Résumé du PDG : Depuis le lancement d’un programme d’utilisation des tests de laboratoire en 2011 à la Cleveland Clinic, plus de 35 000 commandes de tests en double ou inappropriées ont été arrêtées. L’équipe chargée de l’utilisation des tests a lancé cinq initiatives qui ne sont pas conçues pour réduire les dépenses, mais pour introduire des méthodes fondées sur les preuves et le consensus dans les commandes de tests de laboratoire. Un autre avantage est que les prises de sang inutiles sont éliminées, ce qui améliore les soins et la satisfaction des patients.

Il y a un nouveau casse-budget pour les laboratoires des hôpitaux et des systèmes de santé. Il s’agit de l’augmentation continue et non négligeable des sommes dépensées pour les tests de laboratoire de référence et ésotériques coûteux qui doivent être envoyés.

THE DARK REPORT est l’un des premiers à rendre compte de l’importance de cette tendance. Certains grands hôpitaux reconnaissent que le remboursement des assureurs de santé ne couvre qu’un tiers ou la moitié de l’argent qu’ils ont versé aux laboratoires de référence qui ont effectué les tests moléculaires et génétiques d’envoi les plus coûteux. (Voir TDR, 20 avril 2015.)

Pour cette raison, les pathologistes constatent que les administrateurs d’hôpitaux et les équipes médicales accueillent désormais favorablement les efforts de leurs équipes de laboratoire pour mettre en œuvre des programmes conçus pour améliorer la façon dont les médecins utilisent les tests de laboratoire clinique.

Comme la plupart des pathologistes le savent, même un modeste programme de gestion de l’utilisation des tests de laboratoire peut générer d’importantes économies. De même, des programmes plus sophistiqués et de longue durée permettent non seulement d’économiser des sommes substantielles en éliminant les tests inutiles, mais aussi d’améliorer la culture de la commande de tests de laboratoire, tout en augmentant les soins et la satisfaction des patients.

C’est l’expérience de la Cleveland Clinic. Son programme d’utilisation des tests de laboratoire, créé en 2011, est l’un des plus anciens programmes de gestion de l’utilisation des tests de laboratoire (UM) du pays. Depuis son lancement, le programme a permis d’économiser plusieurs millions grâce à l’introduction de cinq initiatives distinctes de contrôle des coûts.

Selon Gary W. Procop, M.D., M.S., le directeur médical, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services, depuis la mise en œuvre de la première initiative en 2011, le programme a permis de stopper plus de 35 000 commandes de tests en double et de réaliser des économies de près de 2,7 millions de dollars.
Mais contrairement aux programmes UM de nombreux laboratoires, ces cinq initiatives ne visent pas à réduire les coûts, a noté Gary Procop. “Notre principe directeur est la meilleure pratique. Nous ne parlons jamais de contrôle des coûts.

“Au lieu de cela, nous parlons des méthodes fondées sur les preuves et le consensus qui seront les meilleures pour améliorer les commandes de tests de laboratoire”, a déclaré Procop, qui est le directeur des laboratoires de microbiologie moléculaire, de virologie, de parasitologie et de mycologie de la Cleveland Clinic et professeur de pathologie, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.

Son explication du programme UM de tests de laboratoire de la Cleveland Clinic est intervenue lors d’un webinaire que les Hospitals &Health Networks et le College of American Pathology ont parrainé le mois dernier.

“Une fois que nous trouvons une initiative pour améliorer les soins, nous travaillons avec tout secteur de la clinique qui peut mettre en œuvre cette initiative”, a déclaré Procop. “Ensuite, comme le remboursement diminue, nous diminuons également les coûts inutiles.

“De plus, juste en éliminant les prises de sang inutiles, nous avons eu un effet positif sur les soins aux patients”, a-t-il poursuivi. “Aucun patient n’aime être réveillé au milieu de la nuit pour une piqûre, surtout si elle n’est pas nécessaire. Du point de vue du patient, une prise de sang à minuit ou plus tard entraîne une diminution de sa satisfaction.

