OBjectifs d’apprentissage

Après avoir lu cet article et passé le test, le lecteur sera capable de :

-.	Décrire l’anatomie brute des muscles accessoires les plus courants.
-.	Identifier les caractéristiques d’imagerie de divers muscles accessoires.
-.	Discuter du rôle potentiel des muscles accessoires dans la causalité des symptômes.

Introduction

Des variantes anatomiques musculaires sont fréquemment rencontrées. Ces variantes peuvent consister en l’absence d’un muscle, en des muscles surnuméraires, en une déviation du cours normal, ou en une origine ou une insertion anormale. Les muscles accessoires sont des variantes anatomiques représentant des muscles distincts supplémentaires qui sont rencontrés avec le complément normal de muscles.

Historiquement, la majorité des données concernant la musculature accessoire a été basée sur des découvertes fortuites lors de la chirurgie. Cependant, avec l’avènement des techniques modernes d’imagerie transversale telles que l’échographie (US), la tomographie assistée par ordinateur (CT) et l’imagerie par résonance magnétique (MR), les muscles accessoires sont régulièrement rencontrés et peuvent être identifiés avec précision de manière non invasive.

Les muscles accessoires sont fréquemment négligés lors de l’évaluation par imagerie (,1). Bien qu’ils soient typiquement asymptomatiques et rencontrés comme des découvertes fortuites, les muscles accessoires ont été impliqués comme une source potentielle de symptômes cliniques. Ces symptômes sont généralement dus à un effet de masse du muscle surnuméraire, le patient présentant soit un gonflement palpable, soit une compression secondaire des structures adjacentes telles que les nerfs, les vaisseaux ou les tendons.

L’imagerie en coupe peut démontrer avec précision les muscles accessoires et aider à les différencier des autres masses de tissus mous. Dans cet article, nous décrivons les apparences anatomiques et radiologiques brutes de la musculature normale et des muscles accessoires les plus fréquemment rencontrés dans l’épaule, le coude, le poignet, le genou et la cheville, en mettant l’accent sur les caractéristiques qui aident à distinguer les muscles normaux des muscles accessoires. En outre, nous discutons et illustrons les modèles de symptômes cliniques associés à des muscles accessoires spécifiques.

Muscles accessoires de l’épaule

Le muscle biceps brachii a deux têtes : une tête longue, qui naît de la tubérosité supraglénoïde à l’intérieur de la capsule de l’articulation de l’épaule ; et une tête courte, qui se trouve en position médiale par rapport à la tête longue et naît du processus coracoïde. Les deux ventres musculaires fusionnent, et un tendon distal aplati s’attache à la marge postérieure de la tubérosité radiale.

Des têtes supplémentaires du biceps brachii résultant en une variante à trois ou quatre têtes ont été décrites. Ces variantes sont extrêmement rares et les données sont limitées à des rapports de cas.

Dans un rapport de cas d’une dissection cadavérique d’un biceps à quatre têtes (,2), la première tête surnuméraire a surgi de l’humérus dans la zone entre la petite tubérosité et les muscles coracobrachialis et brachialis et a rejoint la longue tête du biceps au niveau où la courte tête s’est jointe. La deuxième tête surnuméraire partait de l’humérus à l’endroit de l’insertion du coracobrachialis et rejoignait le tendon du biceps au niveau de l’aponévrose bicipitale dans le tiers distal du bras.

On a décrit d’autres têtes accessoires qui partent du sillon intertuberculaire adjacent à l’insertion du muscle grand pectoral (,3). Un glissement musculaire peut passer au fascia postérieur du muscle pronator teres, formant un tunnel qui encercle le nerf médian et l’artère brachiale. Cette entité est postulée comme une cause potentielle de compression avec les symptômes qui s’ensuivent.

Muscles accessoires du coude

Accessoire brachial

Le brachial naît de la surface antérieure de la moitié inférieure de la diaphyse de l’humérus et s’insère dans la tubérosité du cubitus et la surface adjacente du processus coronoïde.

Un brachial accessoire naît de la partie médiane de la tige de l’humérus et du septum intermusculaire médial, avec une insertion distale dans le tendon commun des muscles de la loge antébrachiale (,4). Le brachial accessoire passe en dedans du coude et croise le nerf médian et l’artère brachiale. On a observé que le tendon distal se divise et enferme le nerf médian, ce qui peut entraîner des symptômes de compression du nerf médian (,4).

Muscle anconeus epitrochlearis

Le muscle anconeus epitrochlearis suit le même parcours que le retinaculum du tunnel cubital, allant de la corticale médiale de l’olécrane à la surface inférieure de l’épicondyle médial (,Fig 1). Il est superficiel au nerf cubital et sert à maintenir le nerf en position. On suppose que le rétinaculum du tunnel cubital est le vestige de l’anconeus epitrochlearis. La prévalence rapportée de l’anconeus epitrochlearis à partir d’études cadavériques est de 11% (,5). L’anconeus epitrochlearis peut être unilatéral mais il a été trouvé bilatéral chez un des quatre patients atteints du syndrome du tunnel cubital dans une étude de Masear et al (,6). La relation avec le nerf cubital explique l’association de l’anconeus epitrochlearis avec le syndrome du tunnel cubital (,6,,7). L’anconeus epitrochlearis peut être identifié à l’US (,8) ou, plus précisément, à l’imagerie par RM (,Fig 2) (,7) et doit être distingué du chef ulnaire du muscle flexor carpi ulnaris, qui se trouve plus distalement et se confond avec le chef huméral de ce muscle.

