Tableau I.

TSH	T4 libre	Anticorps antithyroïdiens
Augmentation, en combinaison avec une T4 libre diminuée diagnostic d’hypothyroïdie primaire	Diminution, en combinaison avec une augmentation de la TSH diagnostic d’hypothyroïdie primaire	Présent, indicatif d’une maladie thyroïdienne auto-immune mais pas toujours présent ; TPOAb et TgAb sont souvent utilisés en combinaison

Y a-t-il des facteurs qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ? En particulier, votre patient prend-il des médicaments – médicaments en vente libre ou plantes médicinales – qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ?

Des interférences peuvent obscurcir le diagnostic de la maladie de Hashimoto ou compliquer le suivi de l’efficacité du traitement de substitution de la thyroïde.

La plupart des tests thyroïdiens sont réalisés soit par des tests immunologiques, dans lesquels des ligands marqués et non marqués sont en compétition pour un nombre limité de sites d’anticorps, soit par des tests immunométriques, dans lesquels un anticorps est lié à une surface solide plutôt qu’à un anticorps. La réactivité croisée des auto-anticorps ou des anticorps hétérophiles peut affecter la précision diagnostique des tests basés sur la liaison compétitive.

Le terme d’anticorps hétérophiles est souvent appliqué de manière large aux anticorps relativement faibles avec des sites d’activité multiples, connus sous le nom d’auto-anticorps, observés dans les troubles auto-immuns ; aux anticorps largement réactifs induits par des infections ou une exposition à une thérapie contenant des anticorps monoclonaux de souris (HAMA) ; ou aux immunoglobulines humaines anti-animales produites contre des antigènes spécifiques bien définis à la suite d’une exposition à des agents thérapeutiques contenant des antigènes animaux ou par une immunisation coïncidente par exposition à des antigènes animaux.

Ces dernières, les anticorps humains anti-animaux (HAAA), sont des réacteurs puissants. Les HAMA et les HAAA affectent les tests immunométriques plus qu’ils n’affectent les simples tests immunologiques compétitifs. Dans les tests immunométriques, les HAMA et les HAAA peuvent former un pont entre les anticorps de capture et de signal. Les auto-anticorps et les interférences d’anticorps hétérophiles peuvent parfois être détectés en utilisant simplement une méthode d’un autre fabricant qui emploie un anticorps légèrement différent. Les tests dans lesquels les dilutions sont acceptables, comme la T4 totale, la T3 totale ou la TSH, mais pas la T4 libre ou la T3 libre, peuvent être vérifiés pour la linéarité de la réponse afin d’aider à identifier l’interférence des anticorps hétérophiles.

La plupart des hormones thyroïdiennes circulantes sont liées à des protéines. Seule l’hormone qui est libre est biologiquement active. Les variations de la protéine de liaison entraîneront des variations des concentrations des hormones totales. En général, la TSH sérique est moins affectée par les problèmes de liaison que la T3 et la T4, et la T4 est liée plus étroitement que la T3. La T3 et la T4 circulent dans l’organisme en se liant à la globuline liant la thyroïde (TBG), à la transthyrétine, officiellement connue sous le nom de préalbumine liant la thyroxine, et à l’albumine sérique. L’évolution physiologique vers une plus grande fixation de l’hormone totale diminuera l’hormone libre disponible. Théoriquement, la T3 libre et la T4 libre ne sont pas affectées analytiquement par la liaison, mais en réalité, toutes les méthodes libres sont dépendantes de la liaison à des degrés divers.

La phénytoïne, la carbamazépine, l’aspirine et le furosémide entrent en compétition avec l’hormone thyroïdienne pour les sites de liaison aux protéines et, par conséquent, augmentent de façon aiguë les hormones libres et réduisent les hormones totales. Finalement, un équilibre normal est rétabli où les niveaux libres se normalisent aux dépens des niveaux totaux.

L’héparine stimule la lipoprotéine lipase, libérant des acides gras libres, qui inhibent la liaison de la protéine T4 totale et élèvent la T4 libre.

