Problèmes de santé chroniques
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La fin réussie du traitement actif est une étape importante pour toute personne ayant vécu avec un cancer. Cependant, être libéré du cancer n’apporte pas toujours la tranquillité d’esprit à laquelle les patients pourraient s’attendre.
En plus des séquelles physiques du traitement, les survivants du cancer continuent souvent à se débattre avec l’anxiété et la dépression. Dans certains cas, ces sentiments peuvent même s’intensifier après le traitement.
“Nous savons, grâce aux recherches effectuées sur les personnes en transition vers un traitement post-oncologique, qu’elles se sentent “larguées””, a déclaré Catherine Alfano, PhD, vice-présidente de la gestion des soins et de la recherche sur le cancer au Northwell Health Cancer Institute, dans une interview avec Healio. “Ils ont eu tellement de soutien pendant le traitement du cancer. Ils avaient leur oncologue et leur infirmière en oncologie et tous ceux qui veillaient sur eux. Ils avaient leurs amis et leur famille qui les soutenaient. Tout cela disparaît à la fin du traitement oncologique. On leur dit essentiellement : “OK, nous avons traité votre cancer, maintenant allez vivre votre vie””
Alfano a maintenu que la façon logique de gérer l’anxiété et la dépression chez les survivants du cancer est de reconnaître et de traiter le problème pendant le traitement du cancer.
“Nous devons identifier les patients qui ont une anxiété et une dépression cliniquement significatives pendant leur traitement oncologique, puis les aider à accéder au traitement, afin que cela ne se poursuive pas dans la phase de traitement post-cancer”, a-t-elle déclaré.
Des attentes injustes
Bien qu’il ne soit pas possible de quantifier précisément leur prévalence, l’anxiété et la dépression semblent être courantes chez les survivants du cancer, selon Errol J. Philip, PhD, directeur de Precision Health California.
“Les études suggèrent que plus de 20% des survivants ont des symptômes qui devraient être abordés par un professionnel de la santé, et beaucoup plus possèdent des symptômes subcliniques ou de l’anxiété”, a déclaré Philip à Healio. “Alors que ces symptômes, en soi, sont associés à une souffrance importante pour les survivants, ils peuvent également interférer avec la capacité à s’engager dans des comportements dont nous savons qu’ils peuvent améliorer les résultats de la maladie à long terme.”
Par exemple, a déclaré Philip, les symptômes de dépression et d’anxiété peuvent compromettre le respect du suivi et de la surveillance de la maladie, entraver l’engagement dans l’exercice et la planification d’un régime alimentaire sain, et interférer avec la capacité d’un survivant à se connecter avec les membres de sa famille et ses amis ou à rechercher une aide professionnelle.
“La transition vers la survie peut être une période difficile pour les patients, souvent caractérisée par moins de visites médicales et moins de soutien direct de la part de leur équipe médicale, ainsi que par des attentes, tant de leur part que de celle de leur famille, selon lesquelles ils devraient être en fête ou soulagés et seraient maintenant prêts à reprendre leurs rôles professionnels et personnels liés au précancer”, a déclaré Philip. “Ces attentes peuvent exercer une pression sur les survivants et parfois exacerber les symptômes existants de dépression et d’anxiété.”
Même les cliniciens peuvent ne pas comprendre pleinement la transition entre le traitement et la survie du point de vue du patient. Selon Leslie Blackhall, MD, chef de section des soins palliatifs à l’Université de Virginie, les médecins ont tendance à considérer un traitement réussi comme une victoire, ayant vu l’alternative.
“Les oncologues – et les médecins en général – savent ce qui peut arriver si quelqu’un ne fait pas traiter son cancer à temps”, a déclaré Blackhall dans une interview avec Healio. “Donc, lorsque nous voyons un patient un mois après le traitement et qu’il n’a aucun signe de tumeur, c’est génial. Cependant, le patient est bien différent de ce qu’il était avant de subir le traitement. Nous le comparons à ce que nous savons être le pire scénario, et il se compare à ce qu’il était auparavant. Ce qui est considéré comme un rétablissement pour nous et ce qui est considéré comme un rétablissement pour eux sont très différents.”
Les lacunes dans les soins, le dépistage
Bien que certaines études aient suggéré que le traitement de la dépression pouvait améliorer les résultats du cancer, les données ne sont pas cohérentes sur cette corrélation. Une étude de 2018 dans Lancet Psychiatry a montré que le traitement de la dépression n’avait pas d’impact significatif sur la survie des participants aux essais SMaRT Oncology-2 et 3 (Mulick et al.).
