Abstract

L’approche laparoscopique de la myomectomie a soulevé des questions sur le risque de rupture utérine chez les patientes qui deviennent enceintes après la chirurgie. Il a été suggéré que la rupture hors travail dans les grossesses suivant une myomectomie laparoscopique peut être due à la difficulté de suture ou à la présence d’un hématome ou encore à l’utilisation large des radiofréquences. Dans cet article, nous décrivons l’issue de la grossesse de 54 patientes soumises à une myomectomie laparoscopique dans notre institution et suivies prospectivement pendant les grossesses suivantes. Au total, 202 patientes ont subi une myomectomie laparoscopique. Un total de 65 grossesses sont survenues chez 54 patientes qui sont devenues enceintes après l’opération. Des données ont été recueillies sur les complications de la grossesse, le mode d’accouchement, l’âge gestationnel à l’accouchement et le poids des nouveau-nés. Aucun cas de rupture utérine n’est survenu. Vingt et une grossesses ont suivi une procédure de FIV. Neuf patientes ont conçu deux fois et une trois fois. Quatre grossesses multiples ont eu lieu. Huit grossesses se sont soldées par une fausse couche au premier trimestre et une autre par une grossesse interstitielle nécessitant l’ablation laparotomique du sac gestationnel cornual. Sur les 56 autres grossesses, 51 (91 %) se sont déroulées sans incident. Dans deux cas, un cerclage a été effectué à 16 semaines. Dans deux cas, une hypertension induite par la grossesse s’est développée. Deux grossesses se sont terminées par un travail prématuré (26-36 semaines). Une césarienne a été pratiquée dans 45 cas (54/57, 80 %). En termes de sécurité de la myomectomie laparoscopique chez les patientes qui deviennent enceintes après la chirurgie, nos résultats sont encourageants. Cependant, d’autres études sont nécessaires pour fournir des données fiables sur les facteurs de risque et la véritable incidence de la rupture utérine.

Introduction

Plusieurs études ont évalué l’issue de la grossesse chez les patientes ayant subi une myomectomie. Ces dernières années, la myomectomie laparoscopique est devenue la procédure élective chez des patientes sélectionnées. La laparoscopie permet de raccourcir efficacement le séjour hospitalier et d’éviter le risque majeur de la voie classique, à savoir la formation d’adhérences (Bulletti et al., 1996 ; Dubuisson et al., 1998). Des questions ont été soulevées quant à l’impact de cette nouvelle approche sur l’issue des grossesses après l’intervention (Dubuisson et al., 1996 ; Darai et al., 1997 ; Nezhat et al., 1999 ; Ribeiro et al., 1999). La principale préoccupation concerne la survenue d’une rupture utérine pendant la grossesse par opposition à la rupture pendant le travail, qui est une complication de l’intervention laparotomique classique. Cependant, il existe peu de données sur le sujet et elles se limitent à des rapports de cas uniques ou de petites séries. Il a été suggéré que la rupture au début du troisième trimestre pourrait être due à la difficulté de suture, à la présence d’un hématome ou à l’utilisation généralisée des radiofréquences.

Dans cet article, nous décrivons l’issue de grossesse de 54 patientes soumises à une myomectomie laparoscopique dans notre institution et suivies prospectivement au cours des grossesses suivantes.

Matériels et méthodes

Entre juin 1991 et juin 1998, 202 patientes ont subi une myomectomie laparoscopique dans les départements d’obstétrique et de gynécologie de l’hôpital S.Anna et de l’hôpital universitaire de Turin. Un suivi de 12 à 42 mois a été effectué dans tous les cas. Lors de la réalisation d’une myomectomie laparoscopique, les critères que nous avons utilisés pour sélectionner les patientes étaient qu’il devait y avoir ≤3 myomes et qu’aucun d’entre eux ne devait dépasser 6 cm de diamètre (8 cm lorsqu’il était unique).