Tête accessoire du muscle Flexor Pollicis Longus

Le muscle flexor pollicis longus (FPL) naît de la face antérieure du radius en dessous de la ligne oblique antérieure et au-dessus du muscle pronator quadratus, avec des fibres supplémentaires naissant de la membrane interosseuse. Au poignet, le tendon passe profondément au rétinaculum du fléchisseur pour s’insérer dans la base de la phalange distale du pouce.

Un chef accessoire du FPL, ou muscle de Gantzer, est relativement commun, avec une prévalence provenant d’études cadavériques de 45%-66% (,9-,11).

L’origine d’un chef accessoire du FPL peut être variable. Certaines études ont trouvé l’épicondyle médial comme origine dans 75%-85% des cas (,9,,11), tandis que d’autres ont démontré le processus coronoïde comme l’origine la plus commune (,10). D’autres origines décrites d’une tête accessoire du FPL incluent le muscle flexor digitorum superficialis (FDS) (,11) et une double origine de l’épicondyle huméral médial et du processus coronoïde (,Figs 3, ,4) (,9). Une tête accessoire du FPL s’insère distalement dans le bord ulnaire du FPL dans 100% des cas (,9,,11) et est innervée par une branche de l’AIN (,9).

La relation de la tête accessoire du FPL avec le nerf médian et l’AIN est importante en ce qui concerne la causalité potentielle des symptômes. Il y a des rapports contradictoires à cet égard, certains chercheurs trouvant que l’AIN est typiquement postérieur à la partie musculaire de la tête accessoire du FPL (,12) et d’autres trouvant que l’AIN est antérieur (,9). Une étude de 120 cadavres par Mahakkanukrauh et al (,11) a montré que le NIA était antérieur à la tête accessoire du FPL dans 13,4% des cas, latéral dans 65,8%, postérieur dans 8,1%, et postéro-latéral dans 12,8%. Une tête accessoire du FPL a été impliquée dans les neuropathies compressives du nerf médian ou de l’AIN. Un empiètement sur l’AIN entraîne un syndrome du nerf interosseux antérieur, en particulier lorsque le nerf passe profondément dans le muscle (,11), tandis que la compression du nerf médian entraîne un syndrome pronateur (,9).

Biceps brachii distal bifurqué

L’insertion distale du biceps brachii est normalement constituée d’une insertion tendineuse sur la tubérosité radiale et du lacertus fibrosus, ce dernier étant une aponévrose issue de la face médiale du tendon et se poursuivant sur l’aponévrose profonde recouvrant les muscles fléchisseurs communs de l’avant-bras.

Des anomalies de l’insertion du biceps brachii ont été décrites, notamment un tendon bifurqué s’insérant sur la tubérosité radiale (,13). Le tendon distal bifurqué s’attache par des unités myotendineuses médiales et latérales sur la tubérosité radiale. Une déchirure complète isolée d’une des unités myotendineuses simulant cliniquement une déchirure partielle a été décrite (,13).

Muscles accessoires de la main et du poignet

Aspect polaire

Muscle accessoire Flexor Digitorum Superficialis Indicis.-

Le FDS naît des têtes humérales (origine commune du fléchisseur), ulnaires et radiales. Il s’étend dans l’avant-bras, se divisant en plans superficiel et profond, avant de passer dans le canal carpien. Le tendon distal à l’index naît du plan profond et s’insère dans la base de la phalange moyenne.

Un muscle accessoire FDS indicis est un muscle accessoire rare mais bien décrit qui naît du tendon FDS adjacent au ligament transverse du carpe et s’insère dans l’index, typiquement dans la région de la poulie A1 (,14). Plusieurs variantes du tendon accessoire du FDS indicis ont été rapportées dans la littérature, notamment un ventre musculaire situé entièrement dans la paume et remplaçant le tendon normal. Une deuxième variante consiste en une composante musculaire digastrique avec une partie du muscle située dans l’avant-bras et une partie située dans la paume. Une troisième variante est caractérisée par un ventre musculaire situé à l’intérieur de l’avant-bras et s’étendant dans le canal carpien mais pas au-delà (,15,,16).

Une SFD accessoire avec une composante musculaire dans la paume peut se manifester cliniquement par une masse palpable des tissus mous. Dans les cas impliquant une composante digastrique, une extension plus proximale de la SFD accessoire peut être associée à une compression du nerf médian dans le canal carpien (,14). A notre connaissance, il n’existe pas de données concernant la prévalence d’un SDF accessoire indicis.

L’imagerie par RM a été utilisée avec succès pour démontrer un SDF accessoire indicis. Le ventre musculaire anormal peut être visualisé dans la paume, profondément dans les tissus sous-cutanés et en position palmaire par rapport au deuxième os métacarpien. Le tendon distal du ventre du muscle anormal peut être vu s’étendant dans la gaine du tendon fléchisseur en tant que tendon superficiel (,17). Des images RM axiales plus proximales à travers le canal carpien peuvent aider à identifier le tendon du SDF en continuité avec le ventre musculaire dans la paume ; alternativement, un ventre musculaire supplémentaire, plus proximal, peut être évident dans les cas présentant des caractéristiques morphologiques digastriques (,18).

