Neurones de premier ordre
Les corps cellulaires des neurones sensoriels primaires pour les fibres afférentes du trijumeau (V1-V3) se trouvent dans le ganglion trigéminal (gasserien ou semilunaire), qui est encastré dans la partie pétreuse de l’os temporal3,4. Dans cette zone se trouve la grotte de Meckel, une cavité bordée de dural dans la fosse crânienne moyenne adjacente à l’apex pétreux, qui abrite le ganglion gassérien et ses branches lorsqu’elles sortent dans l’os temporal pétreux. Une seule grande racine sensorimotrice du trijumeau passe dans le ganglion gassérien et émet ensuite les trois divisions du trijumeau qui sortent de la base du crâne par des foramina distincts : V1 sort par la fissure orbitaire supérieure, V2 par le foramen rotundum et V3 par le foramen ovale.
La division ophtalmique du nerf trijumeau (V1) est entièrement sensorielle (toutes les modalités) et innerve l’œil, l’orbite et le nez. Le V1 passe à l’intérieur du sinus caverneux, où il se trouve en position inféro-latérale par rapport aux nerfs oculomoteur, trochléaire et abducens. À partir du sinus caverneux, le V1 traverse la fissure orbitaire supérieure, toujours en association avec les nerfs crâniens III, IV et VI, avant de se diviser en nerfs lacrymaux, frontaux et nasociliaires. Les branches lacrymales innervent l’orbite et l’œil, les branches frontales innervent la paupière supérieure et le front, et les branches nasociliaires innervent la cavité nasale et les sinus nasaux. Les fibres cutanées atteignent la peau via le foramen supraorbitaire, le long de la crête du front. Des branches tentorielles et durales plus petites innervent le tentorium cerebelli et la dure-mère.5 Les fibres vasomotrices du système trigéminal (innervation trigémino-vasculaire) fournissent des entrées autonomes aux vaisseaux sanguins intracrâniens, modulant les augmentations du flux sanguin. Enfin, les fibres autonomes du nerf facial (CN VII) se greffent sur V1, fournissant une innervation parasympathique à la glande lacrymale (tableau 10-2).
La division maxillaire (V2) est également entièrement sensorielle ; elle innerve la peau de la joue, du nez, de la paupière inférieure, de la lèvre supérieure, du nasopharynx, du palais mou et dur, du sinus maxillaire et des dents supérieures. Une petite branche méningée suit l’artère méningée moyenne et alimente la dure-mère.5 Les fibres V2 quittent le ganglion gassérien, sortent du foramen rotundum et se dirigent vers le bas dans le sinus caverneux. Les axones V2 traversent la fosse ptérygopalatine pour sortir du foramen infra-orbitaire. Ces branches cutanées comprennent les nerfs zygomaticotemporal, zygomaticofacial et infraorbitaire, tandis que les branches innervant le nasopharynx et les sinus maxillaires comprennent les nerfs grand et petit palatin, le nerf nasopalatin et le nerf pharyngien. L’innervation V2 des dents supérieures, des sinus maxillaires et du palais est assurée par les nerfs alvéolaires supérieurs antérieur, moyen et postérieur, respectivement. Les fibres autonomes qui proviennent des noyaux salivaires supérieurs du nerf facial (CN VII) accompagnent les branches du V2 et constituent le nerf pétrosal superficiel (voir tableau 10-2). Ces fibres font synapse dans le ganglion ptérygopalatin, et les fibres postganglionnaires fournissent une entrée parasympathique aux glandes lacrymales, nasales et palatines.
