CLINICAL UROLOGY

Uni- ou. Lymphocèles pelviens multiloculés : différences dans le traitement des lymphocèles pelviens symptomatiques après prostatectomie rétropubienne radicale ouverte

Adrian Treiyer ; Bjorn Haben ; Eberhard Stark ; Peter Breitling ; Joachim Steffens

Département d’urologie et d’urologie pédiatrique, Hôpital St. Antonius, Eschweiler, Allemagne

Correspondance

ABSTRACT

Objectif : évaluer le traitement des lymphocèles pelviens symptomatiques (LPS) après avoir effectué une prostatectomie rétropubienne radicale (PRR) et une lymphadénectomie pelvienne (LPL) simultanément.
MATERIEL ET METHODES : Nous avons analysé, dans le cadre d’une étude rétrospective, 250 patients ayant subi une PRR avec PLA simultanément. Seuls les patients présentant une LPS ont été traités en utilisant différentes procédures non et invasives telles que l’aspiration percutanée, le drainage percutané par cathéter (DPC) avec ou sans sclérothérapie, la lymphocelectomie laparoscopique (LL) et la marsupialisation ouverte (OM).
RESULTATS : Cinquante-deux patients (21%) ont eu des lymphocèles pelviens subcliniques postopératoires. Trente patients (12 %) ont développé une LPS. Quinze patients présentant un lymphocèle uniloculaire (LUL) non infecté ont guéri spontanément après avoir effectué une PCD. Les sept autres patients ont eu besoin d’une sclérothérapie et d’une doxycycline supplémentaire. Après la réalisation de la PCD, les NUL ont guéri mieux et plus rapidement que les lymphocèles multiloculés non infectés (NML) (taux de réussite : 80 % contre 16 %, respectivement). Vingt-sept pour cent des patients traités initialement par PCD, avec ou sans sclérothérapie, présentaient une lymphocele persistante. Tous les patients ont été traités avec succès par LL. Un seul patient a eu un abcès comme complication majeure d’un LPS persistant après PCD et sclérothérapie et a été traité via une laparotomie ouverte.
CONCLUSIONS : La NUL symptomatique peut être traitée en utilisant la PCD avec ou sans sclérothérapie. Si cette thérapie échoue en tant que traitement de première ligne, une lymphocelectomie laparoscopique doit être envisagée dans un court laps de temps afin d’obtenir un traitement réussi. Le LNM doit être traité par une approche laparoscopique dans les centres où ce type d’expertise est disponible. Les lymphocèles infectés sont drainés extérieurement. Dans ces cas, un drainage externe percutané ou ouvert avec une couverture antibiotique adéquate est préférable.

Mots clés : néoplasmes prostatiques ; prostatectomie ; pelvis ; ganglions lymphatiques ; lymphocèles ; laparoscopie

INTRODUCTION

Une lymphocèle, également connue sous le nom de lymphocyste, est une collection de fluide lymphatique survenant à la suite d’une dissection chirurgicale et d’une fermeture inadéquate des vaisseaux lymphatiques afférents. Dans la littérature, une incidence de 0,5-10% de patients traités par prostatectomie radicale ayant des lymphocèles pelviens symptomatiques (LPS) postopératoires a été rapportée (1-3).

La lymphadénectomie pelvienne (LAP) est fréquemment réalisée simultanément à la prostatectomie radicale rétropubienne (PRR) pour déterminer le statut ganglionnaire (4). Une approche chirurgicale est indispensable car, à ce jour, aucune étude d’imagerie ne peut se comparer à la PLA pour détecter la présence de métastases (5,6). Cependant, ce bénéfice potentiel doit être mis en balance avec la morbidité et les coûts supplémentaires associés à la PLA.

À notre connaissance, il n’existe que peu d’études actualisées portant sur les complications associées à la PLA après RRP. Par conséquent, nous avons été incités à analyser rétrospectivement nos données de LPS postopératoire et les traitements correspondants afin de déterminer quelle procédure pourrait être la plus efficace.

MATERIELS ET METHODES

Les données de 250 patients ayant subi une PRR entre janvier 2005 et décembre 2007 ont été recueillies. Les patients ont été suivis pendant un minimum de 6 mois.

