Depuis que Riva-Rocci et Korotkoff nous ont donné la technique de mesure conventionnelle de la pression artérielle (PA) il y a plus d’un siècle, nous avons fait atterrir des hommes sur la lune, encerclé Mars, inventé l’automobile et l’avion et, surtout, révolutionné la technologie de la science avec la micropuce. Pourquoi, pourrait-on se demander, la médecine a-t-elle ignoré les preuves scientifiques pendant si longtemps pour perpétuer une technique de mesure grossièrement inexacte tant dans la pratique clinique que dans la recherche sur l’hypertension ? Le même sentiment a été exprimé par Floras : “En tant que société, nous sommes prêts à envisager une caractérisation génomique ou protéomique généralisée des sujets dans la poursuite du concept de “médecine individualisée”. En revanche, la mesure de la pression artérielle est l’un des rares domaines de la pratique médicale où les patients du XXIe siècle sont évalués presque universellement à l’aide d’une méthodologie développée au XIXe siècle. “1

Il est généralement admis que la mesure traditionnelle de la pression artérielle en clinique ou en cabinet (MPOC) est limitée dans la quantité d’informations qu’elle peut fournir pour une prise en charge adéquate de l’hypertension et que la pratique contemporaine doit se tourner vers la mesure hors cabinet pour obtenir des informations supplémentaires afin de guider le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension. Les méthodes disponibles pour la mesure en dehors du cabinet médical sont la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) et l’auto-mesure de la pression artérielle (SBPM). L’objectif de cette étude n’est pas de réitérer les critères de mesure de ces techniques, qui ont déjà été décrits en détail2,3, mais plutôt de présenter des preuves à l’appui de l’opinion selon laquelle la MAPA devrait être mise à la disposition de tous les médecins de premier recours qui sont responsables de la prise en charge de la majorité des patients hypertendus. L’hypertension est un risque mondial majeur de morbidité et de mortalité cardiovasculaires4, et l’Organisation mondiale de la santé, consciente de la rareté des dispositifs de mesure de la pression artérielle dans les pays à faibles ressources, pilote des études visant à combler cette grave lacune5. Il est donc clair que les techniques hors cabinet abordées dans cette revue seront hors de portée de la plupart des pays à faibles ressources, qui ont besoin d’approches nouvelles, et s’appliquent aux soins primaires dans le monde développé.6

Mesure de la PA hors cabinet

La mesure de la PA hors cabinet est un gros business. Le marché mondial des instruments de surveillance et de mesure de la PA était estimé à 1,56 milliard de dollars US en 2006 et devrait atteindre 2,14 milliards de dollars d’ici 2010.7 De nombreux dispositifs de SBPM vendus sur le marché mondial ne sont pas validés de manière indépendante et peuvent être inexacts ; malgré les recommandations répétées selon lesquelles la SBPM ne doit être réalisée que sous surveillance médicale, la réalité est que les patients achètent des dispositifs en supposant qu’ils sont exacts et les utilisent ensuite sans directives médicales.

On ne peut guère contester la supériorité de l’ABPM et de la SBPM sur l’OBPM, ne serait-ce que parce qu’elles sont exemptes de la réaction de la blouse blanche qui donne des niveaux d’OBPM considérablement plus élevés que ceux mesurés en dehors de l’environnement médical chez pas moins de 20 % des personnes suspectées d’hypertension et chez la plupart des patients hypertendus8. La question de savoir si la SBPM ou l’ABPM est la méthode de mesure préférée en dehors du cabinet médical a toutefois fait l’objet d’un débat. Plutôt que d’argumenter pour 1 technique plutôt que l’autre, les deux techniques, comme pour la MAPO, donnent des informations différentes sur le comportement de la PA (tableau) qui peuvent aider à comprendre et à gérer l’hypertension.

