Le financement et ses caractéristiques dans les Amériques

Toute caractérisation du financement de la santé dans la Région ferait bien de commencer par la définition des structures dans lesquelles les fonctions de financement de la santé sont exécutées,1 le type de système de santé construit, et ses processus de développement et de changement.

Structure de financement de la santé dans les Amériques

Les dispositions institutionnelles dans les décisions de financement sont critiques. Pour obtenir des ressources et identifier et structurer les sources de financement, elles impliquent des décisions dans le domaine de la politique fiscale qui se sont développées au fil du temps et, en l’absence d’un changement ou d’une réforme majeure, ne sont ni directement ni exclusivement liées au secteur de la santé, mais plutôt à l’État et au gouvernement. Dans la majorité des pays, les décisions de financement opérationnel sont prises d’année en année par les ministères des finances et de la santé dans le cadre d’un processus de planification auquel participe le système politique démocratique, puisque dans la plupart des cas, la principale source de financement (ou une partie importante de celle-ci) – le budget – est approuvée par le parlement ou le congrès. Les autres sources de financement sont déterminées par le marché à travers les dépenses privées.

Les accords de ressources communes, à leur tour, sont généralement à long terme et ont également pris forme au cours du développement historique des systèmes. La Région est largement caractérisée par des systèmes segmentés dans lesquels différentes entités exercent cette fonction de manière hermétique et donc avec peu ou pas de solidarité (à l’exception notable du Brésil, du Canada, du Costa Rica, de Cuba et de l’Uruguay). D’autre part, l’achat de services en tant que mécanisme d’allocation des ressources prend de nombreuses formes, avec une prédominance des paiements à partir du budget historique dans le secteur public et du mécanisme de rémunération à l’acte dans le secteur privé. Cependant, certains pays ont fait des progrès significatifs dans la planification ou la mise en œuvre de systèmes de paiement conçus pour réaffirmer efficacement les objectifs de santé en fonctionnant en réseaux, comme on le voit au Brésil, au Chili, au Costa Rica, en Équateur, au Pérou et au Suriname.

De la même manière que le financement peut être caractérisé par ses fonctions, on peut ajouter le facteur de développement et la transformation des systèmes. En effet, la stratégie de santé universelle caractérise la segmentation et la fragmentation des systèmes de santé comme un problème grave. Les pays lancent continuellement des processus de transformation, de réforme ou de changement, et ces efforts déterminent également les stratégies de financement.

Par exemple, lorsque le Chili a commencé à réformer ses garanties explicites de santé en 2005, cela semblait être un remède aux problèmes d’accès et de fragmentation du système de santé ; cependant, il n’a pas abordé la segmentation des fonds existants pour atténuer les risques (7). Au Mexique, la conception de l’assurance populaire a créé un nouveau système de soins de santé dans le but de couvrir un groupe de population qui avait été exclu de l’accès aux soins de santé ; cela a impliqué une plus grande équité (8) mais pas moins de segmentation. Un phénomène similaire s’est produit au Pérou avec la création et le déploiement progressif de son assurance maladie intégrale, bien que dans ce cas, il semble qu’une couverture plus large ait conduit à une plus grande équité (9). La réforme uruguayenne, avec un collecteur de recettes et un payeur uniques (FONASA), s’attaque vigoureusement à la segmentation, met en commun les ressources et encourage la solidarité dans le financement. Cependant, il reste le défi de réduire la fragmentation, qui pourrait peut-être être abordé en utilisant des moyens de financer l’achat de services qui facilitent le mouvement vers un système intégré complet basé sur les soins primaires.

Entre 2010 et 2016, les États-Unis ont mis en œuvre l’Affordable Care Act (ACA), une réforme de fond pour le contexte de ce pays qui a apporté une assurance et une couverture aux principaux groupes de population grâce à une approche en trois volets : 1) l’assurance universelle obligatoire, afin que tous les citoyens soient couverts ; 2) la réglementation des primes de groupe et de l’inscription ouverte pour éviter la discrimination à l’égard des personnes âgées et le rejet des bénéficiaires par les compagnies d’assurance ; et 3) des subventions pour les personnes qui répondent aux critères (faibles revenus) afin qu’elles puissent bénéficier d’une couverture, ainsi qu’une expansion significative des programmes nationaux Medicare et Medicaid. Ainsi, la prédominance ou non de la segmentation se reflète dans la composition du financement de la santé dans les pays, comme le montre la figure 1.

