Introduction

L’occlusion aortique complète est rare et potentiellement préjudiciable. Elle survient généralement chez des patients présentant une athérosclérose aorto-iliaque avancée et peut provoquer des manifestations ischémiques graves dans les extrémités inférieures, la moelle épinière, l’intestin ou les reins . Cependant, le diagnostic peut échapper à la détection car la vascularisation collatérale peut maintenir une perfusion basale et empêcher l’expression de phénomènes ischémiques aigus pendant longtemps.

Nous décrivons un homme de 69 ans atteint d’une maladie athérosclérotique occlusive aorto-iliaque chronique grave, qui nous a été adressé tardivement, seulement après qu’une occlusion aortique suprarénale complète ait provoqué une anurie aiguë. Ce retard a limité les options thérapeutiques et aggravé son pronostic.

Cas

Le patient a été adressé à notre service avec une anurie qui avait débuté brutalement 4 jours avant son admission. Remarquables dans ses antécédents médicaux : tabagisme depuis 55 ans, infarctus aigu du myocarde il y a 10 ans, claudication des jambes depuis 7 ans et apparition soudaine d’une hypertension artérielle non contrôlée depuis 2 mois. Un mois avant l’apparition de l’anurie, le patient a été examiné par son médecin, qui a diagnostiqué une insuffisance rénale (Scr = 1,6 mg/dl, Clcr = 28,9 ml/min/1,73 m2) et une hypertension artérielle (pression artérielle 200/105 mmHg) et a prescrit du furosémide et du diltiazem. Aucune douleur au flanc ou hématurie n’a été signalée à l’époque. Jusqu’au développement de l’anurie actuelle, le patient n’a pas eu de réduction du volume urinaire.

A l’admission, le patient présentait une anurie complète. Un souffle systolique dur a été entendu sur la valve aortique, les carotides et les artères fémorales. Un souffle a été entendu également sur l’aorte abdominale, mais seulement à des niveaux supra-ombilicaux, avec une interruption abrupte du souffle sous l’ombilic. Les pouls étaient normaux sur les artères radiales et palpables mais moins forts sur les deux artères fémorales. Les pouls sur les artères du pédoncule dorsal étaient à peine palpables. La pression artérielle systolique, mesurée à l’aide d’un échographe Doppler, était en moyenne de 170 mmHg sur les artères brachiales des deux bras et de 75 mmHg sur les artères dorsales des deux jambes. Néanmoins, aucun signe d’ischémie aiguë des membres inférieurs n’a été noté, et malgré une claudication intermittente, le patient pouvait encore marcher. Le reste de l’examen physique était normal. Les résultats des tests de laboratoire étaient les suivants : Ht = 28,7 %, Hb = 9,5 g/dl, WBC = 5400/μl, PLT = 58 000/μl, PT = 18 s, PTT = 27 s, D-dimères = 1000, fibrinogène = 221 mg/dl, urée sérique = 141 mg/dl, créatinine = 7,5 mg/dl, ESR = 65 mm/h, CRP = 33,5 mg/l. Les tests de dépistage d’un état d’hypercoagulabilité étaient négatifs, de même que les indices de cancer. Le bilan intensif n’a pas révélé de tumeur sous-jacente ou de maladie systémique. L’échographie a révélé un rein droit plus petit (9,4 cm, cortex ∼8 mm) que le gauche (10 cm, cortex ∼10 mm), sans signe d’obstruction dans les deux reins. Le diagnostic d’insuffisance rénale anurique aiguë, présumée due à une néphropathie ischémique chronique, a été posé, et le patient a commencé une hémodialyse. Une néphrogrammation au 99m-Tc DTPA a vaguement visualisé les deux reins, qui semblaient peu fonctionnels. À la scintigraphie au 99m-Tc MAG3, les courbes des deux reins semblaient aplaties, tandis que l’aortographie scintigraphique montrait une interruption totale de la perfusion de l’aorte, à un niveau suprarénal, et des deux artères rénales. Un scanner a révélé l’absence de produit de contraste radiologique dans l’aorte, depuis le dessous du trépied de Haller jusqu’à la bifurcation des artères iliaques, en raison d’une thrombose, et l’absence d’adénopathie rétropéritonéale. L’aortographie a montré une occlusion complète de l’aorte depuis le dessous de l’artère cœliaque jusqu’aux artères fémorales, avec une circulation collatérale étendue par les artères iliaques circonflexes superficielles et les artères épigastriques superficielles, ainsi que l’occlusion de l’artère mésentérique supérieure, dont les branches distales ont été visualisées par la circulation pancréato-duodénale (Figure 1). Une étude Triplex des jambes a révélé une perfusion des artères et veines iliaques, fémorales et poplitées (Figure 2). Le traitement proposé au patient était une thrombectomie chirurgicale dans l’aorte abdominale et une endartériectomie des artères rénales – une recommandation que le patient, étonnamment, a rejetée. Il a poursuivi son traitement par hémodialyse pendant 3 mois, date à laquelle il est décédé d’une nécrose intestinale ischémique et d’une septicémie.