Muscles hypothénaires accessoires.-

L’éminence hypothénar est composée des muscles abducteur digiti minimi (ADM), fléchisseur digiti minimi, et opponens digiti minimi ; par conséquent, les muscles accessoires de l’éminence hypothénar seront décrits ensemble. Le SMA naît de l’os pisiforme et du flexor carpi ulnaris et s’insère dans le côté ulnaire de la base de la phalange proximale de l’auriculaire. Le flexor digiti minimi naît du retinaculum flexor et du crochet de l’hamatum. Il s’insère dans la phalange proximale avec l’abducteur et agit pour fléchir la cinquième articulation métacarpophalangienne.

Parmi les muscles hypothénariens accessoires, le SMA accessoire est le plus fréquent, avec une prévalence de 24% (,19). Il naît du fascia antébrachial, passe en avant des structures neurovasculaires ulnaires dans le canal de Guyon et s’insère dans l’ADM ou séparément sur la face ulnaire de la base de la phalange proximale (,Figs 5, ,6) (,20). Alternativement, le muscle accessoire peut provenir du tendon du palmaris longus dans le tiers inférieur de l’avant-bras (,19). À l’imagerie axiale en coupe, un SMA accessoire est évident comme une structure musculaire antérieure au faisceau neurovasculaire cubital, sur la face radiale de l’os pisiforme. En revanche, le SMA naît de l’os pisiforme sans s’étendre en avant du nerf cubital au niveau du pisiforme. D’autres muscles peuvent être confondus avec un SMA accessoire et comprennent le muscle court palmaire, qui peut être distingué du premier en raison de sa situation distale par rapport à l’os pisiforme et de son insertion dans la peau sur le bord ulnaire de la paume.

Un fléchisseur digiti minimi accessoire est une variante extrêmement rare qui naît du septum inter-compartimental sur la face ulnaire de l’avant-bras juste proximale de l’articulation du poignet, avec une insertion distale soit dans la phalange proximale du cinquième doigt, soit dans le fléchisseur digiti minimi (,21).

La relation de ces muscles accessoires avec le canal de Guyon a été impliquée dans la neuropathie de compression du nerf ulnaire à ce niveau (,20,,22). Un SMA accessoire est encore charnu lorsqu’il traverse le canal de Guyon, une caractéristique qui peut contribuer à la compression du nerf ulnaire et qui aide à identifier la présence d’un muscle accessoire, puisque dans des circonstances normales, aucune structure musculaire n’est visualisée à cet endroit.

Variations de l’anatomie du muscle palmaris longus.-

Le muscle palmaris longus naît de l’origine du fléchisseur commun et s’insère dans le fascia palmaire. Il est constitué d’un muscle court en proximal et d’un long tendon en distal. Le palmaris longus est un fléchisseur vestigial du poignet et est le muscle le plus variable de l’avant-bras. Il est couramment utilisé pour la réparation chirurgicale des déchirures tendineuses.

Le palmaris longus peut avoir un aspect variable dans l’avant-bras et le poignet. Il peut être dédoublé, digastrique, entièrement musculaire, ou tendineux en proximal et musculaire en distal (palmaris longus inversé) (,18). Un palmaris longus accessoire ou épifascial est une variante extrêmement rare qui naît du fascia sous-cutané de l’avant-bras, avec une insertion distale dans l’aponévrose palmaire superficielle. Dans une étude d’imagerie par RM de 42 poignets asymptomatiques, Zeiss et Guilliam-Haidet (,19) ont rapporté une prévalence de 7% pour un palmaris longus musculaire, mais aucun cas de palmaris longus accessoire n’a été identifié.

Les variantes du palmaris longus peuvent se manifester cliniquement par une masse des tissus mous de l’avant-bras ou des symptômes de compression du nerf médian (,23) ou du nerf ulnaire (,24). Les cas symptomatiques de palmaris longus épifascial ont été traités avec succès par l’excision chirurgicale du muscle accessoire (,25).

Le palmaris longus épifascial, le palmaris longus inversé et les variétés digastriques et complètement musculaires du palmaris longus sont caractérisés à l’imagerie en coupe axiale du poignet par un excès de tissu musculaire dans la ligne médiane immédiatement superficielle au rétinaculum du fléchisseur. L’imagerie de l’avant-bras plus proximal peut servir à délimiter complètement les caractéristiques morphologiques de la variante du palmaris longus (,18). Les anomalies du palmaris longus sont souvent négligées à l’imagerie par résonance magnétique (,25).

Muscle flexor carpi radialis brevis vel profundus.-

Il existe très peu de littérature sur le rare muscle court fléchisseur radiocarpien connu sous le nom de muscle flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus (,26,,27). Ce muscle accessoire naît de la face palmaire du radius distal, distalement par rapport à l’origine du FPL. Le muscle passe en avant du pronator quadratus et se croise en profondeur avec le FCR. Distalement, le tendon s’insère sur le capitatum et la base des troisième et quatrième métacarpiens (,Figs 7, ,8). Bien que ce muscle accessoire rare ait été généralement décrit dans des spécimens cadavériques, sa position peut potentiellement causer des symptômes du syndrome du canal carpien. A notre connaissance, il n’existe aucune description des caractéristiques d’imagerie de ce muscle.