Une APL limitée ou standard était systématiquement réalisée après un PRR ouvert. Notre lymphadénectomie pelvienne standard impliquait la dissection et l’ablation du tissu lymphatique depuis le niveau de la veine iliaque externe jusqu’au nerf obturateur, s’étendant de façon proximale à la bifurcation de l’artère iliaque commune et de façon distale au canal fémoral proximal pour inclure le nœud de Cloquet. Nous n’avons pas effectué de lymphadénectomie pelvienne étendue, qui enlève le tissu lymphatique entourant la veine iliaque interne et la région présacrée. Après avoir terminé l’opération, deux drains d’aspiration fermés ont été placés, chacun latéralement à la vessie, en relation avec la zone de dissection des ganglions lymphatiques pelviens. Tous les patients ont reçu des antibiotiques périopératoires et de l’héparine de faible poids moléculaire après le RRP.

Afin de diagnostiquer les lymphocèles pelviens, nous avons systématiquement effectué une échographie pelvienne après le RRP et le PLA. Les études d’échographie pelvienne ont été réalisées comme procédure standard au cours des 10 premiers jours après la PRR, au moins trois fois chez chaque patient. Chez les patients chez qui des lymphoceles pelviens ont été trouvés, nous avons effectué des contrôles échographiques quotidiens pour vérifier la progression ou la résolution des collections de liquide. Les lymphocèles pelviennes ont été définies comme une collection de liquide pelvien de plus de 50 ml après l’élimination du drainage. Une lymphorrhée persistante (PL) a été diagnostiquée lorsque les sorties de cathéter dépassaient 50 ml par jour après 3 jours de chirurgie. Dans ces cas, nous avons effectué des analyses microbiologiques des collections de liquide pelvien. Les collections de fluide présentant des taux de créatinine similaires à ceux du sérum ont été traitées comme des lymphocèles. Des cystogrammes ont été réalisés pour faire la distinction entre une fuite anastomotique et un lymphocèle. Des études Doppler des membres inférieurs ont été réalisées chez tous les patients présentant des signes et/ou des symptômes de lymphocèles compliqués comprimant les veines iliaques. Dans les lymphocèles pelviens compliqués majeurs avec ou sans infection, nous avons réalisé un scanner ou une IRM.

Les symptômes de cette collection dépendaient de la taille et de la présence d’une infection. Les patients atteints de SPL peuvent présenter une masse pelvienne visible ou palpable. Les symptômes ou les signes peuvent être le résultat d’une compression veineuse entraînant un œdème unilatéral de la jambe, une douleur de la jambe et une thrombose veineuse profonde. La fièvre et les frissons doivent suggérer des lymphocèles pelviens infectés secondaires.

La PL et la LPS ont été évaluées en contrôlant le drainage du liquide par jour (≤ 50 ml/jour ou ≥ 50 ml/jour) ou la taille après le retrait du drainage (≤ 50 ml. ou ≥ 50 ml), respectivement.

Les options de traitement dépendaient également d’autres facteurs tels que la position, les localisations et la récurrence des collections. Les lymphocèles uniloculaires non infectés (NUL) ont été principalement traités par drainage percutané par cathéter (DPC) avec ou sans sclérothérapie supplémentaire. Les lymphocèles multiloculées (LML) non infectées et les lymphocèles persistantes après PCD avec ou sans sclérothérapie ont été traitées en utilisant la lymphocelectomie laparoscopique (LL).

LSPL ont été traitées initialement par PCD. Un drainage percutané a été effectué après insertion d’un cathéter en queue de cochon de 8 à 14F en utilisant un guidage par ultrasons. Le cathéter a été suturé en place et le débit quotidien a été enregistré. La résolution de la collection de liquide a été déterminée par l’échographie de suivi et les symptômes cliniques.

La PL a été traitée initialement par une sclérothérapie supplémentaire pendant un maximum de 10 jours consécutifs. La sclérothérapie a été réalisée avec de la doxycycline (40 mg/jour) instillée par le drainage (drain après RRP ou drain après drainage percutané) en utilisant une technique aseptique. La récidive des lymphocèles après un traitement de sclérothérapie n’a pas été prise en charge par une deuxième tentative utilisant ces agents sclérosants. En cas d’échec de cette thérapie, nous avons occlus le drainage pendant 24 heures pour contrôler, à l’aide d’ultrasons, la taille de la collection lymphatique. Nous avons retiré le cathéter lorsque la collection est restée égale et n’a pas augmenté. Dans ces cas avec la taille croissante de la cavité lymphatique, ainsi que la récurrence de la lymphocele ou avec PL après PCD et sclérothérapie nous avons réalisé une LL.

La lymphocelectomie laparoscopique a été réalisée comme décrit par McCullough et al. en utilisant une technique à 3 ou 4 ports selon que l’approche était uni ou bilatérale (7).

