Alors que le radiotraitement local fractionné des pinéocytomes semble être une méthode sûre et efficace avec un taux de contrôle local de 100% dans notre petit collectif, l’intensification de la thérapie dans les variantes agressives des pinéocytomes intermédiaires ainsi que dans les pinéoblastomes semble nécessaire. Malgré la petite cohorte de patients, les résultats de cette analyse soutiennent ceux d’autres séries publiées.
Impact du classement histologique exact
En termes de survie globale et de rechute de la maladie, 3 des 4 patients principalement diagnostiqués avec un pinéocytome ont pu être guéris par radiothérapie locale uniquement, alors que la guérison par radiation uniquement a échoué chez la plupart des patients atteints de pinéoblastomes, même en cas de CSI. Si l’on considère que l’un de nos patients traités pour un pinéocytome a également présenté un ensemencement de la colonne vertébrale, ce qui suggère une variante tumorale plus agressive, et que deux des patients référés pour un pinéoblastome avaient été diagnostiqués pour un pinéocytome des années auparavant, la difficulté et la nécessité d’une classification histologique exacte avant le choix du traitement, y compris la taille des champs de radiation, deviennent une fois de plus évidentes. Une classification histopathologique minutieuse est nécessaire afin d’identifier les pinéocytomes de type mixte ou intermédiaire. La différenciation exacte de ces pinéocytomes de type intermédiaire, autrefois également appelés pinéocytome-pinéoblastome mixte, reste cependant difficile. Après corrélation des résultats histopathologiques et du pronostic de 66 patients atteints de PPT, Jouvet et al ont suggéré une différenciation supplémentaire parmi les PPTID, en distinguant ceux qui ont moins de 6 mitoses et un immunomarquage positif pour les neurofilaments (moins agressifs) de ceux qui ont 6 mitoses ou plus et une absence de coloration des neurofilaments (plus agressifs).
Dans les patients atteints de pinéocytome de notre série, le diagnostic histologique a été obtenu par biopsie stéréotaxique uniquement, aucun des patients n’a subi de résection ouverte. Ceci augmente la probabilité d’un mauvais diagnostic, puisque dans de petits échantillons de tissus, des cellules tumorales potentiellement moins différenciées pourraient être manquées. Cela peut également expliquer la disparité entre l’histologie présumée bénigne et les effets agressifs chez les patients mentionnés ci-dessus. L’obtention d’une quantité maximale de tissu viable pour l’examen pathologique est cruciale pour un diagnostic histologique précis d’un pinéocytome.
Impact de l’étendue de la maladie
L’impact de l’étendue de la maladie dans les PNET de la fosse postérieure (par exemple le médulloblastome) est bien connu, mais il est moins bien étudié pour les sPNET comme le PB. Cependant, Fauchon et al ont confirmé précédemment que le volume de la tumeur locale est également un facteur pronostique significatif dans les TPP. La taille de la tumeur a influencé à la fois la survie et le risque de complications péri-opératoires dans l’étude de Fauchon. La chirurgie radicale n’a pas amélioré la survie de manière significative, cependant, une tendance à une survie sans maladie plus longue après une résection complète a été observée. Pour les enfants atteints de PB, une étude plus ancienne du Children’s Cancer Group (CCG-921) a montré un impact négatif clair de M1+ à la présentation. Néanmoins, quelques auteurs ont noté que des résultats favorables pour un sous-ensemble de patients M+ traités sont possibles . Dans notre analyse, les patients initialement présentés avec une maladie M+ ont montré une survie globale altérée.
Pinéoblastomes récurrents
Les deux patients traités pour une récidive tumorale après un traitement initial par curiethérapie interstitielle sont décédés, même si la dose de rayonnement administrée était similaire à la dose prescrite dans le cadre primaire. Certains protocoles de traitement plus récents pour les sPNET récurrents utilisent d’abord la chirurgie et la chimiothérapie pour minimiser la maladie résiduelle, puis la chimiothérapie à haute dose et le sauvetage par cellules souches autologues comme traitement de sauvetage curatif possible. Cependant, jusqu’à présent, les résultats de survie rapportés pour les patients atteints de PB récurrentes sont restés médiocres, même si la guérison semble être possible (patients 9 et 10). Il convient de noter ici que le traitement antérieur par curiethérapie interstitielle n’a toutefois pas éliminé la possibilité d’une irradiation externe ultérieure dans ces cas de récidive tumorale.
En raison de la rareté de l’incidence du TPP, la plupart des séries publiées ont analysé rétrospectivement de longues périodes. Par conséquent, des différences dans le bilan, le diagnostic et les modalités de traitement sont inévitables et la comparaison des données sur une longue période est difficile. Les TPP ne constituent pas une entité tumorale histologique homogène. Selon la classification OMS 2007 des tumeurs du système nerveux central, elles sont classées en 3 groupes : Pinéocytomes, PPT à différenciation intermédiaire et pinéoblastomes . De nombreuses séries publiées plus anciennes séparent les PPT même en seulement deux sous-types histologiques, PC et PB. Aucun PPT à différenciation intermédiaire, classé comme tumeur de grade II-III selon le nouveau système de classification de l’OMS, n’a été documenté. Comme il existe une grande variabilité pathologique entre les TPP, il est difficile de tirer des conclusions générales sur leur comportement. Le contrôle local, le potentiel d’ensemencement dans la voie du liquide céphalo-rachidien et la survie globale varient largement parmi le collectif hétérogène des TPP.