“Il y a un paradoxe dans le fait que la dépression et d’autres complications importantes de la santé mentale sont associées à des résultats plus mauvais après un diagnostic de cancer, mais les études à ce jour ont eu du mal à démontrer un avantage pour la survie lorsque la dépression est traitée”, a déclaré Alex J. Mitchell, MD, des hôpitaux universitaires de Leicester et de l’Université de Leicester, et auteur d’un éditorial connexe, dans une interview avec Healio.
“Une explication plausible est que les patients souffrant de dépression, d’anxiété, de démence et de schizophrénie reçoivent des soins de moindre qualité après leur diagnostic, ainsi qu’un dépistage moins fréquent du cancer dans la population avant leur diagnostic. En fait, ces deux éléments ont été confirmés par un grand nombre d’études. Cependant, pourquoi existe-t-il un écart dans les soins médicaux et le dépistage médical en premier lieu ?”
Mitchell a déclaré que cet écart pourrait être attribuable à une faible participation lorsque les patients sont appelés pour des procédures ou des dépistages. Il a souligné que des moyens plus efficaces pour atteindre ces patients sont nécessaires pour assurer des soins de suivi de qualité et des résultats optimaux en matière de cancer.
Mitchell a ajouté que la croyance de certains cliniciens selon laquelle les personnes ayant des problèmes de santé mentale ne peuvent pas être traitées de la même manière peut contribuer à l’écart de soins chez ces patients.
“Par exemple, une attitude négative des médecins généralistes à l’égard du dépistage du cancer chez les personnes atteintes de maladie mentale a été signalée comme étant associée à une probabilité accrue de 20 % que les patients renoncent aux procédures de dépistage du cancer”, a-t-il déclaré.
Mitchell a déclaré que bien que les interventions sur la dépression ne se soient pas avérées changer de manière convaincante le cours de la survie des patients atteints de cancer, la taille de l’échantillon des études à ce jour était trop faible et les traitements trop brefs pour le démontrer de manière concluante. Il a déclaré que l’étude de Mulick et de ses collègues a montré un petit effet (une diminution de 7% du risque de décès pour chaque point sur un score de dépression), mais cela n’était pas statistiquement significatif.
En outre, les résultats du cancer chez les patients déprimés semblent varier en fonction du type et de la localisation du cancer, ainsi que des caractéristiques du patient et du type de traitement de la dépression offert, a déclaré Mitchell.
“Shoval et ses collègues ont récemment trouvé une mortalité plus faible après un cancer, mais seulement chez ceux qui avaient une bonne vs une mauvaise adhésion à leurs médicaments”, a déclaré Mitchell. “La dépression avait un effet pire sur la mortalité chez les patients masculins et aucun effet . En termes de bien-être, le traitement de la dépression a une grande influence sur la qualité de vie s’il est commencé tôt, en utilisant un traitement fondé sur des preuves qui est acceptable pour le patient.”
Mitchell a déclaré que seulement 40% des patients atteints de cancer qui souffrent de dépression acceptent les offres d’aide psychologique. De plus, a-t-il dit, certains centres anticancéreux continuent d’offrir des options de traitement inappropriées.
“Par exemple, le counseling très simple basé sur l’IAPT, qui est très populaire au Royaume-Uni, ne semble pas fonctionner efficacement chez les patients atteints d’un cancer avancé, où un service spécialisé en psycho-oncologie est nécessaire pour faire correspondre les besoins du patient avec une option de traitement appropriée “, a-t-il déclaré, en faisant référence aux conclusions de Serfaty et de ses collègues publiées dans The British Journal of Psychiatry.
Malgré l’absence globale d’association significative entre la dépression et les résultats du cancer, Mitchell a déclaré que le traitement de la dépression peut avoir des avantages de survie à long terme pour les survivants du cancer.
“Le traitement de la dépression pourrait aider la mortalité à long terme après le cancer, car plus de la moitié des survivent entièrement à leur risque de cancer”, a déclaré Mitchell. “En effet, Ko et ses collègues ont constaté que, bien que la dépression elle-même ait influencé négativement la mortalité liée au cancer au cours des 5 premières années de survie, la dépression avait également un effet important sur les causes de décès non liées au cancer au-delà de 5 ans. Par conséquent, nous devons peut-être penser plus à long terme avec et la dépression.”
Vivre avec la stigmatisation
Bien que les survivants de tous les types de cancer souffrent de dépression et d’anxiété, ces conditions sont particulièrement prévalentes dans certains types de cancer.