Aspect dorsal

Muscle de l’extensor digitorum brevis manus.-

Un muscle de l’extensor digitorum brevis manus (EDBM) est un muscle accessoire bien décrit qui se produit sur le dos de la main. Un EDBM est rare : dans une étude récente de 128 cadavres par Rodriguez-Niedenfuhr et al (,28), ce muscle accessoire a été trouvé dans quatre membres (1,6%). Le muscle peut être unilatéral ou bilatéral.

L’origine d’un EDBM peut varier, bien que l’origine la plus commune soit la capsule dorsale du poignet profonde du rétinaculum extenseur (,28). Le muscle peut également naître du radius distal ou du fascia carpien profond (,29). Il s’insère typiquement sur le capuchon de l’extenseur de l’index ou du majeur (,Fig 9) (,28) mais peut également s’insérer sur les extenseurs des quatrième et cinquième doigts par l’intermédiaire d’un tendon ou d’un glissement (,29).

Un EDBM peut se manifester cliniquement comme une tuméfaction des tissus mous sur le dos de la main qui devient ferme à l’extension des doigts. Il est souvent diagnostiqué cliniquement comme un ganglion, une synovite ou un bossage carpien. L’EDBM est généralement indolore mais peut parfois être associé à une douleur induite par l’exercice ou à une ténosynovite des tendons extenseurs. Le tendon de l’EDBM a été utilisé dans la restauration chirurgicale de la fonction des tendons rompus.

À l’imagerie par résonance magnétique, un EDBM apparaît typiquement comme une lésion en forme de masse avec une faible intensité de signal T1 et T2, généralement située entre les deuxième et troisième métacarpes, avec la majeure partie du muscle au niveau des articulations carpométacarpiennes. En raison de sa faible intensité de signal T1 et T2, le muscle peut ressembler à une tumeur à cellules géantes de la gaine du tendon (,Fig 10,,) (,30). L’US peut être utilisée pour démontrer l’échotexture normale du muscle ainsi que les changements morphologiques du muscle lors de la flexion et de l’extension, résultant en une protrusion dynamique induite par la contraction du muscle entre les tendons extenseurs (,31).

Le traitement d’un EDBM symptomatique peut inclure la libération du rétinaculum de l’extenseur ou l’excision du muscle (,32).

Muscle accessoire Extensor Carpi Radialis et variations.-

Le muscle extensor carpi radialis (ECR) longus naît de la crête supracondylienne distale latérale de l’humérus et de l’épicondyle latéral et s’insère dans la face dorsale de la base du deuxième métacarpien. Le muscle ECR brevis naît de l’épicondyle latéral de l’humérus et du ligament collatéral radial du coude et s’insère dans la face dorsale de la base du troisième métacarpien. Les deux tendons traversent la deuxième loge de l’extenseur au poignet, située radialement au tubercule de Lister.

Une variété de musculature accessoire liée aux muscles ECR a été rapportée dans la littérature, y compris les muscles ECR brevis, ECR intermedius et ECR accessorius accessoires.

Un ECR brevis accessoire naît de la face médiale du ECR brevis normal (,33). Le tendon accessoire passe en profondeur du tendon principal et pénètre dans le deuxième tunnel extenseur du poignet. Des insertions variables du court-circuit accessoire ont été décrites, notamment à la base du deuxième métacarpien, à la base du troisième métacarpien et à l’expansion digitale dorsale de l’index, et peuvent être bilatérales (,33,,34). Un court-circuit accessoire peut se manifester cliniquement sous la forme d’une masse de tissu mou dans l’avant-bras qui peut être distinguée avec précision des autres masses à l’US et à l’IRM (,35). Il peut imiter une déchirure fractionnée des tendons de l’ECR dans le deuxième tunnel extenseur, mais des images plus proximales démontreront la présence du ventre musculaire anormal.

Un muscle ECR intermedius prend naissance entre les origines de l’ECR longus et de l’ECR brevis et s’insère sur la base du deuxième ou troisième métacarpien ou sur le muscle abducteur pollicis longus (,Figs 11, ,12). La prévalence rapportée d’un ECR intermedius dans les études cadavériques varie de 12% à 24%, avec une bilatéralité dans 59% des cas (,36,,37). Lorsqu’il est présent, le tendon a été utilisé avec succès dans des procédures de transfert de tendon (,36,,37).

Le muscle ECR accessorius est un muscle accessoire extrêmement rare qui naît de l’ECR longus et s’insère dans le muscle abducteur pollicis longus ou abducteur pollicis brevis (,38). Lorsqu’il est présent, l’ECR accessorius traverse le poignet par un tunnel aponévrotique séparé sous le retinaculum extensor.

Muscles accessoires du genou

Glissements accessoires du muscle gastrocnémien médial et latéral

Le muscle gastrocnémien a deux ventres, qui naissent de la surface postérieure du fémur juste au-dessus des condyles fémoraux et de la capsule adjacente de l’articulation du genou. Les deux ventres s’unissent pour former le tendon d’Achille.