On suppose souvent à tort que la GPAO peut donner une évaluation de la PA réelle d’un patient se rapprochant de la GPAO diurne, alors qu’en réalité, pour obtenir un profil de pression artérielle équivalent à la MAPA, il est nécessaire d’adhérer à un programme complet de SBPM exigeant que le patient effectue une SBPM sur plusieurs jours. Bien que des appels aient été lancés en faveur d’une limitation du nombre de lectures de la PSB dans la pratique clinique9, la recommandation du groupe de travail de la Société européenne d’hypertension artérielle sur la surveillance de la pression artérielle2, qui préconise des mesures quotidiennes de la PSB en double le matin et le soir pendant 7 jours, les lectures du premier jour étant écartées et la moyenne des mesures restantes étant calculée, bénéficie d’un soutien général.10-12 Du point de vue de la commodité, les deux méthodologies de fourniture de la pression artérielle en dehors du cabinet médical imposent des exigences nettement différentes au patient. Pour obtenir une SBPM significative, le patient doit être prêt à effectuer plusieurs mesures sur 7 jours, alors qu’avec la MAPA, le patient doit avoir plusieurs mesures sur 1 jour, avec l’avantage supplémentaire que la PA nocturne est disponible pour l’analyse.

Une autre différence fondamentale entre la SBPM et la MAPA est que le médecin doit faire confiance à la conformité du patient au régime de la SBPM, alors qu’avec la MAPA, le médecin contrôle la procédure, et les ≈50 mesures de la PA obtenues sur la période de 24 heures sont enregistrées et stockées. Il est important de noter, comme on le verra dans le tableau, que la MAPA fournit une multitude d’informations qui ne peuvent pas être dérivées de la SBPM, et bien que la plupart de ces données puissent n’être nécessaires que pour la recherche, la fourniture de la PA diurne et nocturne avec la MAPA est généralement considérée comme rendant la MAPA indispensable à une bonne pratique clinique.1,2,12-14

L’utilisation de la MAPA et de la SBPM est recommandée par plusieurs directives nationales et internationales pour la gestion de l’hypertension en Europe et aux États-Unis2,15. L’exclusion de l’hypertension de la blouse blanche est acceptée par la plupart des directives comme étant une indication définitive de la MAPA, mais en l’absence de caractéristiques cliniques permettant d’indiquer quand l’hypertension de la blouse blanche est présente, il est difficile de ne pas être d’accord avec l’opinion exprimée par la Société européenne d’hypertension selon laquelle les patients chez qui un diagnostic d’hypertension est envisagé sur la base d’une GPO élevée devraient subir une MAPA pour exclure l’hypertension de la blouse blanche16.

La transmission électronique des données peut-elle faciliter l’utilisation de la PA hors cabinet dans les soins primaires ?

Les dispositifs actuellement disponibles pour la MAPA ont été soumis à une validation indépendante, le plus souvent selon le protocole international de la Société européenne d’hypertension, et sont précis. Cependant, bien que les dispositifs de SBPM se soient améliorés à cet égard au cours des dernières années, un grand nombre de dispositifs non validés peuvent être achetés par les patients.17 Il est important que les médecins et les patients utilisant la SBPM ou l’ABPM s’assurent que le dispositif utilisé a été recommandé pour une utilisation clinique en vérifiant le site Web (www.dableducational.org), qui fournit les dernières données de précision sur tous les dispositifs de mesure de la PA.