“Du point de vue du médecin, lorsque nous éliminons les prises de sang inutiles, nous diminuons les chances que le patient développe une anémie iatrogène, ce qui peut entraîner une mauvaise cicatrisation des plaies et des taux d’infection plus élevés.”

Le comité d’utilisation des tests d’entreprise de Procop a introduit cinq initiatives de gestion de l’utilisation depuis 2011. Ce sont :

1. Initiative d’arrêt brutal
2. Alertes intelligentes régionales
3. Initiative d’utilisation restreinte
4. Conseil génétique en laboratoire
5. Notification de test coûteux

“Pour l’initiative d’arrêt brutal, notre équipe médicale a passé en revue tout le menu de tests pour déterminer ceux qui répondent aux critères d’un arrêt brutal”, a-t-il déclaré. “Il s’agit de tests de laboratoire qui n’ont jamais besoin d’être commandés plus d’une fois par jour. Il y a plus de 1 200 tests sur la liste des tests à arrêter le jour même. Si l’un de ces tests de laboratoire est commandé plus d’une fois par jour, alors les fois suivantes, le fournisseur reçoit un avertissement contextuel sur l’écran de son ordinateur.

“L’avertissement explique que le test a été commandé ce jour-là et que, dans la plupart des cas, un autre n’est pas nécessaire”, a noté Procop. “Mais si le médecin a besoin d’un autre de ces tests, il doit appeler le service client pour nous dire pourquoi.

Tour unique aux commandes de laboratoire

“Lors de la programmation de cette fonction d’avertissement, l’équipe informatique a ajouté des informations à l’avertissement qui sont tout simplement géniales”, a-t-il noté. “Nous savons que ces médecins sont à la recherche de résultats. Ainsi, l’équipe informatique a proposé d’afficher les résultats des tests précédents pour le test que le médecin veut commander. L’écran affiche la date et l’heure du test, la personne qui l’a commandé et les résultats.

“Ainsi, non seulement nous arrêtons le test inutile, mais nous leur donnons les résultats des tests de laboratoire qu’ils veulent”, a déclaré Procop. “Par conséquent, l’équipe informatique aide ces médecins à améliorer leurs processus de flux de travail. C’est un ajout brillant.

“Depuis que nous avons mis en place cet arrêt dur, nous avons suivi chaque fois que l’intervention se déclenche électroniquement”, a-t-il poursuivi. “Nous enregistrons la première fois, puis chaque tentative ultérieure de commander un test en double. Nous pouvons voir que certains médecins ne lisent pas l’avertissement popup et continuent à essayer de commander le test sans nous appeler.

“Les données cumulées de janvier 2011 à décembre 2014 montrent que nous avons arrêté plus de 23 000 commandes en double inutiles”, a déclaré Procop. “Comme nous connaissons le coût du matériel et le coût de la main-d’œuvre pour effectuer ces tests, nous avons calculé un chiffre d’évitement des coûts. Au cours de cette période, les économies se sont élevées à un peu plus de 361 000 $.

“Cette intervention est en direct tous les jours”, a-t-il ajouté. “Au cours des trois dernières années, elle s’est ancrée dans notre culture. Elle fait partie de notre façon de pratiquer.”

La deuxième initiative a consisté à développer un partenariat avec nos hôpitaux régionaux pour réduire les tests en double, a-t-il déclaré. “Tous les médecins de notre campus principal sont salariés. Cependant, les hôpitaux régionaux ont un mélange de médecins employés et affiliés. Ces hôpitaux sont donc confrontés à des défis différents de ceux que nous avons sur le campus principal.

“Par exemple, dans les hôpitaux régionaux, le système informatisé de saisie des commandes des médecins n’est pas toujours utilisé”, a noté M. Procop. “Le CPOE est disponible, mais certains médecins préfèrent rédiger les commandes de tests de laboratoire sur papier et demander à une infirmière de saisir la commande. Nous ne voulions pas mettre les infirmières au milieu, si un médecin ordonnait un test et que le système informatique ne permettait pas de le placer. De plus, lorsque cette initiative a été lancée dans les hôpitaux régionaux, nous n’avions pas la possibilité de permettre au médecin prescripteur de contourner l’avertissement.