Parmi les TPP, les pinéocytomes sont considérés comme ceux qui se développent le plus lentement avec les taux de survie globale à 5 ans les plus favorables. Histologiquement, ils représentent des tumeurs de grade I de l’OMS. Chez les patients traités par chirurgie et/ou radiochirurgie, des taux de survie globale à 5 ans allant jusqu’à 90 % ont été rapportés. Les publications sur l’utilisation de la seule radiothérapie locale fractionnée dans le traitement des pinéocytomes sont rares. Il existe plusieurs études rétrospectives analysant les résultats à long terme des patients traités par radiochirurgie. Ces études prouvent que la radiochirurgie constitue un traitement comparativement sûr et très efficace pour les TPP, que ce soit comme outil dans une approche thérapeutique multidisciplinaire ou comme moyen unique dans des cas sélectionnés. La taille des tumeurs diminue jusqu’à 70 % et des régressions complètes ont même été décrites, ainsi que d’excellents taux de contrôle local des tumeurs allant jusqu’à 100 % pour les petites tumeurs. Dans une analyse plus ancienne portant sur seulement cinq patients, Vaquero et al. ont montré que la radiation postopératoire après l’ablation chirurgicale peut être omise, même en cas d’invasion locale dans les TPP à différenciation neuronale. Dans les études plus anciennes, les pinéocytomes, cependant, ne se sont pas toujours comportés de manière aussi bénigne que prévu, en particulier chez les jeunes patients. De plus, parmi nos quatre patients atteints de pinéocytome, un patient a développé un ensemencement spinal, suggérant ainsi une variante tumorale plus agressive. L’obtention d’une quantité maximale d’échantillons de tissus est donc cruciale dans les cas suspects de pinéocytomes, afin de diminuer la probabilité d’un mauvais diagnostic histologique comme cause possible de ce comportement agressif. Kurisaka et al ont pu montrer qu’un radiotraitement supplémentaire améliore la survie locale à 5 ans des PPTI de 83% à 43%, peut-être parce que dans les données détenues comme PPT par le All Japan Brain Tumor Registry, des PPTI agressifs ont pu être inclus. Pourtant, un suivi étroit comprenant une IRM du névraxe est recommandé pour tous les patients atteints de TPP afin de détecter une récidive à un stade précoce, car une thérapie de sauvetage réussie est possible.
Les cinéoblastomes sont classés comme des PNET. Les principaux indicateurs du pronostic des PB semblent être le diagnostic histopathologique et la stadification du neuraxe . Comme les autres PNETs, ils ont tendance à métastaser largement dans la voie du LCR. L’apparition de métastases extra-névralgiques chez les patients atteints de PB a même été décrite. Puisque les PNETs rechutent souvent localement, il est également nécessaire d’établir des critères exacts pour la planification de la RT locale. Dans notre cohorte, 2 patients avec un pinéoblastome primaire et les deux patients avec des récidives de pinéoblastome ont développé un échec local. À ce jour, il n’existe pas d’approche thérapeutique généralement acceptée dans le traitement primaire des pinéoblastomes. L’augmentation de la dose à l’intérieur de la tumeur pinéale (par exemple via un boost de thérapie par particules ou une RT de précision par photons ou une radiochirurgie) est actuellement l’une des stratégies de traitement étudiées dans les essais cliniques. Schild et al. ont observé d’excellents taux de contrôle local chez les patients ayant reçu des doses équivalentes à une radiation fractionnée de >50 Gy, par rapport aux patients traités avec des doses inférieures. Mais son étude n’incluait pas seulement des patients PB, mais aussi des patients atteints de TPP à différenciation intermédiaire, de tumeurs mixtes et de pinéocytome.
Les patients âgés de ≤21 ans sont généralement inclus dans le protocole HIT-2000, qui stratifie la radiothérapie en fonction du profil de risque. Par exemple, chez les patients M+, une chimiothérapie sandwich intensifiée est associée à une radiothérapie hyperfractionnée avec des doses locales allant jusqu’à 40 Gy au cerveau entier et à l’axe craniospinal, et des boosts allant jusqu’à 72 Gy localement. Les données publiées suggèrent également que le traitement combiné consistant en une résection tumorale macroscopique, une ICS et une chimiothérapie multi-agents est corrélé à une amélioration de la survie des patients pédiatriques atteints de pinéoblastome . Afin de réduire les effets tardifs induits par les rayonnements, d’autres groupes étudient la radiothérapie craniospinale adaptée au risque dans le cadre d’une approche thérapeutique multimodale. Par exemple, Chintagumpala a entrepris une étude pour estimer la survie sans événement (SSE) de patients atteints de PNET supratentoriels nouvellement diagnostiqués et traités par une ICS adaptée au risque, avec une irradiation supplémentaire du site de la tumeur primaire et une chimiothérapie ultérieure à forte dose soutenue par un sauvetage par cellules souches. 7 des 16 patients recrutés présentaient des PNET pinéaux, dont 5 avec une maladie à haut risque définie comme une maladie métastatique dans le cerveau ou la colonne vertébrale, ou la présence d’une maladie résiduelle >1,5 cm2. Les patients ont reçu une ICS adaptée au risque avec 23,4 Gy dans le cas des patients M0 (“patients à risque moyen”) et 36-39,6 Gy pour les patients à haut risque. Globalement, la SFE à 5 ans pour les 7 patients atteints de pinéoblastome était de 54% avec une survie globale de 67%. Les auteurs concluent que les doses à l’axe craniospinal pourraient être réduites dans un sous-ensemble de patients sans compromettre la survie sans événement .