On s’intéresse maintenant de plus en plus à l’amélioration de la PA hors cabinet par la transmission électronique des données. L’un des principaux inconvénients des premiers dispositifs autonomes de SBPM était la nécessité de saisir les mesures sur des cartes d’enregistrement, ce qui permettait aux patients de manipuler les mesures de la PA. L’introduction d’appareils de SBPM avec la possibilité de stocker automatiquement les données ou d’imprimer les résultats avec l’heure et la date de la mesure a largement résolu ce problème.18 La télésurveillance des données de la SBPM a constitué une autre amélioration qui confère au médecin un rôle de supervision de l’utilisation de la SBPM par le patient tout en améliorant l’observance du traitement et en conduisant à un meilleur contrôle de la PA.19,20 Plus récemment, la transmission par téléphone mobile des données de la SBPM a été initiée avec succès.21 La télétransmission des données de la SBPM a également été utilisée dans le cadre d’études pharmacologiques,22 et, récemment, l’ajustement du traitement par les patients sur la base des données télémétriques a été signalé.23 Bien que les patients hypertendus puissent accueillir favorablement le partage des soins que permet la télémétrie, les médecins peuvent se méfier de leur accessibilité accrue aux patients et du potentiel d’augmentation de leur charge de travail sans que des processus rémunérateurs ne soient mis en place.

Comme pour la SBPM, les développements en matière de logiciels et de transmission électronique des données ont été utilisés pour rendre la technique de la MAPA plus accessible à la pratique clinique. Le programme dabl ABPM génère une présentation graphique des données de l’ABPM dans un format standardisé, délimite les bandes de normalité et fournit un rapport interprétatif généré par ordinateur (Figure).2,3,24,25 Comme il a été démontré que l’ABPM améliore de manière significative le contrôle de la PA dans les soins primaires,26,27 des progrès ont été réalisés dans l’hébergement central et l’analyse des données de l’ABPM. Par exemple, la société espagnole d’hypertension a développé un projet national pour promouvoir l’utilisation de la MAPA dans les établissements de soins primaires, basé sur l’analyse centrale des données de la MAPA transmises par voie électronique.28

Expérience avec la MAPA dans les soins primaires

L’une des premières études sur la MAPA dans les soins primaires a montré que les mesures de la PA effectuées par les médecins étaient beaucoup plus élevées que celles utilisant la MAPA, ce qui a conduit les auteurs à conclure qu’il était ” temps d’arrêter d’utiliser les lectures de PA élevées documentées par les médecins généralistes pour prendre des décisions de traitement.”Une autre étude utilisant la MAPA dans le cadre des soins primaires a montré que les mesures de la pression artérielle effectuées au cabinet médical ne permettaient pas d’identifier correctement près d’un tiers des patients présentant un effet blouse blanche comme ayant un mauvais contrôle de la pression artérielle et que ces patients étaient susceptibles d’être rappelés pour un suivi et une intervention inutiles30 . Une étude irlandaise sur les soins primaires a montré que seulement 12 % des patients atteignaient la tension cible avec la MPO, contre plus d’un tiers des patients avec la MAPA. De plus, 38 % des patients ont vu leur médication modifiée à la suite de la MAPA ; 32 % d’entre eux ont commencé à prendre un nouveau médicament, et 14 % des patients non traités présentant une MAPO élevée, qui étaient candidats à un traitement médicamenteux, n’ont pas été mis sous traitement parce que la MAPA était normale.26

La plus grande étude à ce jour sur la MAPA dans les soins primaires provient d’Espagne, où un projet national visant à promouvoir l’utilisation de la MAPA dans les établissements de soins primaires est en cours d’établissement.27,28 Dans cette vaste cohorte de quelque 20 000 patients, les TA cliniques étaient ≈16/9 mm Hg plus élevées que la MAPA chez les patients catégorisés comme étant à risque ajouté faible à modéré, avec une différence plus importante (23/23 mm Hg) chez ceux catégorisés comme étant à risque élevé malgré un traitement antihypertenseur beaucoup plus important. De plus, les patients hypertendus à haut risque présentaient une prévalence élevée d’anomalies du rythme circadien sur la MAPA, la prévalence d’un schéma de non-dipping étant ≈60%, et chez les patients ayant les niveaux de MAPA les plus bas, les patients à haut risque présentaient une prévalence plus élevée de PA nocturne non dippée que les cas à faible risque. Un commentaire éditorial sur cette étude préconise une utilisation plus large de la MAPA pour obtenir une catégorisation plus précise du risque des patients dans la communauté et pour pouvoir obtenir une estimation plus précise du contrôle de la PA dans la communauté.31 Comme dans l’étude irlandaise, le contrôle de la PA était meilleur lorsqu’il était évalué par la MAPA que par l’OBPM, ce qui indique que l’effet blouse blanche de l’OBPM conduit à une sous-estimation du contrôle de la PA dans la communauté.26-28 Le contrôle de la PA était sous-estimé chez plus d’un tiers des patients et surestimé chez environ 5 % par l’OBPM par rapport à l’ABPM. Notamment, la PA n’était pas contrôlée par les deux méthodes de mesure chez 43 % des patients. Les patients à haut risque présentaient un moins bon contrôle par MAPA que les patients à risque faible à modéré, malgré le fait qu’ils recevaient beaucoup plus de traitements antihypertenseurs.27,28