“Historiquement, parmi tous ont eu les taux les plus élevés de symptômes d’anxiété et de dépression, avec occasionnellement “l’égalité” à cet égard”, Barbara L. Andersen, PhD, professeur de psychologie à l’Université d’État de l’Ohio, a déclaré dans une interview avec Healio. “Une variété de données suggère que sont, en effet, le groupe le plus psychologiquement altéré des personnes atteintes de cancer.”
Andersen a ajouté que bien que le taux de base de suicide chez les patients atteints de cancer soit relativement faible dans l’ensemble, il a été démontré que ceux qui ont un cancer du poumon ont les taux de suicide les plus élevés. Elle a discuté des raisons possibles des taux historiquement élevés de symptômes dépressifs et d’anxiété chez les patients atteints de cancer du poumon.
“Cela a certainement toujours été attribué au fait que le “common lore”, souvent vrai, était que c’était une maladie mortelle”, a déclaré Anderson. “Pour 70 % des personnes, c’était une maladie mortelle qui progressait très rapidement.”
En outre, l’association entre le cancer du poumon et la consommation de nicotine – qui, selon Andersen, est un facteur instrumental dans environ 90 % des cas – peut amener ces patients à se sentir responsables de leur maladie.
“Il existe une littérature plus récente sur la stigmatisation du cancer du poumon qui suggère une perception commune que si le patient n’avait pas fumé, il n’aurait pas eu de cancer du poumon”, a déclaré Andersen. “Il y a donc ce facteur ; les patients peuvent se sentir responsables. Cependant, il est également important de savoir que la culpabilité est un symptôme dépressif.”
Envisagée de cette façon, a déclaré Andersen, il n’est pas toujours clair si la culpabilité est spécifique à une habitude de fumer ou fait partie d’une constellation plus généralisée de symptômes dépressifs.
“Tout comme une personne déprimée peut se sentir désespérée et avoir une humeur chroniquement basse, une faible motivation, des problèmes de sommeil ou d’appétit, elle peut ressentir la culpabilité comme un symptôme”, a déclaré Andersen. “Elle peut se sentir coupable de la façon dont elle a interagi avec ses enfants ce matin ou de toutes sortes de choses dans sa vie. Lorsqu’ils sont déprimés, ils peuvent ressentir de la culpabilité, et alors l’habitude de fumer peut devenir le centre de cette culpabilité.”
Les processus inflammatoires impliqués dans le cancer du poumon peuvent également jouer un rôle dans la dépression chez ces patients, a déclaré Andersen.
“Le cancer du poumon est le produit d’un dysfonctionnement du système immunitaire, et cela s’accompagne d’une inflammation. Le processus d’inflammation et de cytokines inflammatoires existe aussi pour la dépression. Il se peut donc que l’inflammation concomitante favorise la maladie, mais aussi les émotions.”
Ceci soulève la question de savoir si le maintien d’un état inflammatoire dû à la dépression pourrait éventuellement exposer un patient atteint d’un cancer du poumon à un risque de résultat plus défavorable ou de récidive du cancer. Andersen a déclaré que la réponse courte à cette question est oui et a discuté d’un essai randomisé qu’elle a mené en 2008 parmi les patients atteints de cancer du sein.
L’essai a évalué 227 femmes qui ont subi un traitement chirurgical pour un cancer du sein régional. La moitié des femmes ont participé à une intervention dirigée par un psychologue, dans laquelle de petits groupes ont discuté de stratégies pour réduire le stress, améliorer l’humeur, changer les comportements de santé et rester conforme au traitement du cancer. L’autre moitié a été placée dans un groupe d’évaluation seulement.
Andersen et ses collègues ont constaté qu’après 11 ans de suivi, les femmes du groupe d’intervention avaient un risque moindre de récidive du cancer du sein (HR = 0,55 ; P = 0,034) et de mortalité par cancer du sein (HR = 0,44 ; P = 0,016) que celles du groupe d’évaluation seulement.
“Je pouvais voir l’effet de survie dans ,” a déclaré Andersen. “Je ne peux pas imaginer à quel point l’effet serait énorme avec .”
Andersen a discuté de la peur de la récidive qui se produit souvent chez les survivants du cancer du poumon. Cependant, elle a ajouté que, comme pour la culpabilité, la peur de la récidive peut faire partie d’un trouble anxieux plus généralisé.