Discussion

L’occlusion aortique complète est rare mais potentiellement catastrophique. L’occlusion aortique aiguë porte une mortalité précoce de 31 à 52% et est causée soit par une occlusion embolique de l’aorte infrarénale à sa bifurcation, connue sous le nom d'”embolie en selle”, soit par une thrombose aiguë de l’aorte abdominale. Entre 75 et 80 % des cas d’occlusion aortique thrombotique surviennent dans le cadre d’une maladie athérosclérotique occlusive aorto-iliaque sévère sous-jacente, souvent précipitée par un état de faible débit secondaire à une insuffisance cardiaque ou à une déshydratation. Chez les autres patients, un état d’hypercoagulabilité peut précipiter la thrombose d’un anévrisme de l’aorte abdominale et entraîner une occlusion aortique. Dans une étude de Tapper et al, 12 % des patients présentant une occlusion aortique avaient une occlusion aortique suprarénale ; 81,2 % de ce groupe présentaient une occlusion aortique chronique avec propagation proximale du thrombus jusqu’à impliquer l’aorte suprarénale. Les principales manifestations chez ces patients étaient une hypertension non contrôlée et une claudication. Un diagnostic précoce de la maladie aorto-iliaque est nécessaire afin d’éviter une issue fatale. Une approche simple, facilement accessible et non invasive du diagnostic est le balayage duplex et l’échographie de l’aorte, des artères iliaques et fémorales communes. En cas de maladie occlusive grave, sa sensibilité atteint 91 % et sa spécificité 93 % . Il a été démontré que l’échographie duplex peut détecter efficacement l’occlusion et visualiser la circulation collatérale. Elle est souvent utilisée comme seule méthode préopératoire de visualisation du segment aorto-iliaque, rendant dans certains cas l’angiographie superflue. En cas d’occlusion aortique suprarénale, deux options thérapeutiques existent : pour les patients ayant une courte espérance de vie, une fonction rénale plutôt stable (grâce à la perfusion collatérale) et une hypertension contrôlable, le pontage axillo-bifémoral palliatif est le traitement de choix. La plupart des patients devront cependant subir une reconstruction aortique et une thrombectomie du segment juxtarénal. Des cas d’insuffisance rénale aiguë causée par une thrombose aortique ont été traités avec succès par la réversion du thrombus, même après plusieurs jours d’anurie .

En cas de maladie athérosclérotique chronique sévère aorto-iliaque occlusive, une circulation collatérale étendue se développe . Il en est de même chez notre patient ; malgré une maladie occlusive chronique sévère, une perfusion basale adéquate de l’intestin et des extrémités inférieures a été maintenue pendant longtemps, grâce au réseau vasculaire collatéral étendu, qui a contourné l’artère mésentérique supérieure, la partie occluse de l’aorte et les artères iliaques. Cette circulation a protégé le patient des manifestations ischémiques aiguës pendant une longue période, ce qui a probablement été la principale raison du transfert tardif du patient vers une structure médicale centrale. Si le patient avait été traité au moment du premier diagnostic d’hypertension ou d’insuffisance rénale, avant qu’il ne manifeste une anurie aiguë, il aurait pu être un candidat pour une approche endovasculaire ou une thrombectomie opportune et relativement plus sûre, étant donné que le taux de mortalité opératoire dans l’occlusion aortique infrarénale chronique est de ∼5% alors que dans l’occlusion aortique suprarénale chronique il est de 23% . Quoi qu’il en soit, le patient a refusé toute intervention chirurgicale, et a eu une évolution prédéterminée, compte tenu de la gravité de son état.

En conclusion, une maladie occlusive aorto-iliaque provoquant une néphropathie ischémique doit être suspectée chez les patients qui manifestent soudainement une hypertension artérielle incontrôlable ou une détérioration de la fonction rénale, en particulier après l’utilisation d’inhibiteurs de l’ECA ou de diurétiques, lorsque d’autres facteurs prédisposants coexistent (tabagisme, sexe masculin, hyperlipidémie, insuffisance rénale chronique) ou lorsqu’une maladie athérosclérotique (claudication intermittente, maladie coronarienne, maladie cérébrovasculaire) est également évidente. Une évaluation clinique et de laboratoire approfondie de ces patients doit être effectuée, car les symptômes seuls peuvent être trompeurs, en raison du développement d’une vascularisation collatérale étendue, qui peut empêcher la manifestation de phénomènes ischémiques aigus. Le scanner duplex et l’échographie de l’aorte et des artères iliaques sont des examens simples qui peuvent certainement aider à poser un diagnostic précoce. Une angioplastie ou une thrombectomie immédiate est obligatoire lorsque l’occlusion aortique est diagnostiquée. Sans traitement chirurgical, les patients présentant une occlusion aortique ont un mauvais pronostic.

Déclaration de conflit d’intérêts. Aucun déclaré.