“Ainsi, pour les hôpitaux régionaux, nous avons construit un système différent, que nous avons appelé une alerte intelligente”, a-t-il déclaré. “Il fonctionnait exactement comme un arrêt dur, mais la différence était que les médecins pouvaient contourner l’avertissement à l’écran de l’ordinateur sans appeler le laboratoire pour demander une dérogation.

“C’est pourquoi cette intervention n’a qu’un taux de réussite de 41,7% par rapport au taux de réussite de 93% des arrêts durs sur le campus principal”, a expliqué Procop. “Malgré tout, pour la période de mars 2013 à décembre 2014, nous avons évité 11 000 tests en double pour une économie de plus de 90 000 $ avec cette intervention.

Tests moléculaires coûteux

“La troisième initiative vise à améliorer la commande de tests moléculaires coûteux”, a-t-il déclaré. “Presque chaque hôpital et système de santé aujourd’hui fait une hémorragie de coûts en envoyant des tests moléculaires coûteux. Pour cette initiative, nous avons examiné comment d’autres services gèrent les commandes à coût élevé.

“Dans le domaine des soins du cancer, seuls les oncologues peuvent commander certains médicaments de chimiothérapie et les autres médecins sont limités dans la commande de ces médicaments”, a noté Procop. “De même, les spécialistes des maladies infectieuses peuvent commander certains antibiotiques pour certains patients, mais les autres médecins ne le peuvent pas. Nous avons fait valoir que, de la même manière, certains tests complexes et coûteux devraient être réservés à d’autres prestataires qui sont qualifiés pour interpréter et utiliser les résultats de ces tests. C’est pourquoi nous l’appelons l’initiative d’utilisation restreinte.

À la Cleveland Clinic, seuls les médecins réputés sont autorisés à commander certains tests de laboratoire clinique

ALORS QUE LES LABORATOIRES CLINIQUES DÉVELOPPENT des méthodes d’utilisation des tests, l’un de leurs objectifs est de limiter la commande de tests en double, incorrects et coûteux tout en continuant à travailler en collaboration avec tous les médecins prescripteurs.

Les directeurs de laboratoires cliniques ne veulent certainement pas se mettre à dos les médecins traitants et ils ne sont pas intéressés à argumenter sur la pertinence clinique de chaque test. Ces pathologistes préféreraient plutôt améliorer la culture de la commande de tests.

Gary W. Procop, M.D., MS, directeur médical, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services à la Cleveland Clinic, a déclaré que le programme de gestion de l’utilisation des tests de laboratoire (UM) à la Cleveland Clinic est conçu pour améliorer les soins aux patients. “Il s’agit de trouver un terrain d’entente pour le bénéfice du patient”, a-t-il déclaré.

“Lorsque nous avons lancé ce programme, nous ne voulions pas exclure certains médecins et en inclure d’autres”, a-t-il déclaré. “Nous ne voulions pas non plus commencer à avoir des arguments académiques.

“Nous avons donc adopté l’approche selon laquelle, si certains médecins commandent couramment ces tests dans leur pratique, alors ils savent comment les utiliser”, a déclaré Procop. “Ces médecins sont devenus nos utilisateurs présumés.

“De plus, si un test de laboratoire complexe et coûteux est un test qu’un médecin commande extrêmement rarement, ou le commande juste par intérêt, alors ce médecin ne devrait probablement pas commander ce test”, a-t-il expliqué. “Mais il existe d’autres moyens pour ces médecins de demander des tests. Ils peuvent consulter un généticien ou obtenir une consultation auprès du groupe d’utilisateurs présumés. Pour ces tests, ils auraient besoin de justifier la commande.

Groupe des utilisateurs présumés

“Lorsque nous avons examiné qui commandait des tests à coût élevé, c’était souvent la génétique médicale, la neurologie ou la neurologie pédiatrique”, a-t-il commenté. “Ils commandaient ces tests fréquemment et il était donc naturel de les placer dans le groupe des utilisateurs présumés.”

