L’accès à la chambre pulpaire a toujours été une procédure qualitative. On supposait que, puisque la hauteur de la chambre pulpaire et la taille globale de la dent étaient si variables, rien concernant la morphologie de la chambre pulpaire n’était cohérent. Une revue de la littérature dentaire concernant la morphologie de la chambre pulpaire a révélé très peu d’informations. Seules deux études ont mesuré la distance entre le plancher de la chambre pulpaire et la furcation. Les deux études ont trouvé que la distance était d’environ 3 mm dans les molaires maxillaires et mandibulaires la plupart du temps.1,2

Figure 1. Longueur standardisée de 6,5 mm pour toutes les fraises rondes n°4.

Lorsque j’ai commencé à pratiquer l’endodontie, il est rapidement devenu évident que l’utilisation d’une approche qualitative rendait beaucoup trop facile la perforation dans la furcation tout en obtenant un accès. En cherchant une approche standardisée, j’ai réalisé que la longueur de la tige d’une fraise ronde n° 4 était la solution. Pendant les 25 années suivantes, la distance “L” de 6,50 mm me placerait presque toujours au plafond d’une chambre pulpaire molaire (figure 1).

Figure 2. L’alignement des molaires. Les racines varient en longueur, mais les couronnes ont approximativement la même hauteur, des cuspides à la CEJ.

Il y a plusieurs années, en examinant des molaires, nous avons été choqués de constater que, bien que la taille des racines varie considérablement d’une dent à l’autre, les couronnes de ces mêmes dents étaient très proches de la même taille (figure 2). Cela nous a conduit à émettre l’hypothèse que peut-être l’anatomie de la chambre pulpaire était également cohérente pour les molaires.

Figure 3. Mesures morphologiques clés pour les molaires et leur placement anatomique dans la dent.

Nous avons ensuite identifié et mesuré plusieurs repères anatomiques clés relatifs à la chambre pulpaire pour les molaires maxillaires et mandibulaires. Ces mesures morphologiques sont visibles sur la figure 3. Cent molaires maxillaires et 100 molaires mandibulaires ont été mesurées ; les résultats sont présentés dans le tableau.

Plusieurs mesures morphologiques importantes de la chambre pulpaire ont été notées.

Figure 4a. La mesure “A” du plancher pulpaire à la furcation était d’environ 3,0 mm sur toutes les molaires.	Figure 4b. Le plafond de la chambre pulpaire a été trouvé à la CEJ dans 98% des cas.

La distance entre le plancher de la chambre pulpaire et la furcation était en moyenne de 3,0 mm pour les molaires mandibulaires et maxillaires. Ceci était en accord avec les 2 autres études publiées précédemment.1,2 Par conséquent, nous avons moins de 3 mm cliniquement avant que des dommages irréversibles soient faits. En ce qui concerne le plafond de la chambre pulpaire, deux faits importants ont été découverts. Le plafond est au niveau de la CEJ dans 98% des cas (Figures 4a et 4b). La hauteur d’une chambre pulpaire est comprise entre 1,5 et 2,0 mm (figure 5a). Cette mesure de 1,5 à 2,0 mm est la plus variable en raison des calcifications dues au vieillissement, aux caries et aux restaurations.

Figure 5a. Pour les molaires, la hauteur de la chambre pulpaire était comprise entre 1,5 et 2,0 mm.	Figure 5b. La distance entre l’extrémité de la cuspide et le plafond de la chambre pulpaire était proche de 6,5 mm de manière constante.

Enfin, et de manière plus surprenante, nous avons constaté que la distance entre toute extrémité de cuspide et le plafond d’une molaire était très constante à environ 6,3 mm (figure 5b). Cela correspond très bien à la mesure empirique de 6,5 mm effectuée par la fraise il y a 25 ans. Les mesures de cette étude publiée indiquaient une technique d’accès plus sûre et plus efficace sur le plan clinique.3

Figure 6. Mesures morphologiques clés pour les prémolaires furcées.

Les molaires n’étant pas les seules dents présentant des furcations, nous avons commencé à mesurer les repères morphologiques des prémolaires. La figure 6 montre l’emplacement des mesures pour les bicuspides avec furcations.

Nous avons récemment eu notre deuxième article de recherche morphologique publié dans le Journal of Dental Research abstracts 2005. Nous avons été un peu plus fantaisistes dans cette étude et avons utilisé le système d’imagerie numérique Trophy RVG pour radiographier les prémolaires. Une fois les radiographies numériques traitées, nous les avons mesurées en utilisant le mode de mesure Digipan du système Trophy. La moyenne de la distance entre le plancher pulpaire et la furcation était de 1,85 mm. La hauteur moyenne de la chambre pulpaire était de 2,76 mm. En comparant ces mesures aux molaires, nous avons constaté ce qui suit : La seule mesure qui était statistiquement la même dans les 3 groupes (molaires mandibulaires, molaires maxillaires et prémolaires) était la mesure “B” – plafond de la chambre à la furcation. Cependant, nous avons constaté que la plus petite variance en pourcentage pour les prémolaires et la deuxième plus petite pour les molaires se trouvaient dans la mesure “D”. Il s’agit de la mesure critique de la pointe de la cuspide au plafond de la chambre pulpaire. Cette mesure pour les prémolaires était de 6,94 mm.4 La mesure “D” pour les molaires mandibulaires et maxillaires était statistiquement la même, mais elle était différente des prémolaires furcées. Bien que ce chiffre soit statistiquement différent de la moyenne de 6,3 mm pour les molaires, il est encore très proche sur une base clinique. En chiffres réels, la différence entre les molaires et les prémolaires est d’environ 0,60 mm.