La laparotomie ouverte n’a été réalisée que dans de rares cas de lymphocèle persistant après l’échec des approches percutanées et/ou laparoscopiques, et également en cas de complications majeures des lymphocèles pelviennes telles que des infections, abcès ou saignements aigus après l’utilisation d’autres techniques.

RESULTATS

Trois chirurgiens expérimentés ont réalisé 250 PRR avec une APL limitée. Le nombre médian de ganglions lymphatiques retirés était de 12,5 (r : 1-42).

Cinquante-deux patients (taux global : 21 %) ont présenté des lymphocèles pelviennes subcliniques après la PRR (volume échographique : 50-300 ml). Quarante patients ont développé des lymphoceles unilatéraux et seulement 12 bilatéraux. Trente patients (23 unilatéraux/7 bilatéraux) (taux global : 12 %) ont développé des LPS. Dans 15 cas, après la CPD, il y a eu une résolution spontanée des symptômes et ils ont été traités par une surveillance échographique de routine. Les quinze autres patients ont présenté une PL et ont été traités par PCD et sclérothérapie dans 7 cas. Trois autres patients ont été traités avec succès par LL après l’échec d’une combinaison PCD-sclérothérapie. Dans 4 autres cas, la LL a été réalisée après l’échec d’une PCD sans sclérothérapie. Chez un seul patient, nous avons effectué une laparatomie ouverte en raison d’un lymphocèle compliqué infecté (Tableau-1).

Les patients avec une LNL qui ont subi une PCD et une sclérothérapie comme traitement de première ligne ont eu un taux de réussite plus élevé par rapport à ceux avec une LNL (80 % contre 16 %, respectivement) (Tableau-2).

Vingt-sept pour cent des patients qui ont été initialement traités avec une PCD avec ou sans sclérothérapie avaient une PL. Tous (100%) ont été traités avec succès par marsupialisation laparoscopique et retrait du drainage peropératoire.

Nous avons également observé que les patients traités avec succès par PCD et sclérothérapie adjuvante ont eu besoin de jours de traitement supplémentaires pour éliminer la lymphorrhée persistante par rapport à ceux initialement traités par LL (moyenne de 9.5 jours de traitement contre 1 jour, respectivement).

Dans un petit groupe de patients (n : 4), après avoir effectué une PCD, nous n’avons pas instillé d’agents sclérosants dans la cavité lymphatique. Dans ces cas, nous avons décidé de réaliser directement une LL en raison d’une lymphorrhée persistante. Chez tous ces patients, nous avons obtenu de bons résultats, sans récidive de lymphocèle après cette approche.

Une laparotomie ouverte a été réalisée en raison d’un abcès comme complication majeure d’un lymphocèle infecté secondaire symptomatique. Après l’élimination de l’infection, le patient n’a pas eu d’autres complications.

Comme complication majeure, il y avait 2 patients (taux global : 0,8%) qui ont développé une thrombose veineuse profonde et un œdème de la jambe. La présence d’emboles pulmonaires n’a pas été observée, ni radiographiquement, ni scintigraphiquement.

Dans nos données, une incidence élevée (21%) de lymphocèles subcliniques après PLA et RRP a été observée. Cependant, notre taux était inférieur à celui obtenu initialement lorsque toute lymphocele détectée par échographie ou radiographie était prise en compte (fourchette : 27-61%) (8,9). Malgré une incidence de 21%, dans l’étude actuelle, le taux global de LPS cliniquement significatif après PLA et RRP était de 12%. Cette observation est en accord avec les résultats décrits par d’autres séries (3,10-12). Pepper (3), Solberg (8) et Campbell (10) ont rapporté des lymphocèles symptomatiques ou cliniquement significatifs chez 3,5%, 2,3% et 1,6% des patients, respectivement.

Une autre conséquence pertinente des lymphocèles est l’incidence significativement plus élevée de réintervention. Dans notre étude, environ 50% de toutes les réinterventions effectuées chez les patients ayant subi une prostatectomie étaient liées à la gestion des lymphoceles. Dans une étude récente de Musch et al. ces auteurs ont décrit des résultats similaires (4).

Les lymphoceles symptomatiques peuvent être gérés initialement par PCD avec ou sans instillation d’agents sclérosants, tels que la tétracycline, l’ampicilline, l’éthanol, la doxycycline ou la povidone-iode (1,3). Si le lymphocèle n’est pas localisé, une thérapie sclérosante peut être tentée (13). Un lymphocyste multiloculé comme celui montré dans notre étude a plus de chances de récidiver sous sclérothérapie en raison des kystes multiples dans la cavité du lymphocèle.