Les variations rapportées de l’origine des chefs médial et latéral du gastrocnémien consistent en des origines anomales et des glissements accessoires. La tête médiale du gastrocnémien peut avoir une origine aberrante, provenant de la région de l’échancrure intercondylienne plutôt que du condyle fémoral médial. De même, le chef latéral du gastrocnémien peut avoir une origine aberrante, naissant plus médialement du fémur postérieur mais conservant sa position latérale à l’artère poplitée. Un glissement accessoire du chef médial du gastrocnémien peut naître de l’échancrure intercondylienne, passer entre l’artère et la veine poplitées et s’insérer dans le chef médial du muscle (,Fig 13). Un glissement accessoire du chef latéral du gastrocnémien a également été décrit, provenant de la corticale postérieure du fémur distal, en dedans du chef latéral. Le glissement se dirige antérolatéralement aux vaisseaux poplités, s’insérant dans la tête latérale du gastrocnémien (,Fig 14,) (,39,,40).

Une relation anormale entre l’artère poplitée et le gastrocnémien proximal peut se manifester cliniquement par un PAES. Le PAES résulte de l’occlusion de l’artère poplitée lors de la plantarflexion active ou de la dorsiflexion passive de la cheville. Cette affection est généralement rencontrée chez les jeunes patients, qui peuvent présenter des symptômes de claudication intermittente après l’exercice. Le PAES a été classé en fonction de la relation des vaisseaux poplités avec les muscles gastrocnémiens et poplités (,41). Dans l’anomalie de type I, l’artère poplitée prend un cours médial autour d’un chef médial du gastrocnémien normalement situé. L’anomalie de type II est caractérisée par une anomalie de la tête médiale du gastrocnémien qui comprime l’artère poplitée en profondeur. Dans l’anomalie de type III, le glissement accessoire du chef médial du gastrocnémien forme une écharpe autour de l’artère poplitée. Dans l’anomalie de type IV, l’artère poplitée chemine en profondeur vers le poplité, tandis que l’anomalie de type V se caractérise par une atteinte concomitante de la veine poplitée. Le type VI implique une artère normalement située qui est piégée par l’hypertrophie du gastrocnémien. Une anomalie de la tête latérale du gastrocnémien et un glissement accessoire de la tête latérale ont également été impliqués dans le PAES (,39).

Un glissement accessoire de la tête médiale du gastrocnémien a été trouvé chez 21% des patients atteints de PAES, et un glissement accessoire de la tête latérale du gastrocnémien a été trouvé chez 30% des patients atteints de PAES (,39).

Muscle tensor fasciae Suralis

Un muscle tensor fasciae suralis est un muscle accessoire très rare. Bien qu’il puisse naître de la face distale de n’importe lequel des muscles ischio-jambiers, dans la majorité des cas rapportés, il provient du muscle semi-tendineux distal. Il peut s’insérer dans l’aponévrose postérieure de la jambe, dans le chef médial du gastrocnémien, ou par l’intermédiaire d’un long et fin tendon sur la face superficielle du tendon d’Achille (,42). Le tenseur du fasciae suralis est situé superficiellement dans le creux poplité, entre les muscles semitendinosus et semimembranosus médialement et le muscle biceps femoris latéralement. C’est une cause inhabituelle de gonflement ou de masse des tissus mous poplités (,43) et il est innervé par le nerf tibial (,42).

Un tenseur du fasciae suralis peut être identifié avec précision par l’imagerie US ou IRM, qui délimitent un muscle accessoire dans le creux poplité, latéralement au tendon du semitendinosus et postérieurement au semimembranosus (,Fig 16,) (,43,,44). Un muscle de localisation similaire mais issu du semi-membraneux a également été décrit (semi-membraneux accessoire) (,45). En pratique, il peut être difficile de différencier ces entités, en particulier si toute l’étendue du muscle n’est pas imagée.

Poplité accessoire

Le poplité naît via un court tendon de la rainure le long de la corticale latérale du condyle fémoral latéral et s’insère dans la surface postéromédiale du tibia proximal, au-dessus de la ligne poplitée.

Un muscle accessoire appelé poplité accessoire a également été décrit dans la littérature radiologique (,46). Cette variante a une origine commune avec le gastrocnémien latéral et s’étend inféromédialement en profondeur dans le creux poplité, passant en avant des vaisseaux poplités et s’insérant dans la capsule postéromédiale. L’imagerie par résonance magnétique montre un muscle accessoire situé entre les vaisseaux poplités et la capsule postérieure du genou et traversant obliquement le creux poplité (,Fig 17,,). Bien que dans ce cas rapporté, le muscle accessoire était asymptomatique, les auteurs ont postulé que la proximité du muscle avec le faisceau neurovasculaire pouvait entraîner des symptômes de compression (,46).

Muscles accessoires de la cheville

Aspect latéral : Muscles péroniers accessoires

Le muscle peroneus longus (issu du péroné proximal) et le muscle peroneus brevis (issu des deux tiers inférieurs du péroné) apportent des tendons, qui passent derrière la malléole latérale. Le tendon du péronier est plus antérieur et sépare le péronier de la gouttière péronière du péroné distal. Plus distalement, les tendons du peroneus longus et du peroneus brevis sont typiquement séparés par la tubercule péronière du calcanéum.

Un troisième tendon péronier, le tendon du peroneus tertius, est rencontré dans 83%-95% des cas dans les études cadavériques (,47). Le tendon et le muscle sont situés dans le compartiment antérieur de la jambe et naissent de la surface antérieure de la fibula distale et du muscle extenseur du grand dorsal. Le tendon passe en profondeur dans le rétinaculum inférieur de l’extenseur, soit dans le même compartiment que l’extenseur du grand dorsal, soit dans un compartiment différent. Le peroneus tertius s’insère sur la base et la face dorsale de la diaphyse du cinquième métatarsien et peut provoquer un claquage sur le dôme latéral de l’astragale (,48).