Qu’est-ce qui vient ensuite pour la gestion de l’utilisation à la Cleveland Clinic ? “Nous avons envisagé de mettre en œuvre davantage de restrictions, mais des restrictions supplémentaires créent plus de défis”, a noté Procop. “En outre, nous ne voulons pas finir par microgérer les décisions des médecins. Ce n’est pas le rôle de nos pathologistes, car les médecins prescripteurs devraient avoir une certaine autonomie dans la limite du raisonnable. Il s’agit de leur patient, après tout. Et n’oubliez pas que notre objectif est un programme de gestion de l’utilisation qui est gagnant pour tout le monde.

“C’est pourquoi nous mettons l’accent sur les soins aux patients, et non sur le contrôle des coûts”, a conclu M. Procop. “Si nous collaborons pour fournir les meilleurs soins à chaque patient, alors nous trouverons toujours un terrain d’entente avec les médecins sur la façon d’utiliser les tests de laboratoire clinique de la manière la plus appropriée.”

“Les tests de laboratoire ciblés par cette troisième initiative sont si coûteux et compliqués que certains médecins ne sont pas très au fait de l’utilisation de ces tests”, a-t-il expliqué. “Ils pourraient donner à un patient le mauvais test ou ils pourraient mal comprendre les résultats ou les deux. En d’autres termes, cette initiative comporte des aspects liés aux soins et à la sécurité des patients.

Tests coûteux et complexes

“Pour réserver ces tests aux seuls médecins qui ont l’expérience de la prescription de ces tests et de l’explication des résultats, nous avons créé une liste d’utilisateurs présumés”, a-t-il commenté. “Il s’agit principalement de généticiens médicaux et de quelques spécialistes.
“Si un médecin ne fait pas partie des utilisateurs présumés, alors nous exigeons une consultation d’un généticien médical ou d’un autre utilisateur présumé”, a déclaré Procop. “Comme il s’agit d’une intervention électronique, elle fonctionne sans aucun travail supplémentaire de la part du laboratoire.

Amélioration de la commande de tests

“Nous avons commencé ce programme en novembre 2011 et, jusqu’en décembre 2014, nous avons arrêté 349 tests et économisé 784 127 $”, a-t-il déclaré. “Non seulement il y avait moins de tests commandés, mais souvent, les généticiens ont recommandé un test différent.”

Dans le numéro de mai du Journal of Molecular Diagnostics, Jacquelyn D. Riley, Procop, et ses collègues ont publié un article sur cette initiative, “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance.” (J Mol Diagn 2015, 17 : 225-229 ; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Nos données montrent que lorsqu’un médecin non réputé commande un test dans le cadre ambulatoire, environ la moitié (48%) est abandonnée”, a noté Procop. “En d’autres termes, ils abandonnent la commande.

“Lorsqu’il y a un renvoi à un généticien clinique, 31% des commandes sont réalisées”, a-t-il ajouté. “Nous avons environ 13% des tests à usage restreint qui sont re-commandés par un utilisateur présumé. Et seulement 8 % sont commandés à nouveau par un utilisateur non réputé. Pour les commandes des patients hospitalisés, 75% des commandes sont annulées et le reste est orienté vers une consultation de généticien clinique.

Spécialistes appropriés

“Ce qui est important ici, c’est que nous poussons les patients vers les surspécialistes appropriés”, a souligné Procop. “Les patients qui ont besoin d’un conseil génétique obtiennent maintenant ce conseil et cela se traduit par de meilleurs soins aux patients.

“Pour notre quatrième intervention, nous avons embauché un conseiller génétique en laboratoire”, a déclaré Procop. “Chaque jour, cette personne passe en revue la liste d’envoi et appelle le médecin prescripteur s’il y a un problème avec le test commandé. Le conseiller en génétique doit avoir
d’excellentes aptitudes à la communication et une bonne intelligence émotionnelle.

“Elle examine les antécédents du patient, le médecin prescripteur et le test commandé”, poursuit-il. “Si tout semble correct, la commande est transmise. Et si elle a une question, elle appelle le médecin prescripteur. Depuis septembre
2011, cette conseillère a effectué 452 interventions et dégagé plus d’un million de dollars d’économies.
“Actuellement, nous envisageons l’expansion du groupe de conseil génétique”, a observé Procop. “L’emploi d’un conseiller en génétique en laboratoire permet non seulement à l’hôpital d’économiser de l’argent, mais surtout, cette personne peut aider à guider les médecins moins expérimentés vers le test génétique approprié.”