Figure 1. Segmentation reflétée dans le financement

Les pays dotés de systèmes nationaux de santé publique et d’une large couverture, comme le Brésil, le Costa Rica, Cuba et l’Équateur, doivent encore faire face à la nécessité de renforcer l’efficacité par le biais de mécanismes de paiement et de la création d’un espace fiscal (ressources durables pour financer l’augmentation des dépenses publiques), ce qui les aidera à atteindre les objectifs de santé et la durabilité du système. En revanche, plusieurs pays des Caraïbes, comme le Belize, les Bahamas et la Jamaïque, encouragent la politique de mise en place de systèmes à payeur unique, créant ainsi une nouvelle source de financement sous la forme de cotisations obligatoires de sécurité sociale. Outre l’effort considérable qu’implique le passage à ce nouvel arrangement institutionnel, ils devront faire face à ses conséquences potentielles en termes de niveaux d’équité.

En instituant des réformes, des changements ou des transformations fondés sur les principes d’équité, de solidarité et de santé en tant que droit, les États membres de l’OPS se sont engagés à s’orienter vers l’élimination des dépenses directes ou à la charge des patients, la création de fonds communs les plus importants possibles et un financement public plus efficace comme moyen de promouvoir un plus grand accès individuel et communautaire à des services complets de qualité dans des systèmes de santé intégrés, avec un renforcement du premier niveau de soins. Cet effort détermine les types de systèmes de santé qui sont développés dans la Région.

Financement et dépenses de santé dans les Amériques

Cette section contient une analyse comparative descriptive des comptes de la santé dans les Amériques, en mettant l’accent sur les dépenses publiques de santé et les paiements directs. Elle fournit également d’autres données pertinentes, telles que les dépenses privées et par habitant, ainsi que le poids de la charge fiscale et la priorité fiscale de la santé dans les pays. L’accent est mis sur les deux premières variables, car les dépenses de santé publique sont celles qui sont positivement corrélées avec les résultats de santé et les dépenses à la charge des patients sont l’un des principaux obstacles à l’accès à la santé.

a)Les dépenses de santé publique et leur poids dans les dépenses totales

Si l’on considère que le critère de référence des dépenses de santé publique de la stratégie de santé universelle est d’au moins 6% du PIB2, la figure 2 montre que seuls 5 des 34 pays ayant fourni des informations sont au-dessus de ce seuil : Le Canada, le Costa Rica, Cuba, les Etats-Unis et l’Uruguay. Parmi les pays situés en dessous du seuil, trois ont des dépenses de santé publique supérieures à 5 % du PIB : La Colombie (5,4 %), le Nicaragua (5,1 %) et le Panama (5,9 %).

En observant ce qui se passe avec les dépenses totales de santé et leur mélange public-privé, nous découvrons que dans les pays qui dépassent le seuil de 6 %, les dépenses publiques de santé représentent plus de 70 % des dépenses totales de santé, sauf aux États-Unis. En outre, dans le cas de la Bolivie, du Canada, de la Colombie, du Costa Rica, du Panama et de l’Uruguay, cet équilibre est similaire à la moyenne des pays membres de l’OCDE (73%). À 17 %, les dépenses totales de santé par rapport au PIB aux États-Unis sont connues pour être les plus élevées du monde, sans que les résultats en matière de santé soient proportionnellement meilleurs (10). Cela indique la nécessité non seulement de disposer de plus de ressources, mais aussi d’une plus grande efficacité dans leur utilisation.