Un grand nombre d’autres muscles péroniers accessoires ont été décrits, notamment les muscles peroneus quartus, peroneus accessorius, peroneocalcaneus externum et peroneus digiti minimi (,49). Parfois, le terme peroneus quartus est utilisé pour désigner plusieurs, voire tous les muscles péroniers accessoires (,1,,50). La prévalence rapportée des muscles péroniers quartus varie considérablement, en partie en raison de la variété de la terminologie utilisée. Les études sur cadavres démontrent une prévalence allant de 13% à 26% (,50,,51). Les études radiologiques montrent une prévalence similaire, avec 10% dans une étude d’imagerie par RM de la cheville (,52) et 22% dans une étude américaine (,53). Les péronés quartes sont fréquemment bilatéraux et sont plus souvent observés chez les hommes (,52,,54).

Dans la majorité des cas, un péroné quarte a pour origine le péroné interne. D’autres origines qui ont été décrites comprennent la surface postérieure du péroné et le péroné long (,54). Le peroneus quartus descend en dedans et en arrière des autres tendons péroniers (,Fig 18) (,52). L’insertion distale des tendons du peroneus quartus varie et a été classée en plusieurs types (,51). L’insertion dans le calcanéum est connue sous le nom de peroneocalcaneus externum et représente le type le plus commun (,54). L’attache calcanéenne peut se faire sur le tubercule péronier (,50) ou sur l’éminence rétrotrochléaire postérieure au tubercule péronier (,52). L’insertion du tendon sur l’éminence rétrotrochléaire peut entraîner une hypertrophie importante de cette dernière structure (,52). Cependant, d’autres études n’ont trouvé aucune différence dans la taille de l’éminence rétrotrochléaire chez les personnes ayant un péroné quartus et celles qui n’en ont pas (,55). Un peroneus quartus peut aussi rarement s’insérer sur le cuboïde (peroneocuboideus) (,50,,54), le peroneus longus (peroneoperoneolongus), ou le retinaculum péronier inférieur adjacent à l’éminence rétrotrochléaire (,54).

Le peroneus digiti minimi naît du peroneus brevis pour s’insérer par deux tendons dans la base et la tête du cinquième métatarsien et la base de la phalange proximale (,50,,52). Le peroneus accessorius a été signalé comme naissant de la partie musculaire du peroneus brevis, s’insérant sur le peroneus longus (,56).

Similaire aux autres muscles péroniers, un peroneus quartus agit principalement comme pronateur du pied. Il est couramment rencontré en tant que variante asymptomatique mais peut provoquer des douleurs latérales de la cheville ou une instabilité de la cheville, en particulier chez les athlètes (,54). L’hypertrophie des attaches osseuses a été impliquée dans la ténosynovite péronière (,50). La présence d’un tendon supplémentaire peut entraîner un encombrement des tendons profonds du rétinaculum péronier, conduisant à une subluxation antérieure, une attrition mécanique ou des déchirures longitudinales des tendons péroniers (,50,,57). Dans certains cas, l’excision chirurgicale a apporté un soulagement symptomatique (,54). Les tendons du péroné quartus ont été utilisés avec succès pour la réparation chirurgicale des blessures rétinaculaires péronières supérieures et inférieures (,58).

L’US peut aider à identifier un péroné quartus et son insertion calcanéenne (,53), mais le muscle est délimité de façon optimale à l’imagerie RM (,59). Sur les images IRM axiales, un péroné quartus est visualisé en postéro-médial ou médial par rapport au péroné brevis et en est séparé par un plan graisseux (,Fig 19) (,52,,53). Le tendon accessoire peut être confondu avec une déchirure longitudinale des tendons péroniers. Cependant, le tendon accessoire peut être différencié d’une déchirure fendue en évaluant les images plus proximales, qui montreront un ventre musculaire anormal. Le ventre musculaire d’un peroneus quartus peut varier en taille, et la jonction myotendineuse peut s’étendre distalement de façon variable. Dans la région rétromalléolaire, l’unité myotendineuse peut aller de complètement tendineuse à complètement musculaire (,53).

Aspect médial

Flexor Digitorum Accessorius Longus.-

Le flexor digitorum longus naît de la diaphyse du tibia sous la ligne soléaire. Son tendon passe derrière la malléole médiale et, dans la sole, se divise en quatre glissements pour s’insérer dans les phalanges distales des deuxième à cinquième orteils.

Un flexor digitorum accessorius longus (FDAL) naît soit de la marge médiale du tibia (,60) et du fascia du compartiment postérieur profond, soit, avec une fréquence égale, de la marge latérale de la fibula distale à l’origine du flexor hallucis longus (FHL) (,61). Cependant, l’origine d’un FDAL peut varier considérablement, provenant de n’importe quelle structure du compartiment postérieur, y compris des muscles adjacents tels que le FHL (,62).

Le tendon du FDAL descend en arrière et en surface du nerf tibial (,63), passe sous le rétinaculum des fléchisseurs à travers le tunnel du tarse, et est intimement lié à l’artère tibiale postérieure et au nerf tibial (,61). Dans le tunnel du tarse, il peut contenir des fibres charnues (,62), un facteur qui aide à identifier un FDAL à l’imagerie par RM. Le tendon distal s’insère dans le muscle quadratus plantae ou dans le tendon du fléchisseur digitorum longus (,Fig 20) (,61,,63).