“Si vous avez une anxiété généralisée, vous devenez inquiet et craintif pour toutes sortes de choses”, a déclaré Andersen. “Dans tous les soucis de la vie, bien sûr, un survivant du cancer pourrait s’inquiéter de la récurrence, mais si cela devient débilitant, je pense que ce que vous recherchez est un trouble anxieux généralisé.”
Risque d’abus d’opioïdes
Même après un traitement actif, les survivants du cancer peuvent avoir besoin de médicaments pour prolonger leur survie et prévenir les récidives. Par exemple, de nombreuses survivantes du cancer du sein continuent de prendre des traitements hormonaux, selon Rajesh Balkrishnan, PhD, professeur de sciences de la santé publique à la faculté de médecine de l’Université de Virginie. Ces médicaments, bien qu’efficaces, peuvent provoquer des effets indésirables musculo-squelettiques douloureux. Dans certains cas, une courte cure de médicaments opioïdes peut être prescrite pour ces symptômes.
Balkrishnan et ses collègues ont mené une étude sur l’utilisation des médicaments opioïdes chez les survivantes du cancer du sein.
“Dans notre étude, nous avons constaté que les femmes qui étaient déprimées ou anxieuses étaient moins susceptibles de réduire progressivement ces médicaments, et plus susceptibles de continuer à remplir leurs ordonnances d’opioïdes”, a déclaré Balkrishnan à Healio. “Cela était particulièrement vrai pour les femmes qui vivaient dans les zones rurales des États-Unis.”
Balkrishnan a déclaré que des directives spécifiques de désescalade doivent être établies pour contrôler l’utilisation des opioïdes. Il a également appelé à un examen plus attentif des pratiques de prescription potentiellement irresponsables autour de ces médicaments.
“C’est surprenant, mais il y a des régions de ce pays, notamment dans les Appalaches rurales, où les patients doivent parcourir plusieurs kilomètres pour se rendre chez un médecin de soins primaires, mais où ils ont une “clinique de la douleur” au sein de leur ville”, a-t-il déclaré. “Je pense que nous devons surveiller de près les médecins qui pourraient prescrire ces médicaments de manière excessive.”
Un ‘réveil politique’
La meilleure approche pour traiter la dépression ou l’anxiété chez un survivant du cancer dépend généralement des besoins et des préférences du patient. Cependant, de nombreux cliniciens s’accordent à dire que la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), les médicaments ou une combinaison des deux peuvent être efficaces.
“Le conseil, plus particulièrement la TCC, possède une base solide et des preuves dans le traitement de la dépression et de l’anxiété”, a déclaré Philip. “La disponibilité limitée et l’accessibilité financière des services de conseil individuels ont stimulé l’innovation dans le domaine des soins de soutien, avec le développement d’interventions en ligne ou basées sur des applications, de livres autoguidés et de soins psychologiques en groupe, qui peuvent tous être efficaces pour traiter les symptômes de la dépression ou de l’anxiété.”
Alfano a déclaré que l’American Psychosocial Oncology Society (APOS) a créé un registre croissant de prestataires de soins de santé mentale spécialisés en oncologie. Elle a ajouté que ces prestataires sont formés pour offrir des soins de santé mentale aux personnes à n’importe quel moment du parcours du cancer.
“Que ce soit pendant le traitement oncologique ou à tout moment après le traitement, cela n’a pas d’importance”, a déclaré Alfano. “Il s’agit d’un registre de prestataires qui comprennent les problèmes de santé mentale, que ce soit l’anxiété, la dépression ou même la cognition.”
Le coût de la TCC ou d’autres traitements est un obstacle important à la qualité des soins de santé mentale pour les survivants du cancer. Alfano a déclaré que la question du coût est un problème beaucoup plus important que la communauté oncologique et le public pourraient réaliser.
“Tant de nos patients ont eu du mal à payer leurs factures pour les soins du cancer ; la dernière chose qu’ils peuvent se permettre de faire est de payer en plus pour la santé mentale”, a déclaré Alfano. “Ils ont traversé le cancer, mais maintenant ils souffrent encore, parce que nous ne sommes pas en mesure de leur offrir de manière abordable les soins de santé mentale dont ils ont besoin. C’est dégoûtant ; c’est immoral.”
Alfano a souligné la nécessité d’un “réveil politique” pour améliorer le remboursement des assurances pour les services de santé mentale des survivants du cancer. Elle a également noté que permettre aux professionnels de la santé mentale de fournir des services de télémédecine au-delà des frontières de l’État pourrait améliorer considérablement l’accès aux soins, en particulier pour les patients dans les États où ces fournisseurs sont en nombre insuffisant.