Economies dans la prescription de médicaments

White et al32 ont montré que la MAPA dans les essais pharmacologiques en soins primaires fournissait d’excellents taux de contrôle pour le médicament antihypertenseur évalué et a montré que le biais de l’observateur et de la mesure présent sur la mesure clinique était absent avec la MAPA. La supériorité de la MAPA sur la MAPO dans la gestion des médicaments antihypertenseurs a été démontrée dans un certain nombre d’études cliniques. Il a été démontré que l’ajustement du traitement antihypertenseur en fonction de la MAPA plutôt que de la MAPO permettait de prescrire moins de médicaments antihypertenseurs sans compromettre l’atteinte des organes cibles.33 Il a également été démontré que, chez les patients sous traitement hypotenseur, la MAPA était un meilleur prédicteur de l’issue cardiovasculaire que la MAPO.34 L’amélioration de l’effet blouse blanche, en particulier chez les patients âgés, dont la tension est plus variable, peut être attribuée à tort à un effet hypotenseur des médicaments antihypertenseurs si la MAPA n’est pas utilisée pour évaluer l’efficacité du traitement.35 Le coût à long terme des soins pour l’hypertension est dominé par les coûts du traitement médicamenteux, plutôt que par ceux des visites et des examens.36,37 Cependant, les coûts de la première année de prise en charge ont tendance à être plus élevés que ceux des années suivantes, et l’utilisation de la MAPA pour réduire le coût du traitement sera plus efficace lorsqu’elle sera mise en œuvre pour détecter l’hypertension du manteau blanc et pour améliorer la prescription de médicaments de manière rentable38.

La MAPA est plus coûteuse que la MAPO, mais il a été démontré que cette technique est rentable, tant dans les services spécialisés que dans les soins primaires.38,39 Traditionnellement, le rapport coût-efficacité de la MAPA a été considéré en termes d’avantages tangibles, tels que l’identification des patients souffrant d’hypertension en blouse blanche, et les économies qui pourraient être réalisées grâce à une prescription plus efficace des médicaments hypotenseurs. Cependant, les considérations de rentabilité doivent être étendues pour inclure le potentiel financier de la technique pour améliorer non seulement le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension, mais aussi comme un moyen d’assurer qu’un contrôle efficace de l’hypertension est mis en œuvre au niveau communautaire.

Identification de l’hypertension de la blouse blanche

L’ABPM est la technique la plus efficace pour identifier l’hypertension de la blouse blanche, qui peut être présente chez jusqu’à 20 % des personnes qui semblent souffrir d’hypertension avec l’OBPM, et ces patients peuvent s’épargner des années de traitement médicamenteux inutile et coûteux, tout en évitant d’être pénalisés inutilement pour l’assurance ou l’emploi par l’application erronée du diagnostic d'”hypertension”. L’hypertension en blouse blanche est la seule indication approuvée par les Centers for Medicare and Medicaid Services aux États-Unis.16 L’analyse coûts-avantages la plus récente et la plus approfondie réalisée par Krakoff a montré que des économies potentielles de 3 % à 14 % du coût des soins pour l’hypertension et une réduction de 10 % à 23 % du nombre de jours de traitement lorsque la MAPA était intégrée au processus de diagnostic, pour un coût annuel qui serait <10 % des coûts de traitement.38 En d’autres termes, ces analyses coûts-avantages montrent que la MAPA est rentable pour le diagnostic et la prise en charge de l’hypertension nouvellement diagnostiquée.39