Programme de conseil génétique

En fait, le retour sur investissement de ce poste est rapide. “Les données montrent que la conseillère en génétique a couvert son salaire dans les deux premiers mois de travail”, a-t-il ajouté. “Cela constitue un bon argument auprès de l’administration de l’hôpital si votre laboratoire souhaite étendre un programme de conseil génétique similaire.

“Depuis septembre 2011, les données que nous recueillons montrent que sur 152 commandes de tests, 88 (58%) ont été annulées après une consultation avec le conseiller génétique, 37 commandes (24%) ont été modifiées et 27 (18%) ont été envoyées”, se souvient Procop. “Dans les 24 % des tests qui ont été modifiés, elle a aidé à orienter le médecin prescripteur vers un test plus approprié. De cette façon, nous contribuons à une approche de soins en équipe, qui est l’avenir de la médecine.

“Lorsque nous sommes remontés jusqu’en 2007, nous avons constaté que le volume de tests génétiques était pratiquement stable jusqu’en 2011 et que les coûts augmentaient régulièrement”, a observé Procop.

“Après l’introduction de l’intervention du conseiller en génétique en 2011, les coûts et le volume ont fortement diminué.

“Une des raisons pour lesquelles les coûts et le volume diminuent est que les médecins ne commandent plus le mauvais test”, a-t-il déclaré. “Cela signifie que nous ne payons pas deux fois parce que le laboratoire paierait pour le premier test et ensuite – s’il était erroné – notre laboratoire devrait commander le test correct et payer pour celui-là aussi.

Effet de l’utilisation restreinte et des interventions de triage des conseillers génétiques/MGP

Chart courtoisie de Gary Procop, M.D. M.S., à la Cleveland ClinicLa mise en œuvre de la troisième initiative dans le cadre du programme de gestion de l’utilisation des tests de laboratoire de la Cleveland Clinic consistait à améliorer les soins aux patients par une meilleure collaboration dans la commande de tests moléculaires et génétiques coûteux.

Les médecins qui connaissent bien ces tests coûteux ont été inscrits sur une liste d'”utilisateurs présumés” et pouvaient commander ces tests au besoin. Les médecins qui ne sont pas des utilisateurs présumés doivent consulter un généticien médical, ce qui est déclenché par un avis électronique au moment de la commande du test. Le laboratoire emploie son propre conseiller en génétique. Comme le montre le graphique ci-dessus, après la mise en œuvre des restrictions électroniques sur les commandes de tests de laboratoire et l’obligation d’examen par le conseiller en génétique en 2011, tant le volume de tests moléculaires coûteux que les coûts de ces tests ont considérablement chuté.

Diagnostic plus rapide des patients

“Dans une telle situation, le laboratoire paie deux fois, et il y a beaucoup de temps perdu avant que le patient obtienne le bon diagnostic”, a déclaré Procop. “Cette intervention consiste donc à aider les médecins à commander le bon test et – si ce n’est pas le bon test sur la commande initiale – nous les aidons à trouver le bon test pour leurs patients.

“Notre cinquième et dernière intervention est notre initiative de notification des tests coûteux”, a noté Procop. “Ce programme concerne les tests qui dépassent un certain seuil monétaire. Il est clair que cette intervention est très nécessaire. Pour n’importe lequel de ces tests, le système CPOE affiche un avertissement qui dit : ‘Veuillez considérer attentivement si ce test est absolument nécessaire’

“L’avertissement explique également que le test coûte à la Cleveland Clinic plus de 1 000 $ (ou 2 000 $, 3 000 $, etc.) et que l’assureur du patient peut ne pas le couvrir”, a-t-il poursuivi. “Si l’assureur ne couvre pas le test, alors le patient peut être facturé directement. Pour ces tests, le médecin prescripteur peut procéder ou non. Depuis que nous avons mis en place cette initiative en avril 2013, nous avons arrêté 165 tests et économisé 262 221 dollars.