Les acides gras libres sont connus pour affecter certaines méthodes.

Les estrogènes augmentent la TBG, augmentant les hormones thyroïdiennes totales.

Les maladies du foie, les androgènes et le syndrome néphrotique diminuent la TBG, diminuant les hormones thyroïdiennes totales.

L’acide indole acétique, qui s’accumule dans l’urémie, peut interférer avec la fixation de la thyroïde.

La grossesse est associée à des taux d’albumine plus faibles. Par conséquent, les méthodes dépendantes de l’albumine ne sont pas adaptées pour accéder au statut thyroïdien pendant la grossesse.

Les taux de TSH diminuent au cours du premier trimestre de la grossesse en partie à cause de l’augmentation de la T3 et de la T4 totales due à l’augmentation de la TBG. La T3 et la T4 totales sont également augmentées au cours du premier trimestre par l’augmentation de la gonadotrophine chorionique humaine (HCG), qui est structurellement et, dans une certaine mesure, fonctionnellement similaire à la TSH.

Les glucocorticoïdes peuvent diminuer la T3 et inhiber la production de TSH. Cette interaction est particulièrement préoccupante chez les patients malades et hospitalisés chez qui la TSH élevée de l’hypothyroïdie primaire peut être masquée.

Le propanolol a un effet inhibiteur sur la conversion de la T4 en T3. Quatre-vingt pour cent de la T3 est produite enzymatiquement dans les tissus non thyroïdiens par 5 monodéiodination de la T4.

La T3 libre et la T4 libre dépendent souvent de la méthode.

Les méthodes qui utilisent des marqueurs fluorescents peuvent être affectées par la présence d’agents thérapeutiques ou diagnostiques liés au fluorophore.

Quels résultats de laboratoire sont absolument confirmatoires ?

En cas de doute sur la cause d’un goitre associé à une hypothyroïdie, une aspiration à l’aiguille fine examinée cytologiquement peut confirmer la présence d’une thyroïdite auto-immune.

Il a été suggéré que la meilleure confirmation de l’hypothyroïdie, en général, est une évaluation de la réponse à l’administration d’un essai de supplémentation thyroïdienne chez les patients présentant des symptômes d’hypothyroïdie.

Le test TSH seul peut ne pas être prédictif des troubles auto-immuns dans lesquels la TSH peut être normale, élevée ou déprimée.

Quels tests devrais-je demander pour confirmer mon Dx clinique ? En outre, quels tests de suivi pourraient être utiles ?

Jusqu’à 20 % des patients atteints d’hypothyroïdie auto-immune ont des anticorps contre le récepteur de la TSH, qui empêchent la liaison avec la TSH. Les anticorps bloquant le récepteur de la TSH sont difficiles à analyser.

Y a-t-il des facteurs qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ? En particulier, votre patient prend-il des médicaments – médicaments en vente libre ou plantes médicinales – qui pourraient affecter les résultats de laboratoire ?

Il est important que la maladie de Hashimoto soit traitée de manière appropriée. Si le traitement de substitution est inadéquat, la glande thyroïde continuera à grossir et le taux de cholestérol pourra augmenter. Cette hypercholestérolémie se traduit généralement par une augmentation des lipoprotéines de basse densité, ce qui expose le patient à un risque accru d’athérosclérose. L’hypothyroïdie peut également entraîner une hypertrophie du cœur et, dans de rares cas, une insuffisance cardiaque. La maladie de Hashimoto est également associée à un taux accru de malformations congénitales, si elle est traitée de manière inadéquate. Si le traitement de substitution est trop fort, des symptômes d’hyperthyroïdie peuvent apparaître, sollicitant excessivement le cœur et augmentant le risque d’ostéoporose.

La maladie de Hashimoto étant un trouble du système immunitaire, les patients qui en sont atteints ont un risque statistiquement accru de développer d’autres troubles auto-immuns, tels que le diabète insulinodépendant, la polyarthrite rhumatoïde, l’anémie pernicieuse, la maladie d’Addison, la ménopause précoce, le vitiligo, le purpura thrombocytopénique ou le lupus érythémateux.