À l’extrême opposé, les pays où les dépenses publiques de santé sont les plus faibles sont aussi ceux dans lesquels la composition des dépenses totales de santé est plus orientée vers la composante privée : Guatemala (dépenses privées de 62%), Haïti (79%), Saint-Kitts-et-Nevis (58%), et Venezuela (71%). Cependant, le Pérou et la République dominicaine sont des exemples du contraire, avec de faibles dépenses publiques de santé (3,3% et 2,9% du PIB, respectivement) et une part élevée des dépenses publiques de santé dans les dépenses totales de santé (61% et 67%, respectivement). A cela s’ajoute le cas des Etats-Unis, avec des dépenses publiques de santé élevées (8,3%), mais des dépenses de santé majoritairement privées (52%).

Figure 2. Dépenses de santé (en pourcentage du PIB) et composition (public-privé, en pourcentage des dépenses totales), 2014

b) Dépenses par habitant et équité des dépenses

Les dépenses totales de santé par habitant dans la Région s’élèvent en moyenne à 1 320 dollars internationaux (Intl$) par an (ajustés par la parité de pouvoir d’achat) et vont de 160 Intl$ en Haïti à 9 145 Intl$ aux États-Unis (Figure 3). Ce niveau absolu de dépenses peut être comparé à la moyenne des pays de l’OCDE, qui est le triple de celle de la Région et beaucoup moins dispersée. En outre, dans chaque pays, les différents segments ont des montants différents de dépenses par habitant, ce qui est l’un des signes les plus évidents d’iniquité. Certains pays se rapprochent de la convergence de ces chiffres, mais lentement, comme en Colombie, au Chili et au Salvador. Avec la réforme de 2008, la transition de l’Uruguay a été plus rapide pour combler cet écart, entraînant une baisse de la différence entre les dépenses par habitant des prestataires de la sécurité sociale et du prestataire public, qui est passée de 2,3 fois plus importante en 2007 à seulement 25 % de plus en 2012.

Figure 3. Dépenses de santé par habitant dans les Amériques

c) Dépenses de santé à la charge des ménages

Lorsqu’on examine l’impact des dépenses de santé sur le bien-être des ménages et sur l’accès et l’utilisation des services de santé, les dépenses de santé à la charge des ménages (ou paiement direct) méritent une attention particulière. Ces termes font référence au paiement exigé au moment du service et au point d’accès aux services et produits de santé, après avoir escompté tout remboursement ultérieur.3 Dans la pratique, cela peut prendre différentes formes, comme les paiements directs pour les médicaments, les copaiements, les taux de coassurance et les franchises. Il peut également s’agir de paiements formels ou officiels, de paiements informels ou “sous la table”, ou des deux à la fois (5).

Le fait que ce type de paiement puisse être exigé pour recevoir des soins ou accéder aux services de santé nécessaires en fait un obstacle à l’accès aux soins de santé. Même chez les personnes qui peuvent couvrir ces dépenses, le fait de les engager peut avoir des conséquences négatives sur le bien-être de leur ménage et la consommation d’autres biens et services ou peut même être préjudiciable à la santé si l’alternative est l’auto-traitement. Elle a également des répercussions sur l’efficacité du système de santé, puisqu’en décourageant l’utilisation des services de santé, elle amène de nombreux utilisateurs à s’adresser au système à des stades plus avancés d’une maladie, nécessitant des services plus complexes et plus coûteux. Ainsi, les dépenses à la charge de l’usager peuvent entraîner des coûts plus élevés à moyen et à long terme, avec des résultats sanitaires moins bons, une moins bonne capacité de réaction du système de santé, et une efficacité et une efficience moindres.

L’indicateur le plus couramment utilisé pour mesurer le poids des dépenses de santé à la charge de l’usager dans un pays est la proportion des dépenses totales de santé qu’elles représentent : plus cette proportion est élevée, plus le nombre de ménages susceptibles de rencontrer des difficultés financières du fait de l’utilisation des services de santé est important. La figure 4 présente la valeur de l’indicateur pour les pays de la Région et, à titre de référence, la valeur moyenne des pays de l’Union européenne (UE).4 Elle montre tout d’abord que si les dépenses de santé à la charge des patients dans les pays de l’UE représentent en moyenne 21 % des dépenses totales de santé, 29 pays de la Région (83 %) dépassent cette valeur. En outre, les pays où la proportion des dépenses de santé à la charge des patients est la plus faible sont également ceux où les dépenses de santé publique (en pourcentage du PIB) sont les plus élevées (Figure 1) : Le Canada, la Colombie, Cuba, les États-Unis et l’Uruguay. Quelques exceptions sont visibles : le Suriname a de faibles dépenses publiques de santé (2,9 % du PIB) et également une faible proportion de dépenses à la charge des patients (11 % des dépenses totales de santé) ; et le Costa Rica, avec des dépenses publiques de santé très élevées pour la Région (6,8 % du PIB), a une proportion modérée de dépenses à la charge des patients (25 % des dépenses totales de santé).

