Si c’est le cas, la pancréatite chronique ordinaire pourrait également inclure le stade avancé du PIA. Ceci est soutenu par l’observation que les IgG4 sériques restent élevées chez plus de 60% des patients après une amélioration clinique (19). Afin de clarifier si la pancréatite chronique ordinaire inclut le stade avancé du PIA, nous avons mesuré les taux sériques d’IgG4 chez 175 patients atteints de pancréatite chronique qui avaient été diagnostiqués avant 1995, date à laquelle le concept de PIA a été proposé pour la première fois. Des concentrations sériques élevées d’IgG4 ont été trouvées chez 7,4 % des patients atteints de pancréatite chronique ordinaire, ce qui suggère que le stade avancé du PIA peut entraîner le développement d’une pancréatite chronique ordinaire (21). De même, les IgG4 sériques étaient élevées dans 11,9 % des sérums de patients coréens atteints de pancréatite chronique ordinaire (2). Une étude française a montré que plus d’un tiers des patients atteints de PIA ont développé des anomalies d’imagerie pancréatique d’atrophie, de calcification, et/ou des irrégularités du canal et une insuffisance fonctionnelle dans les 3 ans suivant le diagnostic (28). Enfin, un cas d’autopsie de PIA a montré des résultats pathologiques similaires à ceux d’une pancréatite chronique au lieu des résultats typiques du PIA, à savoir une infiltration lymphoplasmocytaire abondante, une infiltration de plasmocytes porteurs d’IgG4 et une phlébite obstructive (25).

Formation de calculs pancréatiques

Les caractéristiques de la pancréatite chronique comprennent des constatations cliniques de dysfonctionnement exocrine ou endocrine, des constatations d’imagerie de calcifications pancréatiques dans le parenchyme ou le canal, et une dilatation irrégulière du MPD, et des constatations pathologiques de perte de cellules acineuses ou canalaires, de fibrose et de formation de calculs. Parmi tous ces résultats, la formation de calculs pancréatiques est un résultat d’imagerie représentatif qui est particulièrement bien corrélé avec les anomalies fonctionnelles et pathologiques.

La prévalence rapportée de la formation de calculs pancréatiques dans le PIA a été variable. Une formation accrue ou de novo de calculs, y compris de petits calculs, a été observée chez 28 des 69 (41%) patients suivis pendant au moins 3 ans dans notre institution (Hôpital universitaire Shinshu). Une analyse multivariée a identifié le rétrécissement des canaux de Wirsung et de Santorini au moment du diagnostic comme un facteur de risque indépendant pour la formation de calculs pancréatiques, ce qui a vraisemblablement conduit à une stase du jus pancréatique et au développement de calculs (30). Une étude de suivi à long terme a montré que 16 des 73 (22%) patients atteints de PIA ont évolué vers une pancréatite chronique qui répondait aux critères de diagnostic clinique japonais révisés pour la pancréatite chronique au stade chronique (29). Cependant, d’autres études ont indiqué une prévalence plus faible de formation de calculs pancréatiques au cours du suivi à long terme (41, 42). Une analyse multicentrique internationale récente a estimé que les calculs pancréatiques ne sont apparus que chez 7 % des sujets dont l’imagerie de suivi permettait d’évaluer la présence de calculs (8). D’autres études sont nécessaires pour expliquer ces divergences et pour comprendre si la formation de calculs peut être prévenue.

