Microbiologie

Mycoplasma pneumoniae est un Mollicute, une classe de bactéries dépourvues de paroi cellulaire. Cette classe comprend des organismes qui sont à la fois commensaux et pathogènes pour les animaux et les plantes, mais l’homme est le seul hôte connu de M. pneumoniae. L’absence de paroi cellulaire ne permet de cultiver M. pneumoniae en laboratoire sur un milieu acellulaire que si celui-ci est complété par des stérols et d’autres nutriments fournis par un extrait de levure et un sérum animal.

Épidémiologie

M. pneumoniae a été reconnu pour la première fois comme un agent pathogène humain lorsqu’il a été isolé chez des adultes atteints du syndrome de pneumonie atypique (9, 12). Les autres causes de ce syndrome comprennent les virus respiratoires, les espèces de Legionella, Chlamydia pneumoniae et Chlamydia psittaci. M. pneumoniae provoque des infections respiratoires chez les enfants de tous âges, les adolescents et les adultes de la deuxième à la quatrième décennie de leur vie. Les symptômes des voies respiratoires supérieures sont sa manifestation la plus fréquente chez les enfants de moins de 5 ans (1, 15, 16). Il a été démontré que la pneumonie due à M. pneumoniae est responsable d’environ 20 % des maladies des voies respiratoires inférieures observées chez les collégiens et les lycéens et jusqu’à 50 % chez les étudiants et les jeunes adultes (10, 14, 16, 18, 29). La prévalence de l’infection à M. pneumoniae peut varier en fonction de la population et des méthodes de diagnostic utilisées. L’infection à M. pneumoniae a tendance à présenter des épidémies cycliques tous les 3 à 5 ans ; ces épidémies sont particulièrement susceptibles de se produire en été ou au début de l’automne (1, 13, 20, 26).

Manifestations cliniques

M. pneumoniae provoque des infections des voies respiratoires supérieures et inférieures. Le début est graduel et la fièvre et la toux sont les manifestations les plus courantes. La toux est généralement non productive et peut être prolongée et sévère. À l’exception des céphalées, les symptômes systémiques tels que les frissons, les manifestations gastro-intestinales et les myalgies sont rares. Les symptômes et la gravité de la maladie due à M. pneumoniae étaient similaires chez les patients jeunes et âgés, et le taux de mortalité était faible, même chez les personnes âgées (4, 28).

Les lignes directrices de la Japanese Respiratory Society (JRS) sur la PAC comprenaient cinq paramètres pour différencier la pneumonie atypique (M. pneumoniae) de la pneumonie bactérienne (S. pneumoniae). Ces paramètres étaient les suivants : 1) une toux persistante, 2) des résultats auscultatoires limités à l’examen du thorax, 3) une production minimale d’expectorations, 4) un taux de globules blancs périphériques inférieur à 10 000/mm3. 5) maladies comorbides non graves. En se basant sur les données prospectives de 4 532 patients atteints d’une PAC et inclus dans le réseau allemand de compétence en matière de PAC (CAPNETZ), les auteurs ont constaté que les patients atteints d’une pneumonie à M. pneumoniae étaient significativement plus jeunes, présentaient moins de comorbidité, étaient moins sévèrement atteints, présentaient une réponse inflammatoire plus faible en termes de numération leucocytaire et de valeurs de CRP, et avaient de meilleurs résultats (43). Cao et ses coauteurs ont également démontré que, par rapport aux pneumonies bactériennes et virales, les patients atteints de PAC infectés par M. pneumoniae étaient plus jeunes, avaient un score PSI inférieur et étaient moins susceptibles d’avoir des expectorations adéquates pour la coloration de Gram et la culture (5).

Bien qu’efficace pour réduire les symptômes, l’antibiothérapie n’éradique pas de manière fiable l’excrétion de M. pneumoniae. Lorsqu’ils sont initiés dans les 3-4 premiers jours de la maladie, les antibiotiques sont bénéfiques à la fois chez les adultes et les enfants atteints d’une maladie des voies respiratoires inférieures (17, 40, 41), bien que leur impact sur les symptômes des voies respiratoires supérieures n’ait pas été bien étudié. L’excrétion de l’organisme à partir des voies respiratoires peut persister pendant des semaines à des mois, même chez les patients présentant des symptômes minimes ou inexistants, et même après une antibiothérapie appropriée (39, 41).