Un FDAL a une prévalence de 6%-8%, est plus fréquent chez les hommes, et est rarement bilatéral (,61,,62).

En raison de la relation étroite du tendon du tunnel tarsien avec le faisceau neurovasculaire, il n’est pas surprenant que la présence d’un FDAL soit associée au syndrome du tunnel tarsien (,63,,64). Un FDAL a une prévalence allant jusqu’à 12,2% chez les patients atteints du syndrome du tunnel tarsien (,65) et a également été associé à la ténosynovite du tendon du FHL (,60).

Un FDAL peut être identifié de manière optimale sur les images RM axiales (,62), qui montrent le muscle dans le tunnel tarsien, typiquement superficiel au faisceau neurovasculaire (,Fig 21,). La fixation sur le flexor digitorum longus ou le quadratus plantae permet de différencier les autres muscles accessoires du tunnel tarsien, tels que les muscles peroneocalcaneus internus (PCI) et tibiocalcaneus internus (TCI), qui s’insèrent sur le calcanéum. Cependant, la démonstration de l’insertion d’un FDAL sur le muscle fléchisseur du grand dorsal peut être difficile dans certains cas. L’imagerie par RM peut également exclure d’autres causes du syndrome du tunnel tarsien, notamment les ganglions, les tumeurs, les varicosités et la ténosynovite du FHL (,Fig 22,).

Peroneocalcaneus Internus.-

La plus grande série décrivant les caractéristiques d’imagerie MR d’un PCI a montré que le muscle prend naissance à la face interne de la partie inférieure de la fibula, sous l’origine du FHL, avec une interdigitation entre ces deux muscles (,66). Un PCI descend en arrière et latéralement du FHL et le déplace en avant et en dedans, ce qui peut entraîner un empiètement sur le faisceau neurovasculaire lorsque les tendons passent dans le tunnel du tarse (,67). Les deux tendons passent en dessous du sustentaculum tali, le tendon du PCI s’insérant sur un petit tubercule sur la face médiale du calcanéum sous le sustentaculum (,Fig 23).

Dans une étude portant sur des volontaires asymptomatiques, une ICP a été observée dans 1% des cas, avec une bilatéralité dans 75% (,66).

Une ICP est habituellement asymptomatique, car elle n’est pas directement liée au faisceau neurovasculaire et devient typiquement tendineuse à 2-3 cm au-dessus de l’articulation tibiotalaire. Cependant, des cas de douleur à la cheville et de limitation des mouvements ont été décrits (,66,,67), bien que le mécanisme causal exact ne soit pas clair. Un PCI a été mis en évidence dans le cadre clinique d’un conflit postérieur de la cheville et d’une ténosynovite du FHL (,67).

L’imagerie par RM peut délimiter avec précision l’origine et l’insertion d’un PCI. À l’imagerie, un PCI peut être difficile à différencier d’un FDAL, les deux tendons suivant un parcours similaire dans la cheville et l’arrière-pied. Les caractéristiques distinctives d’un PCI comprennent l’insertion sur le calcanéum, avec un plan graisseux entre le PCI et le quadratus plantae. En revanche, un FDAL s’insère dans le tendon du flexor digitorum longus ou dans le quadratus plantae lui-même. L’insertion calcanéenne d’un PCI peut être évaluée de façon optimale sur des images coronales obliques (,66). La relation du muscle accessoire par rapport au faisceau neurovasculaire peut également aider à différencier un FDAL d’un PCI. Ce dernier est typiquement situé postérieurement et latéralement au faisceau neurovasculaire et séparé de lui par le FHL (,Fig 24) ; en revanche, un FDAL se trouve immédiatement superficiel au faisceau neurovasculaire. Occasionnellement, le FHL peut démontrer deux glissements tendineux, qui peuvent être confondus avec un tendon PCI (,66).

Soleus accessoire.-

Le soléaire se situe en profondeur du gastrocnémien et naît (a) de la face postérieure de la tête et de la tige supérieure du péroné, (b) de la ligne soléaire du tibia, (c) du tiers moyen du bord médial du tibia, et (d) d’une bande fibreuse reliant ses origines fibulaires et tibiales. Les fibres convergent sur un court tendon, qui rejoint normalement la surface profonde du tendon d’Achille.

Un soléaire accessoire naît de la surface antérieure (profonde) du soléaire ou du péroné et de la ligne soléaire du tibia (,68-,70). De son origine, le muscle descend en avant ou en antéro-médial du tendon d’Achille (,Fig 25) (,68,,70).

Cinq types de soléaire accessoire ont été décrits sur la base des caractéristiques d’insertion. Les points d’insertion comprennent le tendon d’Achille, la face supérieure du calcanéum avec une insertion musculaire charnue, la face supérieure du calcanéum avec une insertion tendineuse, la face médiale du calcanéum avec une insertion musculaire charnue, et enfin, la face médiale du calcanéum avec une insertion tendineuse (,68,,70,,71). Lorsque le muscle accessoire s’insère séparément sur la face supérieure du calcanéum, l’insertion est antérieure et médiale à l’insertion calcanéenne du tendon d’Achille (,70,,72). Le soléaire accessoire est innervé par le nerf tibial postérieur, et l’apport sanguin se fait par l’artère tibiale postérieure (,69,,71).