Les faibles dépenses à la charge des patients ne sont pas toujours une indication d’un accès équitable, car elles peuvent également être dues à un manque d’accès aux services. De même, elle peut parfois augmenter avec l’accroissement souhaité de l’accès, bien que le rapport avec les taux de coassurance ou les valeurs unitaires du copaiement reste constant.

Figure 4. Proportion des dépenses de santé à la charge des patients dans la Région des Amériques, 2014

Le poids du paiement direct (dépenses à la charge des ménages) par les ménages dans les dépenses totales de santé a tendance à diminuer dans certains pays de la Région, parmi lesquels le Chili, la Colombie, le Salvador et le Mexique.

Il convient ici d’examiner le cas du Salvador. En 1995, plus de 60% de ses dépenses de santé étaient financées par des paiements directs ; aujourd’hui, ce chiffre est inférieur à 30% et, bien qu’encore élevé, représente une baisse significative. En Colombie, l’indicateur est passé de 38% à 15% au cours de la même période, et le pays présente actuellement l’un des pourcentages les plus faibles de dépenses directes de la Région. D’autres pays affichent une certaine stabilité de l’indicateur et se maintiennent à des niveaux très élevés, comme au Guatemala (plus de 52 % pendant toute la période), ou faibles, comme au Costa Rica, bien qu’avec une certaine tendance à la hausse (de 21 % à 25 % pendant la période). En Équateur, une augmentation marquée de l’indicateur a été observée entre 1995 et 2000 (passant de 32% à 62%), pour ensuite s’infléchir à la baisse, mais restant néanmoins à des niveaux très élevés (48% en 2014).

Figure 5. Tendances des dépenses de santé à la charge des patients dans les Amériques, 1995-2014 (pays sélectionnés)

Si les dépenses personnelles constituent généralement un obstacle plus direct aux soins pour les ménages ayant un pouvoir d’achat moindre, elles le sont également pour la classe moyenne (11). Ainsi, le fait d’avoir accès aux services de santé n’empêche pas les dépenses personnelles de nuire à l’équité en matière de santé, puisque le fait de “surmonter” cet obstacle peut compromettre de manière significative le bien-être d’un ménage, le faisant basculer dans la pauvreté (dépenses appauvrissantes) ou représentant une proportion douloureusement élevée de ses dépenses totales ou de sa capacité à payer (dépenses catastrophiques). Une dépense est considérée comme appauvrissante pour un ménage lorsqu’elle représente la différence entre être au-dessus ou en dessous du seuil de pauvreté (12). Les dépenses sont considérées comme catastrophiques lorsque les dépenses de santé à la charge du ménage représentent un pourcentage substantiel de ses dépenses – généralement 30 ou 40 %5 de sa capacité de paiement (5, 6), ou 25 % de ses dépenses totales (13), la “capacité de paiement” étant définie comme le revenu total du ménage moins les dépenses nécessaires pour satisfaire les besoins de subsistance de base (14, 15). Les valeurs des indicateurs de dépenses catastrophiques et appauvrissantes varient selon la méthodologie utilisée. Cependant, une étude récente de l’OPS6 portant sur 11 pays de la Région montre que dans 7 d’entre eux, 2,5 % des ménages ont des dépenses catastrophiques selon l’une des méthodologies connues. Ces méthodologies varient généralement selon que le seuil de catastrophe est de 30% ou 40% de la capacité de paiement d’un ménage ou qu’elles utilisent le seuil plus récent établi par l’OMS et la Banque mondiale pour les objectifs du Millénaire pour le développement, qui est de 25% des dépenses totales des ménages.