“Disons qu’il y a un patient diagnostiqué dans le Montana. Il n’y a pas de cliniciens de santé mentale dans le Montana qui peuvent l’aider”, a déclaré Alfano. “Pourquoi ce clinicien en Californie, par le biais de la télémédecine, ne pourrait-il pas aider à traiter ce patient dans le Montana ?”
Alfano a discuté de l’opportunité unique présentée par la pandémie de COVID-19, qui a amené certains États à lever les restrictions sur la télésanté au-delà des frontières de l’État. Elle a dit que plutôt que de considérer cette expansion de la télésanté comme une mesure d’urgence temporaire, les cliniciens devraient la voir comme le début d’un changement permanent et positif.
“Nous sommes assis à cet endroit critique où, en raison de COVID, certaines de ces restrictions, comme l’autorisation de la télésanté en santé mentale et l’autorisation des cliniciens à pratiquer à travers les lignes d’État, ont été levées”, a déclaré Alfano. “Nous devons conserver cela. Pourquoi voudrions-nous revenir à la situation antérieure, où nous limitions l’accès des patients ? Pourquoi voudrions-nous revenir en arrière ?”
Alfano a déclaré que pour les oncologues, les fournisseurs de soins primaires ou d’autres cliniciens qui suivent les survivants du cancer, parler régulièrement à ces patients de leurs symptômes de santé mentale est la meilleure façon de garder ces symptômes sous contrôle.
“La ligne directrice de l’APOS et du National Comprehensive Cancer Network demande aux médecins d’utiliser systématiquement un questionnaire sur l’anxiété et la dépression pour interroger les patients sur leurs symptômes d’anxiété et de dépression”, a-t-elle déclaré. “L’objectif est de détecter ces symptômes pour savoir qu’ils se développent, puis de s’assurer que le patient est orienté vers une solution réalisable. Si vous orientez un patient vers un médicament ou un thérapeute qu’il ne peut pas se permettre, vous ne l’avez pas vraiment aidé.”
L’exercice est une autre intervention efficace à laquelle presque tous les survivants du cancer peuvent avoir accès, a déclaré Alfano.
“L’un des meilleurs “médicaments”, si vous voulez, pour la fatigue, l’anxiété et la dépression est l’exercice”, a-t-elle dit. “Donc, je pense à une approche à trois volets : les médicaments, la thérapie et l’exercice.”
Blackhall a déclaré que la compassion et l’empathie pour les survivants du cancer sont essentielles. Cela signifie qu’il faut comprendre que ces survivants peuvent continuer à faire face à des symptômes tels que la fatigue, la dépression, l’anxiété et plus encore pendant des années après le traitement.
“Je pense que le crash émotionnel qui accompagne la transition vers la survie peut durer plus longtemps lorsque les gens ont de la culpabilité à ce sujet”, a-t-elle déclaré. “Les gens essaient de faire tout ce qu’ils avaient l’habitude de faire, et quand ils n’y arrivent pas, ils se sentent coupables. Puis ils se sentent coupables de se sentir coupables. Ce n’est pas utile.”
Blackhall a déclaré que dans certains cas, la dépression et l’anxiété chez les survivants du cancer peuvent finalement ouvrir les portes du traitement et d’une meilleure vie qu’avant.
“Une des choses que je trouve satisfaisantes dans ma clinique, c’est qu’il y a des gens qui ont souffert de dépression ou d’anxiété sévère et généralisée toute leur vie et qui n’ont pas été traités pour cela jusqu’à ce qu’ils aient un cancer. Ils sont alors entrés en contact avec des personnes qui étaient prêtes à les traiter”, a déclaré Mme Blackhall. “C’est une chose qui transforme la vie. Je pense que ces personnes avaient peut-être cette tendance, et que le stress du traitement du cancer les a fait basculer. Les voir s’améliorer est incroyablement gratifiant.”
- Andersen BL, et al. Cancer. 2008;doi:10.1002/cncr.23969.
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- Shoval G, et al. Dépression Anxiété. 2019;doi:10.1002/da.22938.
Pour plus d’informations :
Catherine Alfano, PhD, peut être jointe à [email protected].
Barbara L. Andersen, PhD, peut être jointe à [email protected].
Rajesh Balkrishnan, PhD, peut être joint à [email protected].
Leslie Blackhall, MD, peut être jointe à [email protected].
Alex J. Mitchell, MD, MSc, MRCPsych, MBBS, peut être joint à [email protected].
Errol J. Philip, PhD, peut être joint à [email protected].
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