La myomectomie a été réalisée en utilisant la technique laparoscopique précédemment rapportée (Seinera et al., 1997). Brièvement, deux voies d’accès suprapubiennes ont été utilisées. Afin d’obtenir une exposition optimale du myome, en particulier dans les localisations postérieures, une canulation utérine a été effectuée dans tous les cas. De l’ornithine-8-vasopressine (POR 8 ; Sandoz, Berne, Suisse) a été injectée autour du myome et des ciseaux ont été utilisés pour inciser l’utérus jusqu’à la pseudocapsule du myome. À l’aide de pinces à griffes et de ciseaux, le myome a été énucléé entre la tumeur et l’utérus, en pénétrant dans le plan de clivage. Puis la paroi utérine a été suturée en une ou deux couches, selon la profondeur de l’hystérotomie. Le périmetrium a été reconstruit à l’aide d’une suture séro-séreuse courante en polyglactine 318V (Vicryl 0 ; Ethicon, Rome, Italie) et une barrière de cellulose absorbable (Interceed, TC7 ; Johnson and Johnson, Arlington, USA) a été utilisée pour prévenir la formation d’adhérences. Les antibiotiques ont été administrés en postopératoire ou en prophylaxie une heure avant l’opération. Pour chaque opération, nous avons recueilli de manière prospective des données concernant le nombre, la localisation, le diamètre et le type (sous-séreux, intramural, sous-muqueux) des myomes retirés. En outre, nous avons considéré le type de suture, l’ouverture de la cavité utérine et les procédures opératoires associées. Les données ont été incluses dans une base de données.

Quarante-quatre patientes sont tombées enceintes après la chirurgie. Trois femmes étaient unipares, 34 étaient nulligestes, 15 avaient eu un avortement et deux une grossesse extra-utérine. Les indications de la chirurgie étaient : myome en croissance (n = 12), infertilité (n = 41) et saignement anormal (n = 1).

Les patientes ont été suivies une fois par mois comme cela se produit généralement dans une grossesse normale. Elles ont été soumises à des examens échographiques de routine à 20 et 32 semaines. Pour chaque grossesse, nous avons recueilli les données suivantes : si la grossesse était spontanée ou provoquée ; le délai entre la chirurgie et la grossesse ; les complications de la grossesse ; le mode d’accouchement ; l’âge gestationnel à l’accouchement ; le poids de naissance des nouveau-nés.

Le tableau I résume le type, la taille et le nombre de myomes retirés chez les patientes qui sont tombées enceintes. Dans quatre cas, la cavité utérine a été pénétrée : ceci a été démontré par l’apparition de la sonde mobilisatrice utérine (deux cas) ou par la découverte d’endomètre dans la profondeur de l’incision. Le myome était sous-muqueux dans un seul cas. L’hystéroscopie opératoire n’a pas été jugée appropriée car seul un tiers du myome faisait saillie dans la cavité. Chez 26 patientes, d’autres pathologies ont été corrigées pendant la myomectomie : endométriose (n = 9), kystes ovariens (n = 6), grossesse extra-utérine (n = 2), appendicectomie (n = 2) et adésiolyse (n = 8). Aucune complication n’est survenue et une conversion laparotomique n’a jamais été nécessaire. La durée moyenne de l’opération a été de 105 min (intervalle 60-130). À l’exception des deux patients qui ont subi une appendicectomie, tous les patients sont sortis le lendemain de l’opération. Dans les cas subissant une césarienne pour la première fois, le bassin a été vérifié pour la formation d’adhérences dans le site de la cicatrice utérine.

Tous les patients ont donné leur consentement éclairé, y compris la possibilité d’une laparo-conversion. Le traitement et les méthodes de collecte des données étaient ceux que nous utilisons habituellement dans notre pratique clinique, par conséquent, aucune approbation du comité de révision n’a été nécessaire. Les informations sur l’issue de la grossesse ont été recueillies directement auprès des patientes lors de leurs visites de suivi de routine, auprès des obstétriciens qui ont prodigué des soins pendant la grossesse ou en contactant annuellement les patientes par téléphone.

Résultats

Parmi les 202 patientes qui ont subi une myomectomie laparoscopique, 10 (5%) ont été perdues de vue.