Récidive de la maladie

L’AIP est une maladie chronique qui peut avoir une évolution clinique récurrente. Pour illustrer la fréquence et la distribution des rechutes de la maladie, nous avons examiné les dossiers médicaux de 84 patients atteints de PIA, qui ont été suivis pendant plus d’un an à l’hôpital universitaire Shinshu. Vingt-huit des 84 patients (33 %) ont connu un total de 60 récidives, notamment une pancréatite auto-immune (n = 26 fois), une cholangite sclérosante (n = 18), des lésions des glandes lacrymales et salivaires (n = 5) et une fibrose rétropéritonéale (n = 4). Soixante-douze pour cent des récidives sont survenues au cours de la phase d’entretien de la corticothérapie. Bien qu’aucun marqueur au diagnostic ne prédise significativement la récidive, les IgG et les complexes immuns avaient tendance à être élevés dans le groupe des récidives par rapport au groupe sans récidive. Au cours du suivi clinique, le développement de calculs pancréatiques était plus fréquent dans le groupe des rechutes (14 patients, 50 %) que dans le groupe des non-rechutes (13 patients, 23 %). Collectivement, un tiers des patients atteints de PIA ont développé un calcul pancréatique. Une observation étroite avec des marqueurs d’activité pendant le suivi et une intervention précoce avec une corticothérapie peuvent aider à prévenir une récidive dans de tels cas (22).

Des séries publiées ont rapporté des taux de rechute similaires dans le PIA allant de 30 à 50% (9, 16, 24, 26, 40, 43). Les patients présentant une rechute ont généralement connu 1 ou 2 épisodes, bien que certains aient connu de nombreuses rechutes. Il a été signalé que la corticothérapie augmentait significativement le taux de rémission et réduisait le taux de rechute du PIA (16, 26). Ainsi, la corticothérapie est actuellement considérée comme le traitement standard pour induire une rémission dans le PIA (13). Bien qu’une rémission spontanée se produise chez certains patients atteints de PIA, ces patients sont généralement de bons candidats à la corticothérapie (9, 13, 16, 24, 26). Selon les directives du consensus japonais pour la prise en charge du PIA, les indications de la corticothérapie chez les patients atteints de PIA sont les symptômes tels que l’ictère obstructif, les douleurs abdominales et les douleurs dorsales, ainsi que la présence de lésions extrapancréatiques symptomatiques (15). En principe, une corticothérapie devrait être administrée pour tous les patients diagnostiqués avec le PIA (15).

Puisque le PIA est la manifestation pancréatique de la maladie liée aux IgG4, d’autres manifestations de la maladie liée aux IgG4 peuvent être observées lors de la rechute de la maladie (23, 38). Outre les lésions pancréatiques, d’autres manifestations courantes comprennent la cholangite sclérosante, les lésions des glandes lacrymales/salivaires, la fibrose rétropéritonéale et la pneumonie interstitielle (8, 24). Ces lésions répondent également bien à la corticothérapie. Dans notre population étudiée, la première, la deuxième et la troisième récidive sont survenues à des médianes de 33, 66 et 122 mois après la corticothérapie, et 72 % des récidives sont survenues pendant la phase de thérapie d’entretien. D’autres études ont montré que les rechutes surviennent généralement dans les 3 premières années suivant le diagnostic (26). Parmi ceux qui ont développé une rechute, 56 % ont rechuté dans l’année qui a suivi, et 92 % dans les 3 ans qui ont suivi le début de la corticothérapie (16). Bien que la rechute dans notre étude soit survenue principalement pendant la phase d’entretien de la corticothérapie, le taux de rechute des patients atteints de PIA sous traitement d’entretien était de 23 %, ce qui était significativement inférieur à celui des patients ayant arrêté le traitement d’entretien (34 %) (16). Selon les directives de consensus japonaises pour la gestion du PIA, un traitement d’entretien (2,5 à 5 mg/jour) est recommandé pour prévenir les récidives, et l’arrêt du traitement d’entretien doit être planifié dans un délai d’au moins 3 ans dans les cas d’amélioration sérologique et radiologique (15).

Des études antérieures ont indiqué que divers facteurs au moment du diagnostic, notamment l’atteinte des voies biliaires proximales, la tuméfaction pancréatique diffuse, l’ictère, les IgG4, les complexes immuns, le récepteur soluble de l’IL2 et le complément sont des facteurs prédictifs de rechute (9, 21, 24, 26, 41). Des antigènes HLA spécifiques ont été signalés pour prédire la récidive du PIA, et la substitution de l’acide aspartique en position 57 du HLA DQβ1 a été signalée pour affecter la récidive de la pancréatite auto-immune (35). Nous avons signalé que l’élévation sérique des IgG4 et des complexes immuns précédait les manifestations cliniques de la récurrence (18). Par conséquent, des mesures sérielles d’IgG, d’IgG4 et de complexe immunitaire pendant la période de suivi peuvent être utiles pour prédire la récidive (13, 18, 21).