Manifestations extrapulmonaires : Une grande variété de manifestations cutanées a été rapportée – la plus fréquente étant l’érythème polymorphe (syndrome de Stevens-Johnson). Les complications vasculaires comprennent le phénomène de Raynaud et l’occlusion vasculaire avec infarctus. Des anomalies cardiaques ont été signalées chez des patients hospitalisés, les arythmies étant la manifestation la plus fréquente. Des cas d’arthrite, de manifestations neurologiques, d’hépatite, de pancréatite et de maladies oculaires ont également été signalés. La plupart des rapports sont anecdotiques et la maladie est généralement attribuée à M. pneumoniae sur la base des seuls tests d’anticorps ; cependant, l’isolement de l’organisme dans le sang, le LCR, le liquide synovial et les lésions cutanées de certains patients atteste que la dissémination peut se produire. La pathogénie de ces manifestations est inconnue, mais des réactions immunologiques et des agglutinines froides ont été postulées.

Diagnostic de laboratoire

Lorsque l’expectoration est disponible, la coloration de Gram montre des leucocytes, mais pas de bactéries prédominantes. La culture conventionnelle à l’aide d’un bouillon de pleuropneumonia-like organism (PPLO), qui nécessite plus de 2 semaines, n’a pas été réalisée en routine. Comparée aux tests sérologiques, ou aux techniques moléculaires, la sensibilité de la culture peut être de 60-70% (21, 30). Les méthodes de culture ne sont utilisées que pour l’étude de la résistance chez M. pneumoniae.

Les méthodes sérologiques sont maintenant fréquemment utilisées pour le diagnostic des infections à M. pneumoniae. Mais un diagnostic fiable des infections à M. pneumoniae ne peut toujours pas être établi sur la base de sérums uniques en phase aiguë ; des sérums appariés obtenus pendant les phases aiguë et convalescente afin de mettre en évidence des augmentations des titres d’anticorps ; une augmentation d’un facteur quatre est considérée comme significative (3, 34). Ni la culture ni les tests sérologiques ne peuvent fournir des informations opportunes pour guider le choix des agents chimiothérapeutiques à utiliser pour une intervention précoce.

Les agglutinines froides sont des anticorps IgM qui peuvent apparaître dans la deuxième semaine de la maladie. Ils sont détectés à un titre supérieur à 1:64 chez 50-75% des patients atteints de pneumonie due à M pneumoniae, mais le test n’est pas spécifique le rendant plus de valeur historique que d’utilité clinique.

Le diagnostic par PCR est déjà disponible dans certains centres, le sera de plus en plus et remplacera probablement le sérodiagnostic à long terme. La PCR en temps réel présente à la fois une sensibilité et une spécificité élevées et peut détecter l’ADN de l’agent pathogène même lorsqu’il est endommagé par l’administration empirique d’antibiotiques. La sensibilité (60-100%) et la spécificité (96,7-100%) de la PCR en temps réel sont toutes deux supérieures à celles des tests sérologiques pour M. pneumoniae (11, 19, 34). Presque tous les cas positifs à la PCR (>90%) ont également été confirmés sérologiquement (31, 34). Lorsqu’elle est disponible, la PCR de l’expectoration ou d’un échantillon des voies respiratoires inférieures devrait être la méthode de choix pour le diagnostic de M. pneumoniae. En l’absence d’expectoration, un écouvillon de gorge pour la PCR de M. pneumoniae est recommandé.

Pathogénie

M. pneumoniae se propage par les gouttelettes respiratoires et se fixe aux cellules épithéliales respiratoires ciliées via une protéine d’attachement. Des toxines sont produites, entraînant une ciliostase et une éventuelle desquamation des cellules épithéliales ciliées. Les macrophages et les leucocytes polymorphonucléaires contribuent aux exsudats inflammatoires des voies respiratoires supérieures et, en cas de pneumonie, inférieures.

