Il n’y a rien de simple dans aucune partie du corps humain. Même ce qui semble être une seule couche de revêtement autour de la moelle épinière et du cerveau (la dure-mère) comporte trois couches. Grâce à l’invention du microscope électronique, il est possible d’agrandir suffisamment les tissus pour voir les détails les plus fins.
Les chirurgiens de la colonne vertébrale et les patients subissant une opération de la colonne vertébrale sont les plus touchés par cette découverte. Chaque fois qu’une opération est pratiquée sur la colonne vertébrale, il y a un risque que la dure-mère soit déchirée ou endommagée. Et si les trois couches sont déchirées, le liquide céphalo-rachidien (LCR), un liquide plasmatique qui protège le cerveau et la moelle épinière, peut s’échapper. Si cela se produit, attention ! Des maux de tête importants, des nausées et une sensibilité à la lumière peuvent apparaître après l’opération.
Parce que les déchirures durales sont fréquentes lors d’une chirurgie de la colonne vertébrale, le chirurgien s’assure généralement que le patient comprend le risque et les effets secondaires de cette complication. Les patients sont pleinement informés dès le départ (avant la chirurgie) du risque de déchirure durale et du fait que si une déchirure durale se produit, une deuxième chirurgie pour réparer la déchirure peut être nécessaire.
Dans cet article, les chirurgiens de la colonne vertébrale passent en revue l’anatomie complexe de la dure-mère et du liquide céphalo-rachidien, soulignent les facteurs de risque (qui est le plus susceptible d’avoir une déchirure de ce type) et guident les chirurgiens dans le processus complexe de réalisation d’une réparation durale.
Trois dessins complexes sont fournis pour montrer les différentes couches de tissu et de fluide qui entourent le cerveau et la moelle épinière. Outre la dure-mère à trois couches et le liquide céphalo-rachidien, il existe des structures et des couches telles que le sinus transverse, le tentorium cerebelli, la citerne et l’espace sous-arachnoïdien.
C’est juste autour du cerveau. Les enveloppes protectrices autour de la moelle épinière sont tout aussi complexes. Entre la vertèbre (os vertébral) et la dure-mère se trouve l’espace épidural. À l’extérieur de la dure-mère se trouvent l’arachnoïde, le ligament denticulé, l’espace sous-arachnoïdien et la pia mater.
Le patient moyen n’a pas vraiment besoin de connaître les tenants et aboutissants de l’anatomie de la colonne vertébrale. Mais le chirurgien doit le faire pour réussir une réparation. Le chirurgien doit également savoir ce qui expose les patients à un risque accru de déchirures durales. Le plan de soins doit inclure la prévention des déchirures durales. Si un tel événement se produit, alors le plan de soins s’oriente vers la gestion du problème.
Alors, qui est le plus à risque pour cette complication ? Naturellement, toute personne qui subit une chirurgie de la colonne vertébrale. Les adultes plus âgés qui ont développé un raidissement des ligaments rachidiens ont un risque accru de déchirures durales peropératoires. En particulier, une condition connue sous le nom d’ossification des ligaments est un facteur de risque important.
L’ossification fait référence à de minuscules morceaux d’os infiltrés dans les tissus mous. Essayer de couper ce ligament résistant pour atteindre la colonne vertébrale peut entraîner une déchirure de la dure-mère sous-jacente. Dans la colonne cervicale (cou), l’ossification du ligament longitudinal postérieur (LDP) augmente le risque de déchirure de la dure-mère. Dans la colonne lombaire (bas du dos), il est plus probable qu’il s’agisse d’une ossification du ligamentum flavum (un autre ligament vertébral de soutien).
Un autre facteur de risque est une chirurgie vertébrale antérieure. Les tissus cicatriciels (adhérences et fibrose) rendent plus difficile pour le chirurgien de voir les repères anatomiques utilisés pour guider l’intervention. Lorsque le chirurgien doit couper à travers la cicatrice précédente (maintenant altérée par les adhérences), le risque de déchirures durales augmente également.
D’autres effets dégénératifs du vieillissement peuvent compromettre la dure-mère. Par exemple, les éperons osseux, les kystes et le rétrécissement du canal rachidien sont des effets typiques observés dans la colonne vertébrale de l’adulte âgé. Et l’ossification mentionnée peut être suffisamment pointue pour éroder la dure-mère avec le temps.