Cependant, les taux de récidive des lymphocèles sont élevés : 50 à 100% (14) après une simple aspiration et 10 à 15% (15) après un traitement sclérosant. Dans nos données, nous avons trouvé une récurrence de la lymphocele chez 27% des patients traités initialement par PCD avec ou sans sclérothérapie. Dans notre expérience, la sclérothérapie percutanée est associée à un faible taux de réussite et à une possible contamination de la cavité lymphocélique. Dans le meilleur des cas, Teruel et al. (15) ont décrit une sclérothérapie réussie en utilisant un drainage à long terme par cathéter percutané et au moins deux instillations quotidiennes de l’agent sclérosant pendant une moyenne de 25 jours (jusqu’à un maximum de 45 jours). Contrairement à ce concept, nous avons effectué une sclérothérapie à court terme pendant 10 jours consécutifs au maximum. Il est possible que cette thérapie à court terme, une fois par jour, soit la cause d’une plus grande récurrence des lymphocèles dans nos données par rapport à d’autres études.

Cependant, le traitement à long terme de la DCP pour obtenir des taux de réussite plus élevés, nous a incités à utiliser plus fréquemment la marsupialisation laparoscopique des lymphocèles, qui a été réussie chez tous les patients. Dans la littérature, plus de 90% de succès ont été rapportés après marsupialisation péritonéale (3,16). Les lymphocèles pelviennes semblent être idéalement adaptées au drainage par des techniques laparoscopiques. La paroi bombée de la cavité lymphocele est généralement facilement visible par laparoscopie. Nous n’avons pas pratiqué systématiquement d’omentoplastie pendant la lymphocelectomie laparoscopique. Les inconvénients de cette technique incluent la nécessité d’une anesthésie générale et un traumatisme chirurgical par rapport à une approche percutanée. Cependant, nous considérons qu’une diminution des besoins en analgésiques, une hospitalisation plus courte et un rétablissement plus rapide sont des avantages à pratiquer plus fréquemment la laparoscopie et donc cette approche devrait être considérée comme la thérapie standard pour un lymphocèle symptomatique non infecté lorsque la sclérothérapie percutanée échoue comme traitement de première ligne. Nous suggérons que lorsque le SPL persiste, après avoir précédemment tenté une procédure non invasive, alors après une courte période de temps, une approche de drainage intrapéritonéale laparoscopique devrait être réalisée pour éviter une infection secondaire de la cavité lymphocele ou une durée prolongée sans succès de la thérapie non invasive.

La récidive post-laparoscopie justifie une marsupialisation chirurgicale ouverte avec ou sans omentoplastie (13).

Les lymphocèles infectées symptomatiques nécessitent une surveillance par imagerie méticuleuse (contrôle échographique ou tomodensitométrique) et un traitement plus invasif est nécessaire en cas de complications majeures telles que septicémie, fièvre ≥ 39,5°C, progression d’un lymphocèle infecté ou d’un abcès. Dans certains cas, la PCD peut être tentée. En ce qui concerne ces complications, certaines études restent controversées. Certaines études rapportent un taux de récidive élevé après la réalisation d’un drainage percutané, alors que d’autres auteurs rapportent de bons résultats. Nous pensons qu’une approche percutanée devrait être réalisée chez les patients qui sont stables et qui ont un lymphocèle infecté contrôlé localisé. Si cette approche échoue, une technique ouverte devrait être réalisée.

Bien que nous ayons réalisé une PLA limitée au lieu d’une technique extensive sur tous les patients de notre étude, nous avons obtenu un nombre médian significativement élevé de ganglions lymphatiques pelviens (n° médian 12,5 ganglions lymphatiques par PLA). Selon d’autres études, le risque de lymphocèle est significativement plus élevé lorsque le nombre de ganglions retirés augmente (1). Cela pourrait éventuellement expliquer notre incidence plus élevée de lymphocèles pelviennes par rapport à d’autres données.

Nous soupçonnons que chez certains patients, l’utilisation de 2 drains d’aspiration fermés au lieu d’un drainage sans aspiration a pu augmenter l’incidence des lymphocèles pelviennes rapportées dans notre étude. Cependant, d’autres études devraient être réalisées afin de confirmer cette suspicion.