SUSCEPTIBILITÉ IN VITRO ET IN VIVO

Médicament unique

Intrinsèquement, l’absence de paroi cellulaire chez M. pneumoniae confère une résistance aux β-lactamines. Les M. pneumoniae sont généralement sensibles à tous les macrolides, kétolides et tétracyclines (tableau 1). Des isolats de M. pneumoniae résistants aux macrolides possédant une mutation neucléolide dans l’ARNr 23S ont d’abord été isolés chez des patients pédiatriques atteints de PAC au Japon en 2001 (33). Chez des patients adultes japonais atteints de PAC, des souches résistantes aux macrolides ont été isolées pour la première fois en 2007 (23). L’émergence d’isolats résistants aux macrolides a été signalée non seulement au Japon, mais aussi dans d’autres pays, dont la France, les États-Unis, le Danemark et la Chine. Un taux d’isolement particulièrement élevé de souches résistantes aux macrolides, tant chez les patients pédiatriques (90 %) que chez les patients adultes (68,7 %), a été signalé en Chine (6, 27) (Tableau 2). Les tétracyclines sont administrées pour le traitement des infections à M. pneumoniae chez les adultes et chez les patients pédiatriques de moins de 8 ans, mais le développement de la résistance aux tétracyclines n’a pas encore été signalé. La télithromycine est le premier d’une nouvelle famille d’antimicrobiens, les cétolides, à être approuvé pour le traitement de la pneumonie communautaire. Les CMI de la minocycline et des fluoroquinolones chez les souches résistantes aux macrolides étaient équivalentes à celles des souches sensibles. Aucune souche présentant une résistance à la minocycline et aux fluoroquinolones n’a été observée parmi les isolats cliniques. Cependant, l’émergence d’infections à M. pneumoniae résistant aux fluoroquinolones pourrait se produire, compte tenu de l’augmentation du taux de prescription de fluoroquinolones chez les patients adultes.

Médicaments combinés

La sensibilité de M. pneumoniae à la monothérapie a rendu inutile l’étude des sensibilités à l’aide de médicaments combinés.

THÉRAPIE ANTIMICROBIENNE

Médicament de choix

Les macrolides sont généralement considérés comme le choix de première intention pour le traitement de l’infection à M. pneumoniae. Le traitement de la pneumonie à M. pneumoniae avec la clarithromycine ou l’azithromycine entraîne un bénéfice clinique égal à celui observé avec le traitement à l’érythromycine (7, 8, 37, 38) et un régime de trois jours d’azithromycine semble être aussi efficace que cinq jours (37). La guérison microbiologique n’a pas été soigneusement comparée dans ces études, mais comme on ne connaît pas la signification clinique de la persistance bactériologique, l’éradication n’est peut-être pas une mesure appropriée de l’efficacité. Le traitement de la pneumonie à M. pneumoniae par la roxithromycine a donné des résultats bons à excellents chez 12 des 13 patients et l’éradication de l’organisme chez 4 des 6 patients mis en culture (24).

Les premières études menées chez les adultes ont indiqué que l’érythromycine et la tétracycline étaient toutes deux plus efficaces que le placebo (25) ou la pénicilline (35, 39) pour réduire la durée des symptômes, l’hospitalisation et les radiographies pulmonaires anormales chez les jeunes adultes (recrues militaires et étudiants) atteints de pneumonie à M. pneumoniae. Dans ces études, l’étiologie a été documentée par la culture et/ou la réponse des anticorps anti-mycoplasme appariés. Chez les enfants, des bénéfices moins impressionnants de l’antibiothérapie ont été démontrés (17, 36). L’initiation du traitement dans les cinq premiers jours de la maladie est importante pour l’obtention d’un bénéfice maximal.