L’association d’une T4 libre élevée et d’une TSH élevée peut être une indication de non-observance thérapeutique. L’ingestion aiguë de lévothyroxine (L-T4) manquée juste avant une visite en clinique augmentera la T4 libre mais ne parviendra pas à normaliser la TSH en raison d’un “effet retard”. La T4 libre est l’indicateur à court terme, tandis que la TSH est un indicateur à long terme. Comme la TSH est l’indicateur à long terme, elle n’est pas influencée par le moment de l’ingestion de L-T4.

Lorsque l’on teste la T4 libre, la dose quotidienne de L-T4 doit être retenue jusqu’après l’échantillonnage, car la T4 libre est significativement augmentée au-dessus de la ligne de base jusqu’à 9 heures après l’ingestion de L-T4. Idéalement, la L-T4 doit être prise avant de manger, à la même heure chaque jour, et à au moins 4 heures d’intervalle des autres médicaments. De nombreux médicaments et même des vitamines et des minéraux peuvent influencer l’absorption du L-T4. La L-T4 ne doit pas être prise avec des suppléments de fer.

Les patients ne doivent pas passer d’une marque à l’autre de L-T4 et les ordonnances ne doivent pas être rédigées de manière générique, car cela permettrait de passer d’une marque à l’autre. Bien que les concentrations déclarées de L-T4 puissent être les mêmes, de légères variations existent entre les fabricants pharmaceutiques en termes de biodisponibilité. Par ailleurs, les recommandations de stockage des médicaments doivent être scrupuleusement suivies. Les médicaments doivent être conservés à l’abri de l’humidité, de la lumière et des températures élevées. Lors de la commande de médicaments, il est préférable d’éviter l’été pour l’expédition.

Les taux de TSH ou de T4 libre peuvent induire en erreur sur le plan diagnostique pendant les périodes de transition où la fonction thyroïdienne est instable. Ces périodes de transition surviennent souvent dans la phase initiale du traitement de l’hyper- ou de l’hypothyroïdie ou de la modification de la dose de L-T4. Il faut 6 à 12 semaines pour que la sécrétion hypophysaire de TSH se rééquilibre en fonction du nouveau statut hormonal thyroïdien. Des périodes similaires d’instabilité du statut thyroïdien peuvent survenir après un épisode de thyroïdite.

Les taux de TSH ou de T4 libre peuvent induire en erreur sur le plan diagnostique en cas d’anomalies de la fonction hypothalamique ou hypophysaire dans lesquelles la rétroaction négative habituelle n’est pas observée et la TSH peut rester dans les limites de la normale.

La T4 libre et la TSH ont une spécificité réduite chez les patients hospitalisés souffrant d’une maladie non thyroïdienne. La plupart des patients hospitalisés ont une T3 totale et une T3 libre sériques basses. Ces anomalies sont observées dans les maladies non thyroïdiennes aiguës et chroniques et on pense qu’elles sont dues à un dysfonctionnement de l’inhibition centrale de l’hormone de libération hypothalamique. Les lignes directrices de la National Academy of Clinical Biochemistry pour les tests des patients hospitalisés atteints d’une maladie non thyroïdienne comprennent :

• Les maladies non thyroïdiennes aiguës ou chroniques ont des effets complexes sur les tests de la fonction thyroïdienne. Dans la mesure du possible, les tests diagnostiques doivent être reportés jusqu’à ce que la maladie soit résolue, sauf dans les cas où il y a une suggestion de présence d’un dysfonctionnement thyroïdien.

• Les médecins doivent être conscients que certains tests thyroïdiens sont intrinsèquement non interprétables chez les patients gravement malades ou les patients recevant plusieurs médicaments.

• L’HTS en l’absence de dopamine ou de glucocorticothérapie est le test le plus fiable.