Un autre promoteur de lymphocèles dans notre population d’étude pourrait avoir été l’administration périopératoire standardisée d’héparine à faible dose pour la prophylaxie de la thromboembolie, conformément aux directives de l’Association allemande des sociétés médicales scientifiques. Bigg et Catalona (17), et Tomic et al. (18) ont identifié l’héparine à faible dose comme un facteur provoquant une augmentation de la sécrétion lymphatique et un taux plus élevé de formation de lymphocele. Chez nos patients, l’héparine a été administrée exclusivement par voie sous-cutanée dans la partie supérieure du bras afin d’éviter une augmentation de la sécrétion lymphatique dans le bassin (19).

CONCLUSIONS

L’aspiration percutanée simple ne doit être utilisée qu’à des fins diagnostiques lorsqu’elle est indiquée.

Dans notre expérience, le drainage percutané par cathéter avec sclérothérapie est associé à un faible taux de réussite, à la nécessité d’une longue période de traitement pour obtenir le succès et à une possible contamination de la cavité lymphocele. Cependant, le DPC avec sclérothérapie pourrait être tenté chez les patients présentant des lymphocèles symptomatiques non localisés en tant que traitement de première ligne.

Nos données suggèrent que la lymphocelectomie laparoscopique semble être sûre et efficace, avec une morbidité postopératoire minimale et un faible taux de récidive. Par conséquent, si le drainage percutané par cathéter avec ou sans sclérothérapie échoue en tant que traitement de première intention, la marsupialisation par laparoscopie d’un lymphocèle pelvien devrait être envisagée dans un court laps de temps. Dans certains cas spécifiques, comme dans les lymphocèles multiloculés, la lymphocelectomie laparoscopique doit être envisagée comme traitement de première intention dans les centres où ce type d’expertise est disponible.

Lorsque les lymphocèles infectés sont drainés par voie externe, un drainage externe percutané ou ouvert avec une couverture antibiotique adéquate doit être effectué.

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Correspondance à :
Dr Adrián Treiyer
Hôpital St. Antonius
Département d’urologie
Dechant-Deckers Str. 8
Eschweiler, 52249, Allemagne
E-mail : [email protected]

Acceptée après révision :
20 décembre 2008

COMMENTAIRE ÉDITORIAL

L’article est un excellent article clinique et devrait être lu par tous les cliniciens qui effectuent des lymphadénectomies pelviennes car il démontre la bonne pratique clinique considérant le traitement des lymphocèles pelviens. Nous partageons une expérience similaire avec le traitement laparoscopique des lymphocèles et préférons ce traitement en raison de son efficacité quasi universelle et immédiate.

Dr Darko Kröpfl
Département d’urologie
Kliniken Essen Mitte
Essen, Allemagne
E-mail : [email protected]

COMMENTAIRE ÉDITORIAL

Les auteurs méritent des éloges pour cette étude rétrospective très intéressante sur la survenue de lymphocèles après prostatectomie radicale avec lymphadénectomie pelvienne associée. La survenue de 21% (52 patients) de lymphocèles détectés par échographie abdominale, dont 12% (30 patients) avec des lymphocèles symptomatiques, est supérieure à la moyenne rapportée dans la littérature ces dernières années (1), ce qui est probablement le reflet d’une définition plus stricte adoptée par les auteurs au lieu d’une survenue plus importante par rapport à ce qui a été obtenu par d’autres auteurs.

Le recours au drainage laparoscopique était relativement faible – 7 cas -, tous avec une bonne évolution, ce qui est cohérent avec l’expérience précédemment publiée concernant le traitement laparoscopique des lymphocèles résultant d’une transplantation rénale (2).

Les auteurs suggèrent que le drainage sans aspiration (avec le drain de Penrose) pourrait être meilleur que les drains tubulaires. C’est l’impression subjective de certains chirurgiens, mais cela doit être prouvé.

Certains auteurs ont publié de bons résultats sans drainage après une prostatectomie radicale ouverte ou robotique (3,4). Ils soutiennent que la pose systématique d’un drain pelvien n’est peut-être pas nécessaire. C’est une question intéressante à étudier.

1. Pepper RJ, Pati J, Kaisary AV : L’incidence et le traitement des lymphocèles après une prostatectomie radicale rétropubienne. BJU Int. 2005 ; 95 : 772-5.

2. Castilho LN, Ferreira U, Liang LS, Fregonesi A, Netto Jr NR. Lymphocèle post transplantation rénale : traitement vidéolaparoscopique : rapport de cinq cas et revue de la littérature. Braz J Urol. 1997 ; 23 : 17-22.