Thérapie alternative

A l’heure actuelle, il existe peu de données sur l’importance clinique de l’infection à M. pneumoniae résistant aux macrolides chez les patients pédiatriques. Suzuki et ses collègues ont montré que le nombre total de jours fébriles et le nombre de jours fébriles pendant l’administration de macrolides étaient plus longs chez les patients infectés par M. pneumoniae résistant aux macrolides (33). Dans cette étude, la durée du traitement et le temps nécessaire à la disparition de la fièvre étaient significativement plus longs chez les personnes infectées par des souches résistantes. Aucune amélioration clinique n’a été observée 72 heures après l’initiation de l’azithromycine chez les patients infectés par M. pneumoniae avec une CMI ≥ 2μg/ml d’azithromycine. Lorsque les macrolides sont inefficaces contre une infection à M. pneumoniae, la tétracycline ou la doxycycline sont des agents alternatifs. Les fluoroquinolones pour les voies respiratoires, telles que la moxifloxacine, la lévofloxacine, la sparfloxacine et la gemifloxacine, peuvent être utilisées chez les patients adultes présentant des infections à M. pneumoniae résistantes aux macrolides. Les fluoroquinolones ne sont pas autorisées à être utilisées chez les enfants.

Traitement empirique

Le diagnostic de laboratoire en temps opportun de M. pneumoniae et des autres causes de pneumonie atypique (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Chlamydia psittaci) n’est généralement pas disponible. L’antibiothérapie présomptive doit être choisie en fonction de l’efficacité attendue contre ces agents pathogènes ainsi que contre les causes bactériennes typiques de la pneumonie (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae). Les directives de traitement pour les adultes atteints de pneumonie communautaire (2) recommandent un macrolide, une des fluoroquinolones ayant une activité substantielle contre S. pneumoniae, ou la doxycycline, pour les patients qui ne nécessitent pas d’hospitalisation. L’ajout d’une bêta-lactamine ou une monothérapie à l’aide d’une fluoroquinolone ayant une activité accrue contre S. pneumoniae est recommandé pour les patients qui doivent être hospitalisés. Les essais cliniques de la télithromycine indiquent qu’elle devrait être aussi efficace que les macrolides ou les quinolones dans le traitement de la pneumonie communautaire. Les doses d’antibiotiques recommandées sont indiquées dans le tableau 3.

Maladie extrapulmonaire

Le rôle de l’antibiothérapie dans le traitement de la maladie extrapulmonaire à M. pneumoniae n’a pas été bien étudié. Bien que les mécanismes immunitaires soient censés jouer un rôle dans l’hémolyse, l’atteinte du SNC et l’arthrite, il n’a pas été démontré que la corticothérapie était bénéfique. Maladies sous-jacentes Il a été démontré que les patients atteints de drépanocytose présentent, lorsqu’ils sont infectés par M. pneumoniae, des symptômes des voies respiratoires plus graves et plus longs que les personnes en bonne santé. L’antibiothérapie présumée pour les pneumonies communautaires chez ces patients doit inclure un traitement efficace contre M. pneumoniae. On a constaté que des mycoplasmes autres que M. pneumoniae provoquaient de l’arthrite et des maladies invasives chez les patients immunodéprimés, mais on n’a pas constaté de façon constante que l’immunodéficience sous-jacente et le traitement immunosuppresseur étaient des facteurs prédisposant aux complications associées à l’infection par M. pneumoniae.

THÉRAPIE JUDICIAIRE

La thérapie symptomatique (anti-inflammatoires non stéroïdiens) peut être utile au début de l’infection pour soulager la fièvre, les maux de tête et le mal de gorge. Les agents antitussifs apportent généralement peu de soulagement à la toux prolongée.

ENDPOINTS POUR LE SUIVI DE LA THÉRAPIE

L’antibiothérapie n’entraîne qu’une amélioration modeste de la toux, de la fièvre, des myalgies et des autres plaintes systémiques par rapport à une infection non traitée. Avec ou sans traitement, la toux persiste bien au-delà de la résolution de la maladie généralisée. Comme c’est le cas pour la plupart des causes de pneumonie communautaire, la radiographie pulmonaire peut rester anormale pendant 4 à 6 semaines après l’infection aiguë.

VACCINS

Il n’existe pas de vaccin disponible pour prévenir l’infection à M. pneumoniae.

PREVENTION

L’infection à Mycoplasma pneumoniae des contacts domestiques et autres contacts étroits est fréquente. Parce que la prophylaxie utilisant la tétracycline ou l’azithromycine peut être d’un certain bénéfice dans la prévention de la propagation domestique, leur utilisation peut être envisagée si ces contacts ont des conditions respiratoires sous-jacentes ou une drépanocytose.

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