La division mandibulaire (V3) transporte des fibres sensorielles et motrices vers le bas du visage. En outre, elle assure la médiation de la douleur et de la sensation de toucher (mais pas du goût) à partir des deux tiers antérieurs de la langue. Les axones du V3 quittent le ganglion gassérien pour sortir de la base du crâne par le foramen ovale. Les fibres se ramifient dans la face profonde, latéralement aux muscles ptérygoïdes médians, puis se divisent en branches qui procurent des sensations à la peau autour de la mandibule, du menton et de l’oreille (branches linguale, auriculotemporale et mentale) et à la muqueuse autour de la joue interne (branche buccale), des dents inférieures (nerfs alvéolaires inférieurs) et de la dure-mère (branche méningée). Les fibres parasympathiques des CN VII et CN IX font synapse dans les ganglions submandibulaire et otique et se projettent via les branches V3 vers les glandes submandibulaire et parotide, respectivement (voir tableau 10-2).
Les axones sensoriels des régions de la face innervées par les V1 à V3 atteignent le ganglion trigéminal, où les corps cellulaires de ces axones périphériques envoient des axones centraux dans une racine sensorielle solitaire dans les midpons. Dans le tronc cérébral, ces faisceaux d’axones se divisent en fascicules qui se terminent en position rostrale ou caudale.6 Les synapses se produisent dans le tronc cérébral dans trois sous-nucléus sensoriels qui s’étendent de la colonne cervicale supérieure à la jonction pontomésencéphalique. Il s’agit du tractus et du noyau trigéminal spinal (descendant), du noyau sensoriel principal et du noyau mésencéphalique, dont chacun subsiste une fonction trigéminale distincte.
Les fibres entrant dans le tractus trigéminal spinal passent caudalement au noyau spinal dans une organisation somatotopique inversée (V1 ventralement, V2 médialement et V3 dorsalement) et véhiculent la plupart des entrées nociceptives et cutanées médiées par le système trigéminal. Le tractus trigéminal spinal se prolonge dans la moelle épinière cervicale supérieure, et les afférences font synapse sur le noyau spinal immédiatement adjacent. Le noyau trigéminal spinal peut être divisé sur le plan cytoarchitectural en une pars oralis, qui reçoit les entrées sensorielles des régions buccales et nasales, et en pars interpolaris et pars caudalis, qui reçoivent les afférences des parties cutanées du visage. Dans la pars caudalis, quatre lamines somatotopiques (I-IV) similaires à la zone grise centrale de la moelle épinière regroupent les entrées sensorielles de la douleur et des stimuli tactiles. Deux homoncules somatotopiques pour la représentation faciale de la douleur sont proposés au sein du noyau trijumeau spinal. Tout d’abord, il existe une représentation rostrocaudale de l’innervation faciale telle que les régions mandibulaires se terminent plus rostralement, suivies des régions maxillaires et ophtalmiques plus caudalement, s’étendant dans la moelle cervicale. Cette représentation faciale se distingue d’un second schéma homonculaire, dit “en pelure d’oignon”, dans lequel la bouche et le nez (régions centrales) sont représentés de façon rostrale dans le tronc cérébral, tandis que les joues, les yeux et les oreilles (régions faciales plus périphériques) sont représentés de façon plus caudale (figure 10-1B).
Le deuxième noyau du tronc cérébral, le noyau sensoriel principal, reçoit les fibres sensitives tactiles et de pression qui ont pénétré dans les midpons et se sont étendues de façon rostrale. Ces entrées sont organisées somatotopiquement de façon similaire au tractus trigéminal spinal. Les cellules du noyau sensoriel principal ont de grands champs réceptifs ; elles répondent à divers stimuli tactiles et de pression appliqués sur la peau, les muqueuses, le palais, l’orbite et les dents.
Le troisième noyau, le noyau mésencéphalique, est situé dorsolatéralement au-dessus du pédoncule cérébelleux moyen, près de la jonction pontomésencéphalique et adjacent au quatrième ventricule. Les fibres afférentes au noyau mésencéphalique voyagent dans la racine motrice du nerf trijumeau et transmettent principalement la sensation kinesthésique des dents, de l’oropharynx et des mâchoires à partir des récepteurs d’étirement des muscles masticateurs et fonctionnent comme la partie afférente du réflexe de secousse de la mâchoire. Les corps cellulaires de ces neurones se trouvent dans le noyau mésencéphalique.