Identification de l’hypertension masquée

L’hypertension masquée est l’inverse de l’hypertension en blouse blanche en ce sens que les patients ont une GPO normale mais une MAPA diurne élevée. La prévalence de l’hypertension masquée semble varier entre 10 et 20 %, mais même si la prévalence n’était que de 5 %, ce chiffre s’applique à l’ensemble de la population adulte, et pas seulement à la proportion de la population souffrant d’hypertension, ce qui se traduit par ≈10 millions de personnes aux États-Unis.40 La SBPM peut également détecter l’hypertension masquée, mais il reste à savoir si des patients similaires seront détectés à la fois par l’ABPM et la SBPM41. En effet, il est salutaire de penser que si l’hypertension en blouse blanche est présente chez 20 % et l’hypertension masquée chez 10 % de la population lorsque la TA est mesurée de manière conventionnelle dans les soins primaires, il s’ensuit que le diagnostic d’hypertension est erroné chez pas moins d’un tiers de tous les patients qui consultent pour une mesure de routine de la TA42.

L’importance de l’hypertension masquée en tant qu’entité clinique repose sur le fait que les personnes qui en sont atteintes présentent non seulement un risque accru de développer une hypertension soutenue, mais aussi une plus grande atteinte des organes cibles, comme en témoignent la masse ventriculaire gauche et l’athérosclérose carotidienne et, comme on peut s’y attendre lorsque l’atteinte des organes cibles est accrue, elles présentent également une morbidité cardiovasculaire plus importante. La suite logique de ce raisonnement est que les études futures montreront également une augmentation de la mortalité cardiovasculaire.43,44 L’hypertension masquée pose aux cliniciens le grave problème de l’identification des sujets atteints. Il est clair qu’il n’est pas pratique d’effectuer une MAPA chez tous les sujets normotendus au cabinet ou à la clinique pour démasquer ceux qui souffrent d’hypertension ambulatoire. Pourtant, les conséquences de l’absence d’identification de l’hypertension masquée sont graves pour les patients qui peuvent déjà présenter une maladie coronarienne et cérébrovasculaire manifeste et chez qui la médication hypotensive serait le traitement le plus important pour prévenir un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque récurrents. La meilleure politique pour l’instant semblerait être de réaliser une MAPA chez les patients présentant une MAPO normale élevée qui sont à haut risque de développer une maladie cardiovasculaire en raison de la présence de multiples facteurs de risque et chez les patients présentant une morbidité associée, comme le diabète sucré, des antécédents d’événement cardiovasculaire ou ceux présentant des signes de lésions des organes cibles.

Identification de l’hypertension nocturne

La PA nocturne mesurée par MAPA est supérieure à la MAPO pour prédire les événements cardiovasculaires.13,14 Dans l’étude espagnole menée dans le cadre des soins primaires, la prévalence d’un schéma de PA non chutant était ≈60 %, et cela était plus probable chez les patients à haut risque27,28. L’importance de mesurer la PA sur la période de 24 heures a été soulignée dans la récente analyse de l’International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes portant sur 7458 personnes, qui a montré que la PA diurne et la PA nocturne apportent des informations différentes sur le résultat, qui peuvent être influencées par les médicaments antihypertenseurs.14 Des études récentes ont attiré l’attention sur l’importance de contrôler non seulement la PA diurne mais aussi la PA nocturne.45,46 A cet égard, le contrôle de la poussée matinale peut s’avérer particulièrement important dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux.47 Il s’ensuit donc que si le contrôle de la PA nocturne, qui ne peut être évalué qu’avec la MAPA, est important dans la prévention des événements cardiovasculaires, la MAPA devrait être disponible pour assurer le contrôle de la PA sur 24 heures chez les patients hypertendus.