Un total de 65 grossesses a été obtenu chez 54 patientes. Aucune rupture utérine n’est survenue. Vingt-et-une des 65 grossesses ont fait suite à une procédure de FIV. Neuf patientes ont conçu deux fois et une a conçu trois fois. L’intervalle entre l’intervention chirurgicale et la première grossesse variait entre 1 et 26 mois (moyenne de 9 mois). Quatre grossesses multiples ont eu lieu : une grossesse triple et trois paires de jumeaux. Huit grossesses se sont soldées par une fausse couche au premier trimestre et une autre par une grossesse interstitielle nécessitant une ablation laparotomique du sac gestationnel cornual. Sur les 57 autres grossesses, 51 (91 %) se sont déroulées sans incident. Dans deux cas, un cerclage a été effectué à 16 semaines. Une hypertension induite par la grossesse s’est développée dans deux cas. Deux grossesses se sont terminées par un travail prématuré (à 26 et 36 semaines). Une césarienne élective a été pratiquée dans 45 cas (45/56, 80 %). Les indications étaient les suivantes : césarienne antérieure (n = 8), présentation par le siège en primipare (n = 2), souffrance fœtale (n = 1), hypertension induite par la grossesse (n = 2), grossesse multiple (n = 4), rupture prématurée de la membrane (n = 4). Dans les 24 autres cas, la césarienne a été décidée en raison d’une myomectomie antérieure et/ou d’une infertilité.

Le poids moyen à la naissance était de 3192 g (640-4595). Dans trois cas, le fœtus était macrosomique (>4500 g). Aucun des nouveau-nés n’était petit pour l’âge gestationnel. Une seule adhérence a été trouvée au site de la myomectomie chez les 37 patientes subissant une première césarienne.

Discussion

La myomectomie est une procédure difficile car elle implique la reconstruction d’un organe qui peut subir des changements structurels remarquables, comme c’est le cas pendant la grossesse. La littérature documente la performance reproductive normale des utérus après une myomectomie laparotomique (Davids, 1952 ; Loeffler et Noble, 1970 ; Sudik et al., 1996 ; Li et al., 1999). La rupture utérine après laparotomie est un événement rare et n’est généralement rapportée que dans des rapports de cas uniques ou dans de petites séries (Garnet, 1964 ; Palerme et Friedman, 1966 ; Golan et al., 1990).

À notre connaissance, il s’agit de l’une des plus grandes séries de grossesses suivies après une myomectomie laparoscopique.

Il n’y a eu aucun cas de rupture utérine pendant la grossesse chez nos patientes. Ceci ne peut être attribué à la forte incidence (80%) des césariennes, car tous les cas de rupture utérine décrits chez des patientes enceintes après myomectomie laparoscopique (Harris, 1992 ; Dubuisson et al., 1995 ; Mecke et al., 1995 ; Friedman et al, 1996 ; Arcangeli et Pasquarette, 1997 ; Pelosi III et Pelosi, 1997) sont survenues au début du troisième trimestre (28-36 semaines d’âge gestationnel), alors que dans notre série, toutes les patientes ont accouché après 36 semaines.

Une des causes possibles de la rupture utérine après une myomectomie laparoscopique est la large utilisation de l’électrochirurgie qui peut entraîner une mauvaise vascularisation et une nécrose tissulaire avec un effet négatif sur la résistance de la cicatrice (Elkins et al, 1987 ; Nezhat et al., 1996). L’électrochirurgie a été utilisée pour retirer le myome et obtenir une hémostase dans cinq des six ruptures utérines rapportées. Dans un cas, l’utérus s’est rompu à 26 semaines après une myolyse laparoscopique d’un myome intramural de 3 cm (Arcangeli et Pasquarette, 1997). La myolyse est une technique endoscopique dans laquelle la tumeur est coagulée à l’aide de sondes bipolaires insérées dans le myome. Dans le cas rapporté, il n’y a pas eu de suture de la plaie utérine. Le grand défaut de l’utérus détecté lors de la laparotomie pourrait être lié au large dommage thermique propre à la technique en plus de l’absence de fermeture utérine. Comme décrit précédemment (Seinera et al., 1997), nous n’utilisons jamais de radiofréquences pour obtenir une hémostase pendant ou après le clivage du myome. L’hémostase n’est obtenue que par l’injection initiale d’un vasoconstricteur et la suture.

