il déclaré. “POET est le plus grand essai contrôlé randomisé sur des patients atteints d’endocardite infectieuse.”
Gale a ajouté que si la stratégie orale devait être adoptée dans la pratique clinique, il faudrait respecter strictement les critères de sélection et de suivi des patients tels que décrits dans l’étude.