Conclusion

Les individus âgés de plus de 60 ans représentent le segment de la population américaine qui croît le plus rapidement, l’espérance de vie moyenne des personnes nées aux États-Unis en 2003 étant de 77,6 ans48. Les projections pour la région européenne suggèrent que la proportion de la population âgée de ≥65 ans passera de 20 % en 2000% à 35 % en 2050, et que l’âge médian passera de 37,7 ans en 2000 à 47,7 ans en 2050.49 La prévalence de l’hypertension augmente avec l’avancée en âge au point que plus de la moitié des personnes âgées de 60 à 69 ans et environ trois quarts de celles âgées de ≥70 ans sont hypertendues15. Comme les déterminants prédominants de l’AVC sont l’hypertension et l’âge, il n’est guère surprenant que l’augmentation de l’âge entraîne un risque accru d’AVC et qu’avec l’augmentation de la longévité, l’incidence de l’AVC augmente ; par exemple, en Europe, les taux d’AVC sont passés de ≈5000 pour 100 000 chez les sujets âgés de <75 ans à ≥10 000 pour 100 000 chez ceux âgés de >80 ans.50

Une amélioration du contrôle de la PA pourrait avoir un impact majeur sur ces statistiques décourageantes. Par exemple, une méta-analyse de 8 essais contrôlés par placebo portant sur 15 693 patients âgés suivis pendant 4 ans a montré que le traitement antihypertenseur actif réduisait les événements coronariens (23 %), les accidents vasculaires cérébraux (30 %), les décès cardiovasculaires (18 %) et les décès totaux (13 %), le bénéfice étant le plus important chez les patients âgés de moins de 9576>70 ans51. Les patients hypertendus chez qui la PA n’est pas contrôlée par le traitement ont un risque cardiovasculaire seulement modestement inférieur à celui des individus non traités,52 ce qui permet de conclure qu’en pratique, les médicaments hypotenseurs sont prescrits de manière inappropriée sans atteindre un contrôle optimal, ou, dit autrement, ” les patients ne sont fréquemment pas à peine mais mal contrôlés.”12 Cette inertie thérapeutique, selon laquelle la prescription de médicaments est considérée comme constituant une fin en soi dans la mesure où un certain bien sera atteint, doit désormais être remplacée par un modus operandi clinique, reconnaissant que l’efficacité des médicaments déterminera en définitive le sort du patient hypertendu53. L’efficacité, cependant, ne peut être évaluée que par l’atteinte de niveaux cibles de tension artérielle fondés sur des données probantes, ce qui, à son tour, exige une mesure précise de la tension artérielle qui devrait également être capable d’indiquer le contrôle de la tension artérielle sur une période de 24 heures.

Depuis ces faits, il semble qu’il devrait être impératif de changer la pratique clinique contemporaine si nous voulons éviter le fardeau des accidents vasculaires cérébraux et de l’insuffisance cardiaque dans une population âgée. Nous disposons de médicaments adéquats pour obtenir une baisse efficace de la tension artérielle chez la grande majorité des patients ; ce qui nous manque, c’est la détermination à obtenir un contrôle efficace de la tension artérielle le plus tôt possible. À la lumière des preuves disponibles sur les conséquences sociétales et financières d’une hypertension non contrôlée, nous ne devons plus ergoter sur le coût de la technologie permettant de mesurer la TA. Tout patient suspecté d’hypertension devrait subir une MAPA pour confirmer ou infirmer le diagnostic, et tout patient dont l’hypertension n’est pas contrôlée devrait subir une MAPA répétée si nécessaire jusqu’à ce qu’un contrôle de la PA sur 24 heures soit atteint.

Notes de bas de page