On a émis l’hypothèse que la formation d’hématome et/ou la technique de suture pouvaient affecter la survenue de la complication (Nezhat et al., 1996). Cependant, aucune indication n’est donnée sur ces questions dans les cas décrits de rupture utérine.

Un hématome peut fragiliser la paroi utérine par le biais de la cicatrisation fibreuse (Dubuisson et al., 1995). Nous n’avons pas retrouvé d’hématome dans une série de 30 cas suivis en postopératoire par échographie, comme cela a été rapporté précédemment (Seinera et al., 1999).

En ce qui concerne la suture, le problème est le réapproximation correcte des bords de l’incision. Cette précaution est nécessaire pour diminuer la probabilité de cicatrisation par réparation secondaire. Certains auteurs (Williams, 1921 ; Schwartz et al., 1938) ont affirmé que la plaie myométriale guérit par régénération des fibres musculaires, tandis que les cicatrices n’apparaissent que dans les cas de guérison par réparation secondaire. Étant donné que le muscle lisse se régénère très peu, il est possible que le tissu conjonctif soit principalement responsable du remplacement et de la liaison des fibres musculaires endommagées (Wojdecki et Grynsztajn, 1970). Notre suture est séro-serosale et, par conséquent, les bords de la plaie utérine sont toujours inversés. Dans un modèle animal, différentes techniques de fermeture utérine ont été évaluées en ce qui concerne la réponse histologique de la cicatrisation (Dunnihoo et al., 1989). Il est intéressant de noter les différences entre les techniques de suture inversée et éversée. Dans ce dernier groupe, des glandes endométriales étaient présentes superficiellement dans 28,6 % des incisions, alors qu’aucune des incisions fermées par inversion n’a montré la présence de glandes endométriales. La présence de glandes endométriales dans la cicatrice utérine pourrait rendre la paroi fragile lors d’une grossesse ultérieure. Même s’il faut être prudent lors de l’extrapolation de tels résultats à l’homme, ce fait suggérerait la nécessité de suturer la plaie utérine en inversant les bords du myomètre.

Les autres raisons de l’évolution sans incident chez nos patientes pourraient être que la cavité utérine a rarement été ouverte pendant la myomectomie (4/65, 6%) et qu’il y avait un délai moyen de 9 mois entre la chirurgie et la grossesse. Un intervalle de temps court pourrait être un facteur de risque pour la guérison incomplète de la cicatrice utérine, mais il n’y a pas de données pour soutenir cette hypothèse.

Bien sûr, nos résultats pourraient être le fruit du hasard. Nous savons qu’il existe un faible risque de rupture utérine pendant le travail après une césarienne antérieure (0,3-2,2%) (Phelan et al., 1987 ; Farmer et al., 1991 ; Flamm et al., 1994 ; McMahon et al., 1996). Si l’incidence de la rupture utérine pendant la grossesse après myomectomie laparoscopique s’avère être du même ordre de grandeur ou même légèrement supérieure, la raison pour laquelle nous n’avons trouvé aucun cas de rupture pourrait s’expliquer par la petite taille de notre échantillon. De plus, nos critères de sélection des patientes pourraient avoir contribué à l’absence de rupture en excluant les patientes présentant de grands et nombreux myomes, où l’utérus présente une plaie myométriale plus large.

La majorité des femmes de notre série ont eu une césarienne (80%). Ce chiffre pourrait être influencé par l’incidence élevée des grossesses consécutives à une procédure de FIV (37%). Une myomectomie antérieure et/ou l’infertilité étaient des indications pour près de la moitié des césariennes électives pratiquées (24/45). Il ne s’agit pas d’indications absolues pour la voie abdominale. Cependant, les inquiétudes des patientes et de leurs gynécologues pourraient jouer un rôle plus décisif que les indications pathologiques réelles.

En conclusion, si nos données semblent rassurantes, d’autres études sont nécessaires pour fournir des informations fiables sur les facteurs de risque et l’incidence de la rupture utérine, ce qui permettra de donner des conseils chirurgicaux aux femmes qui envisagent de futures grossesses. Nous suggérons également qu’il y ait une description extrêmement précise de la technique laparoscopique lorsque les rapports de suivi seront publiés.