Récidive après résection chirurgicale du pancréas

Récemment, Detlefsen et al. ont rapporté que 21 des 51 patients atteints de PIA (41,2 %) ayant subi une résection chirurgicale du pancréas ont connu une récidive pendant le suivi à long terme ; les sites de récidive étaient le pancréas (n = 8) et les voies biliaires extrapancréatiques (n = 7) (3). Le taux et les sites de récidive étaient similaires à ceux du groupe de non-section. Leurs résultats sont en contraste avec une étude précédente, qui a montré une diminution du risque de récidive chez ceux qui ont subi une résection chirurgicale (36).

Fonction pancréatique

Fonction exocrine pancréatique

L’AIP est associé à une dysfonction exocrine dans 83% – 88% des cas pendant la phase inflammatoire aiguë (11, 13, 14, 34). Après un traitement aux corticostéroïdes et pendant la phase chronique, la dysfonction exocrine disparaît chez la plupart des patients. Cependant, le dysfonctionnement exocrine persiste ou peut se développer pendant le suivi à long terme chez certains patients, ce qui peut être associé à la transition vers une pancréatite chronique (42).

Fonction endocrine pancréatique

Le diabète sucré apparaît dans 42% – 78% des cas pendant la phase aiguë du PIA (11, 13, 14, 33, 34). Tout comme le dysfonctionnement exocrine, le dysfonctionnement endocrine, en particulier le diabète sucré, est souvent amélioré après une corticothérapie (9, 31, 34, 42). Miyamoto et al. ont signalé une amélioration du diabète sucré chez 10 des 16 (63 %) patients atteints de PIA 3 ans après la corticothérapie, ce qui indique que la corticothérapie est souvent efficace pour le traitement du diabète dans la PIA (31). Cependant, la corticothérapie entraîne parfois une détérioration du contrôle glycémique, en particulier chez les patients âgés, et nécessite donc une administration prudente (33). Ito et al. ont rapporté que 10 des 50 patients atteints de PIA qui recevaient un traitement par insuline ont subi des crises d’hypoglycémie, ce qui suggère la nécessité d’être vigilant lors de l’administration de l’insulinothérapie (12). Un tiers des patients atteints de PIA souffraient de diabète sucré au moment de l’apparition de la PIA ; ces patients avaient souvent des antécédents familiaux de diabète sucré et avaient un mauvais état nutritionnel. La moitié des patients AIP sont diagnostiqués avec un diabète sucré au début de l’AIP, cependant seulement 10% des patients AIP ont continué à avoir un diabète sucré après la corticothérapie (12, 33).

AIP et complications du cancer du pancréas et autres tumeurs malignes

La pancréatite chronique a été considérée comme un facteur de risque pour la survenue du cancer du pancréas (27). Par conséquent, si le PIA peut évoluer vers une pancréatite chronique, il peut aussi se compliquer d’un cancer du pancréas. Une étude japonaise a indiqué que l’espérance de vie moyenne des patients masculins et féminins atteints de pancréatite chronique était respectivement de 11 et 17 ans inférieure à celle de la population générale. La principale cause de décès était la malignité, ce qui indique que les taux de décès standard pour le cancer du canal biliaire et du pancréas étaient très élevés (3,44 et 7,84, respectivement). Il est possible que l’immunodéficience due à la corticothérapie et à l’inflammation chronique du pancréas puisse contribuer à la survenue de la malignité.

Il y a eu quelques rapports antérieurs de PIA compliquée avec un cancer du pancréas (4, 5, 10, 32, 44). Les caractéristiques du cancer du pancréas compliqué par le PIA sont une présence plus fréquente dans les régions du corps et de la queue par rapport au cancer du pancréas ordinaire (15) et une présence plus précoce après le diagnostic du PIA par rapport à la pancréatite chronique. Ces résultats soulèvent la possibilité que le PIA puisse contribuer à la survenue du cancer du pancréas, cependant ces cas sont fortement soumis à un biais de sélection.