Selon des études cadavériques, un soléaire accessoire a une prévalence de 0,7 % à 5,5 %, le muscle étant le plus souvent observé comme une découverte unilatérale (,69).

Un soléaire accessoire peut se manifester cliniquement comme une masse de tissu mou dans la face postéro-médiale de la cheville. Les muscles soléaires accessoires cliniquement évidents ont une prédilection pour les hommes et se manifestent généralement dans les 2e et 3e décennies de la vie (,69), un fait qui peut être attribuable à l’augmentation de la masse musculaire et de l’activité pendant cette période. Il peut y avoir une douleur associée, qui est typiquement liée à l’effort, avec une prévalence plus élevée chez les athlètes (,69,,71). Il existe plusieurs explications à la douleur associée à un soléaire accessoire, notamment le développement d’un syndrome de loge localisé dû à une augmentation de la pression intrafasciale (,71,,73) ou une irrigation sanguine inadéquate de l’artère tibiale postérieure (,69). Par ailleurs, l’hypertrophie du soléaire accessoire peut entraîner une compression du nerf tibial postérieur adjacent. Bien que le soléaire accessoire se situe en dehors du tunnel tarsien, il a été impliqué dans le syndrome du tunnel tarsien dans les cas où le muscle s’attache à la face médiale du calcanéum (,65). Les cas symptomatiques ont été traités avec succès par fasciotomie, libération du tendon, excision ou débulking (,69,,74). Dans un rapport de cas d’un soléaire accessoire avec un pied bot congénital, Chotigavanichaya et al (,72) ont trouvé les déformations talipes equinus et talipes varus résistantes à la ténotomie percutanée d’Achille, nécessitant la libération concomitante du soléaire accessoire.

Un soléaire accessoire peut être visualisé à la radiographie conventionnelle (,Fig 26) (,68), au scanner (,Fig 27) (,68,,73), à l’US (,73) et à l’imagerie par résonance magnétique (,69,,71,,74-,76). À la radiographie conventionnelle, l’aspect triangulaire normal du coussinet adipeux de Kager en avant du tendon d’Achille est masqué ou oblitéré par une zone bien définie de densité accrue des tissus mous. L’imagerie en coupe est plus sensible et plus spécifique pour l’identification d’un soléaire accessoire. Le muscle accessoire est démontré en avant du tendon d’Achille et superficiellement au rétinaculum des fléchisseurs, s’étendant typiquement médialement à la zone entre le bord médial du tendon d’Achille et la malléole médiale (,Fig 28). Dans certains cas, l’imagerie par RM peut démontrer une intensité de signal anormale, un résultat qui reflète la présence d’un traumatisme, d’une ischémie ou d’une atrophie (,Fig 29,).

Tibiocalcanéus Internus.-

Il existe peu de littérature concernant le TCI (,77,,78), un muscle accessoire rare qui naît de la crête médiale du tibia et descend profondément sur le rétinaculum des fléchisseurs et en arrière des structures neurovasculaires. L’ITC s’insère distalement sur la surface médiale du calcanéum, à environ 1 à 2 cm en avant de l’insertion du tendon d’Achille. L’origine et l’insertion de l’ITC sont similaires à celles du soléaire accessoire qui s’insère sur la corticale médiale du calcanéum. Cependant, les deux muscles accessoires peuvent être distingués sur la base de leur emplacement par rapport au rétinaculum des fléchisseurs. Un TCI passe en profondeur du rétinaculum des fléchisseurs, alors qu’un soléaire accessoire est situé en surface du rétinaculum des fléchisseurs (,Fig 30). La localisation d’une ITC (dans le tunnel tarsien et superficielle au faisceau neurovasculaire) peut ressembler à celle d’un FDAL. L’insertion distale d’un FDAL sur le flexor digitorum longus ou le quadratus plantae peut être utilisée comme un élément distinctif.

À notre connaissance, il n’existe aucun rapport radiologique sur le TCI. Compte tenu de sa localisation dans le tunnel du tarse et de ses similitudes avec le soléaire accessoire et le FDAL, le TCI peut être associé au syndrome du tunnel du tarse.

Conclusions

Un grand nombre de muscles accessoires ont été décrits dans la littérature chirurgicale et radiologique, principalement dans des rapports de cas limités. La grande majorité de ces muscles accessoires sont asymptomatiques et ont tendance à représenter des découvertes fortuites lors de la chirurgie ou de l’imagerie. Cependant, les muscles accessoires peuvent entraîner des symptômes dans certains cas. Les symptômes peuvent être liés à un gonflement palpable, et il faut garder à l’esprit le diagnostic différentiel d’un muscle accessoire lorsqu’une masse évidente n’est pas détectée à l’imagerie. En outre, les muscles accessoires peuvent entraîner des neuropathies de compression, notamment en ce qui concerne le canal cubital, le canal carpien, le canal de Guyon et le canal tarsien. Une évaluation minutieuse des tunnels fibro-osseux à la recherche d’un muscle accessoire peut aider à identifier un tel muscle comme facteur causal, ce qui peut facilement être négligé à moins que les muscles accessoires ne soient spécifiquement recherchés lors du processus d’examen.