Pendant la procédure de réparation de la dure-mère, le chirurgien fera tout son possible pour éviter de perforer cette structure délicate. Des aiguilles plus petites sont maintenant utilisées. Lorsqu’une déchirure se produit, le chirurgien s’efforce de la réparer le plus rapidement possible. Plus la déchirure est petite, meilleurs sont les résultats attendus.
Les auteurs proposent plusieurs principes directeurs pour la réparation des déchirures durales. Il est conseillé au chirurgien de garder la zone bien éclairée (par exemple, utiliser une lampe frontale et un microscope opératoire) et sèche (par exemple, arrêter tout saignement ou fuite de liquide céphalorachidien).
Suturez soigneusement la déchirure à travers les trois couches. Testez la résistance de la réparation. Ajoutez une greffe si nécessaire ou utilisez un bouchon de graisse pour faire un joint étanche autour du trou et/ou autour des sutures.
Comme vous pouvez vous y attendre, les petites déchirures (taille d’un trou d’épingle) sont plus faciles à gérer. Les déchirures plus grandes avec des dommages plus importants aux couches durales peuvent en fait nécessiter une reconstruction de la dure-mère. Il est facile de se tromper en pensant que la déchirure est plus petite qu’elle ne l’est ou qu’il n’y a qu’une seule déchirure. Si le liquide céphalo-rachidien continue de fuir, le chirurgien sait que le travail n’est pas encore terminé.
Les patients sont prévenus que même avec une réparation de la dure-mère, le problème peut revenir. En fait, des études montrent que cinq à dix pour cent de tous les patients qui subissent une procédure de réparation durale auront à nouveau une fuite. La principale raison en est que du liquide céphalorachidien peut s’échapper des trous de suture réalisés pour faire passer les points de suture dans le tissu. Des efforts sont faits pour trouver d’autres moyens de réparer la déchirure sans utiliser de sutures.
Parfois, il n’est pas possible de réparer la déchirure. Une reconstruction avec un matériau de greffe peut être nécessaire. Mais trouver le bon substitut dural a été un défi. Le chirurgien peut utiliser une xénogreffe (matériau prélevé sur une autre espèce, par exemple un porc), mais il existe un risque de transmission de maladies. Les éponges de collagène sont une autre option, mais elles ne sont pas toujours étanches.
Une technique populaire actuellement est l’utilisation de matériel de greffe prélevé sur le propre tenseur du fascia lata du patient. Le tissu conjonctif autour de ce muscle le long de l’extérieur de la partie supérieure de la cuisse est un bon substitut de la dure-mère qui ne peut pas être réparée.
Une fois la réparation ou la reconstruction effectuée, le patient doit se reposer. L’objectif est de réduire la pression contre le site de réparation jusqu’à ce que la guérison ait pris un bon départ. Pour les déchirures du rachis cervical, s’asseoir en position verticale réduit la pression des fluides. Pour le rachis lombaire, la position allongée est préférable.
Combien de temps le patient doit-il rester dans la position prescrite ? Eh bien, c’est un sujet de débat. L’ancienne norme était de 10 jours — jusqu’à ce que la guérison ait lieu. Progressivement, cette durée a été réduite à un à trois jours grâce à l’utilisation de médicaments.
Mais des études plus récentes ont même envisagé l’absence de repos au lit comme une option possible, avec de bons résultats. Le chirurgien décidera de la durée optimale du repos au lit en fonction de la taille et de l’emplacement de la déchirure ainsi que du type de chirurgie pratiquée.
En fin de compte, l’objectif de la réparation durale est d’obtenir un résultat sans symptômes : pas de maux de tête, pas de nausées et pas de sensibilité à la lumière. Si les déchirures peuvent être évitées en premier lieu, alors la chirurgie des déchirures durales peut être complètement évitée. La compréhension de l’anatomie rachidienne et l’évaluation des facteurs de risque chez les patients sont les clés de la prévention.
Référence : Michael T. Espiritu, MD, et al. Dural Tears in Spine Surgery. Dans Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Septembre 2010. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.