d) Tendances de la santé publique et des dépenses à la charge des ménages

En observant les moyennes de ces deux indicateurs clés dans la Région dans une série de 20 ans, on constate une légère augmentation des dépenses publiques, ainsi qu’une légère diminution des dépenses à la charge des ménages. Le point d’intersection de la Figure 6, qui était de 3,6 % du PIB et de 34 % des dépenses totales de santé en 2007, n’était pas de bon augure. En 2012, les chiffres étaient de 4,1 % du PIB pour les dépenses publiques de santé et de 32,6 % pour les dépenses à la charge des patients. En fait, depuis 2008, cette tendance a poursuivi sa trajectoire modérée sans atteindre la suffisance, notamment dans les pays de l’ALC. Toutefois, dans les pays des Caraïbes non latins, la tendance générale observée dans la région ne s’est pas concrétisée ; au contraire, les deux indicateurs sont restés stables. L’Amérique du Nord, qui avait déjà atteint 6% du PIB au début de la série (1995), était presque à 7% et 13,8% des dépenses de santé à la charge des patients en 2007, et en 2012 avait augmenté la part des dépenses publiques dans le PIB à 8% et diminué les dépenses à la charge des patients à 12% des dépenses totales de santé.

Figure 6. Tendances des dépenses publiques de santé et des dépenses de santé à la charge des patients

e) Décomposition des dépenses de santé publique

Voici une manière intuitive de décomposer l’indicateur des dépenses de santé publique en proportion du PIB pour faciliter l’analyse de ses déterminants (18) :

Dépenses de santé publique	=	Dépenses publiques totales	×…	Dépenses de santé publique
PIB		PIB		Dépenses publiques totales

Comme indiqué, l’indicateur de la formule est exprimé comme le produit de deux facteurs. Le premier d’entre eux, les dépenses publiques totales en proportion du PIB, fait référence à la capacité fiscale d’un pays. Le second, les dépenses publiques de santé en tant que proportion des dépenses publiques totales, représente la priorité fiscale de la santé.

La figure 7 présente des données sur la capacité fiscale des Amériques, ainsi que la moyenne simple des pays de l’UE. La médiane pour la Région, environ 30% du PIB (avec une variabilité considérable entre les pays), contraste fortement avec la moyenne de 48% du PIB pour les dépenses publiques totales dans les pays de l’UE. La capacité fiscale (comprise comme la mobilisation totale des ressources du secteur public) devrait être une source potentielle d’espace fiscal pour la santé dans la Région.7 En outre, la combinaison d’une faible pression fiscale et de faiblesses dans le recouvrement des impôts – manifestées, par exemple, par l’évasion et la fraude fiscales – crée un scénario qui n’est pas rare dans la Région et qui doit être pris en compte dans les analyses spécifiques.

Figure 7. Capacité fiscale dans la Région des Amériques, 2014

Lorsqu’on analyse la priorité fiscale de la santé dans la Région (figure 8), la variabilité de l’indicateur est encore plus grande. Alors que les dépenses publiques de santé dans les pays membres de l’UE représentent en moyenne8 14% des dépenses publiques totales, près de la moitié des pays de la Région des Amériques accordent une priorité plus élevée au secteur de la santé. Dans le cas du Costa Rica et du Nicaragua, par exemple, les dépenses de santé publique représentent près d’un quart des dépenses publiques totales (23 % et 24 %, respectivement). À l’extrême opposé, cependant, neuf pays allouent moins de 10 % de leur budget total au secteur de la santé : Haïti (5 %), le Venezuela (5,8 %), le Brésil (6,8 %), Saint-Christophe-et-Nevis (6,9 %), l’Argentine (6,9 %), Trinité-et-Tobago (7,6 %), la Jamaïque (8,1 %), la Grenade (9,2 %) et la Guyane (9,4 %). Peindre une image plus complète des efforts de financement de la santé des pays nécessite au moins cette double perspective afin de voir comment les pays qui donnent la priorité à la santé dans leur budget peuvent dépenser peu en raison de leur niveau excessivement bas de dépenses publiques totales, tandis que les pays avec un niveau élevé de dépenses publiques totales peuvent ne pas donner la priorité au secteur de la santé, même si les chiffres des dépenses de santé sont relativement élevés en termes absolus.