• Le test de l’HTS chez le patient hospitalisé doit avoir une sensibilité fonctionnelle inférieure à 0,02 mIU/L. Sinon, les patients malades, hyperthyroïdiens avec une TSH profondément basse ne peuvent pas être différenciés des patients avec une légère suppression transitoire de la TSH causée par une maladie non thyroïdienne.

• Une T4 libre anormale en présence d’une maladie somatique grave n’est pas fiable. Chez les patients hospitalisés, un test anormal de la T4 libre doit avoir pour réflexe la T4 totale. Si la T4 libre et la T4 totale sont toutes deux anormales dans le même sens, il peut exister une pathologie thyroïdienne. Des anomalies discordantes de la T4 libre et de la T4 totale sont plus probablement le résultat d’une maladie, d’un médicament ou d’un artefact de test.

• Les anomalies de la T4 totale doivent être considérées conjointement avec la gravité de la maladie du patient. Une T4 basse chez des patients qui ne sont pas en soins intensifs est suspecte d’hypothyroïdie, car des taux de T4 totale bas dans une maladie non thyroïdienne chez des patients hospitalisés sont le plus souvent observés en cas de septicémie. Si une T4 totale basse n’est pas associée à une TSH élevée et que le patient n’est pas profondément malade, une hypothyroïdie secondaire à une déficience hypophysaire ou hypothalamique doit être envisagée.

• La T3 inversée formée par la perte d’un groupe iode à partir de T4 où la position des atomes d’iode sur le cycle aromatique est inversée est rarement utile en milieu hospitalier, car des valeurs paradoxalement normales ou basses peuvent résulter d’une altération de la fonction rénale et de faibles concentrations de protéines de liaison.

Des intervalles de référence spécifiques au trimestre doivent être utilisés pendant la grossesse.

Pendant la grossesse, les œstrogènes augmentent la TBG à 2 ou 3 fois les niveaux d’avant la grossesse. Cela déplace la liaison de sorte que la T3 totale et la T4 totale sont environ 1,5 fois les niveaux de non-grossesse à 16 semaines de gestation.

La TSH est également modifiée pendant la grossesse. La TSH est diminuée au cours du premier trimestre en raison de l’activité thyréostimulante de l’HCG. La baisse de la TSH est associée à une modeste augmentation de la T4 libre due à l’augmentation de la TBG. Dans environ 2 % des grossesses, l’augmentation de la T4 libre entraîne un état connu sous le nom de thyrotoxicose gestationnelle transitoire. Cet état peut être associé à une hyperémèse.

Au cours des deuxième et troisième trimestres, les taux d’hormones libres diminuent de 20 à 40 % en dessous des plages de référence.

Les patientes enceintes recevant une substitution de L-T4 peuvent nécessiter une augmentation de la dose pour maintenir une TSH et une T4 libre normales.

La TSH a une demi-vie très courte de 60 minutes et est sujette à des variations circadiennes et diurnes atteignant un pic la nuit et un nadir entre 10 heures et 16 heures. La T4 a une demi-vie beaucoup plus longue de 7 jours.

Il faut noter qu’il y a une diminution continue du rapport TSH/T4 libre de la mi-gestation jusqu’à la fin de la puberté. A l’âge adulte, la TSH augmente chez les personnes âgées. Des plages de référence liées à l’âge, ou au moins des plages de référence ajustées au ratio, doivent être utilisées pour ces analytes.

Pour qu’un changement de valeur d’analyte ait une signification clinique, la différence doit prendre en compte les variabilités analytiques et biologiques. L’ampleur de la différence des valeurs des tests thyroïdiens reflétant une signification clinique lors de la surveillance de la réponse d’un patient au traitement sont :

• T4 28 nmol/L (2.2 μg/dL)

• T4 libre 6 pmol/L ( 0,5 ng/dL)

• T3 0.55 nmol/L (35 ng/dL)

• T3 libre 1,5 pmol/L (0,1 ng/dL)

• TSH 0,75 mIU/L