Puisque le PIA se produit principalement chez les patients âgés, une déficience du système d’immunosurveillance peut être associée à sa pathogenèse, qui à son tour peut être associée à la survenue de diverses malignités autres que le cancer du pancréas (37). En plus de la PIA, la maladie liée aux IgG4 a été signalée comme étant fortement compliquée par des tumeurs malignes (45). Dans le suivi clinique du PIA et de la maladie liée aux IgG4, la prudence est recommandée pour surveiller la survenue de tumeurs malignes, cependant d’autres études sont nécessaires pour clarifier le risque réel et les méthodes les plus appropriées de surveillance du cancer.

Prégnostic à long terme et issue du PIA de type 2

Le pronostic à long terme et l’issue du PIA de type 2 n’ont pas été complètement clarifiés. Les deux sous-types peuvent être définitivement distingués sur la base de leur histologie (Voir Histologie de la pancréatite auto-immune). Les patients atteints de PIA de type 2 sont plus jeunes que ceux atteints de PIA de type 1, ne présentent pas la prédominance du sexe masculin observée dans la PIA de type 1 et sont peu susceptibles de présenter une élévation des IgG4 sériques ou une atteinte d’autres organes (39). Une analyse internationale multicentrique a montré que l’âge moyen au moment du diagnostic était de 61,4 ans et de 39,9 ans pour le PIA de type 1 et de type 2, respectivement, et que la proportion d’hommes était de 77 % pour le PIA de type 1 et de 55 % pour le PIA de type 2. En outre, le PIA de type 2 représentait une proportion plus faible de PIA dans les pays asiatiques par rapport aux pays européens et nord-américains (8).

Au cours de la phase aiguë, les résultats d’imagerie du PIA de type 2 semblent similaires à ceux du type 1, notamment un gonflement du pancréas et un rétrécissement irrégulier du MPD. Comme pour le PIA de type 1, les personnes atteintes du PIA de type 2 répondent favorablement à la corticothérapie. Cependant, le taux de récidive de la PIA de type 2 était nettement inférieur à celui du type 1, et le site de récidive de la PIA de type 2 était limité au pancréas. Peu de calculs pancréatiques ont été trouvés dans le PIA de type 2 au cours du suivi, ce qui suggère qu’il est rare que le PIA de type 2 évolue vers un stade avancé (8). Cependant, une autre étude a indiqué que l’issue des patients atteints de PIA de type 2 n’était pas différente de celle des patients atteints de PIA de type 1, à l’exception du diabète, qui était significativement plus élevé chez les PIA de type 1 (28). D’autres études sont donc nécessaires pour mieux définir le pronostic et les résultats à long terme du PIA de type 2.

Résumé

Le PIA de type 1 est une maladie chronique et récidivante. Bien que la phase inflammatoire aiguë soit très réactive à la corticothérapie, plusieurs complications potentielles à long terme peuvent se développer. Les dysfonctionnements pancréatiques endocriniens et exocriniens sont plus typiques pendant la phase aiguë. Ils peuvent se résoudre avec la corticothérapie, mais surviennent plus tard lorsque le pancréas s’est atrophié. Les rechutes de la maladie sont fréquentes et peuvent se développer dans le pancréas, l’arbre biliaire ou d’autres sites distants associés aux IgG4-RD. Une observation attentive des symptômes prodromiques et des marqueurs d’activité au cours du suivi, ainsi qu’une intervention précoce par corticothérapie peuvent contribuer à limiter la morbidité liée aux rechutes de la maladie. Des calculs du canal pancréatique peuvent se développer, et sont plus probables chez les personnes souffrant d’une maladie récurrente. Il existe un risque théorique accru de développer un cancer du pancréas, mais le risque réel n’est pas entièrement compris. En revanche, dans le PIA de type 2, les rechutes et autres complications à long terme sont rares.