Figure 8. Priorité fiscale de la santé dans la Région des Amériques, 2014

La combinaison des données sur la capacité fiscale et la priorité fiscale révèle des performances très inégales entre les pays. Par exemple, malgré sa capacité fiscale relativement faible (25 % du PIB), les dépenses de santé publique au Nicaragua sont relativement élevées pour la Région (5,1 % du PIB), grâce à la priorité élevée de la santé dans le budget national (24 % des dépenses publiques totales). En revanche, au Guatemala, où la priorité budgétaire de la santé est relativement élevée pour la Région (17,8 % des dépenses publiques totales), les dépenses de santé publique sont faibles (2,3 % du PIB), en raison de la capacité fiscale excessivement faible du pays (13,4 % du PIB, la plus faible de la Région). Au Brésil, les dépenses de santé publique s’élèvent à 3,8 % du PIB, malgré une capacité fiscale élevée (près de 40 % du PIB), la santé ayant une faible priorité fiscale (6,8 %). En général, les données montrent que dans les huit pays où les dépenses publiques de santé dépassent 5% du PIB (Canada, Colombie, Costa Rica, Cuba, Nicaragua, Panama, États-Unis et Uruguay), la priorité fiscale de la santé représente plus de 14% des dépenses publiques.

f) Résultats et dépenses de santé

Il convient de souligner que ces indicateurs ne fournissent aucune information sur la qualité des dépenses, qui ne peut être obtenue qu’en les comparant aux résultats de santé dans la population. Une façon de le faire serait de comparer les dépenses de santé avec l’espérance de vie et la mortalité due au diabète, comme le montrent la figure 9 et le tableau 1.

On constate ici une corrélation entre des dépenses publiques de santé plus élevées et de meilleurs résultats en matière de santé. La figure montre l’association entre l’espérance de vie à la naissance et les dépenses de santé publique en pourcentage du PIB dans les pays des Amériques. En outre, dans le tableau 1, les résultats d’une étude préliminaire portant sur 34 pays et utilisant des données de 2000, 2010 et 2014, montrent que l’augmentation des dépenses publiques de santé est fortement corrélée à une plus longue espérance de vie et à une mortalité plus faible due au diabète sucré, ainsi qu’à une diminution des dépenses de santé à la charge des patients. Ainsi, les dépenses de santé publique sont essentielles pour améliorer les résultats en matière de santé et la protection financière dans les Amériques, et l’augmentation des investissements dans la santé publique devrait entraîner une nouvelle réduction de la mortalité et un allongement de l’espérance de vie, apportant des avantages économiques importants à la Région. Cette association a été confirmée dans d’autres régions et pays du monde (19-21), servant de support supplémentaire à l’argument visant à convaincre les gouvernements d’augmenter les ressources pour le secteur de la santé.

Figure 9. Relation entre les dépenses de santé publique et l’espérance de vie

Tableau 1. Résumé de l’analyse de régression

g) Dépenses pharmaceutiques

Les dépenses pharmaceutiques totales représentent une part croissante des dépenses totales de santé en ALC, passant de 17% en 2010 à 33% prévus en 2017. Les dépenses pharmaceutiques par habitant en 2015 ont été calculées à 176 USD nominaux (264 USD, ajustés par la parité de pouvoir d’achat), où 25% des dépenses sont couvertes par le secteur public et les 75% restants par les assurances privées et les ménages (ces derniers, par des paiements directs). En 2010, les dépenses totales en produits pharmaceutiques s’élevaient à 9,4 milliards de dollars, soit 1,2 % du PIB, et en 2015, à 16,7 milliards de dollars, soit 1,8 % du PIB. Cette tendance à la hausse devrait se poursuivre et atteindre 2,2 % en 2017. Les pays de l’ALC sont des importateurs nets de produits pharmaceutiques. Entre 2010 et 2015, la part des produits pharmaceutiques dans la valeur globale du commerce a augmenté de 15%, passant de 1,2% à 1,38% du PIB.9

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