Figure 7a. Vous pouvez sentir la chute lorsque le diamètre de la balle est inférieur à la hauteur de la chambre à pulpe.	Figure 7b. Vous ne pouvez pas sentir la chute lorsque le diamètre de la boule est égal ou supérieur à la hauteur de la chambre pulpaire, comme dans les chambres calcifiées.

Lorsque toutes ces mesures sont prises ensemble, elles nous donnent pour la première fois une approche quantitative d’une technique d’accès clinique, par opposition à notre approche qualitative standard. Qualitativement, nous nous fions à la sensation de la “chute” lorsque la fraise traverse le plafond de la chambre pulpaire et pénètre dans la chambre elle-même. Nous passons de la coupe de la dentine à celle des tissus mous. Nous pouvons le sentir car le diamètre d’une fraise ronde n° 4 est de 1,35 mm et la hauteur de la chambre pulpaire moyenne est d’environ 2 mm. Nous ne pouvons pas le ressentir dans les chambres calcifiées lorsque le diamètre de la fraise ronde n° 4 est supérieur à la hauteur de la chambre pulpaire elle-même (figures 7a et 7b). Avec seulement environ 2 mm à 3 mm du plancher de la chambre pulpaire à la furcation, il y a peu de place pour l’erreur.

Figure 8a. Une butée à 7,0 mm place la fraise au milieu de la chambre à pulpe dans les chambres de taille moyenne.	Figure 8b. Une butée à 7,0 mm place la fraise là où se trouvait le milieu de la chambre dans les cas calcifiés. Cela permet d’orienter et de localiser plus facilement les canaux.

Nous pouvons maintenant transformer cette technique autrefois qualitative en une technique prévisible et quantitative en standardisant la longueur de la fraise pour qu’elle corresponde à la hauteur constante du plafond de la chambre cuspide à pulpe. Nous atteignons cet objectif lorsque nous fixons une butée fixe et inamovible à 7 mm de la pointe de coupe de la fraise. Lorsque nous obtenons un accès avec une fraise à butée fixe de 7 mm, nous nous plaçons dans la chambre pulpaire des molaires et des prémolaires (figure 8a). Cela se fait de manière cohérente sans risque de perforation dans la furcation. Pour les dents dont la chambre est calcifiée, la profondeur de 7,0 mm nous place au milieu de la chambre avant que la calcification ne se produise. Cela donne un point de départ très précis pour commencer à chercher des canaux (figure 8b). Cliniquement, le temps nécessaire pour trouver les canaux est raccourci.

Figure 9. Lissage et mise en forme de la cavité d’accès avec une fraise diamantée non coupante en bout, extralongue et en forme de tonneau. Une fois que les parois sont lisses, il est plus facile de trouver les canaux.

Une fois que la profondeur correcte est atteinte de manière prévisible, nous utilisons une fraise diamantée grossière non coupante en bout pour lisser et façonner les parois axiales de la préparation d’accès (figure 9).

Les avantages, même pour quelqu’un qui pratique l’endodontie depuis de nombreuses années, sont doubles : (1) la vitesse d’opération est accrue et (2) la fiabilité et la prévisibilité deviennent la norme. Trouver des canaux devient plus routinier et plus facile.

Alors, la prochaine fois que vous lirez une recherche scientifique en endodontie, vous pourriez vous demander : “Comment puis-je utiliser cette information pour améliorer ma technique clinique ?”

Tableau. Mesures moyennes des principaux repères morphologiques.

1. Sterrett JD, Pelletier H, Russell CM. Épaisseur de la dent à l’entrée de la furcation des molaires inférieures. J Clin Periodontol. 1996;23:621-627.

2. Majzoub Z, Kon S. Tooth morphology following root resection procedures in maxillary first molars. J Periodontol. 1992;63:290-296.

3. Deutsch AS, Musikant BL. Mesures morphologiques des repères anatomiques dans les chambres pulpaires des molaires maxillaires et mandibulaires humaines. J Endod. 2004;30:388-390.

4. Deutsch AS, Musikant BL, Gu S, Isidro M. Morphological measurements of pulp chambers of human maxillary furcated bicuspids. J Dent Res. 2005;83(Special Issue):Abstract No. 2860. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.dentalresearch.org.

Le Dr Deutsch coopère dans un cabinet d’endodontie à New York. Il détient 18 brevets pour avoir co-inventé des produits endodontiques révolutionnaires pour Essential Dental Systems, une société qu’il a cofondée. Il est l’une des principales autorités dans le domaine de l’endodontie, ayant donné des conférences dans plus de 150 endroits dans le monde et ayant co-écrit plus de 200 articles dentaires. Vous pouvez le joindre en contactant EDS au (800) 223-5394 ou Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer JavaScript pour la visualiser. ou en visitant essentialseminars.org.

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