Introduction

Le caroncule lacrymal est situé au canthus interne de l’œil, et son épithélium non kératinisé ressemble à l’épithélium conjonctival. Elle contient des follicules pileux, des glandes sébacées, des glandes sudoripares et d’autres tissus présents dans la peau, ainsi que des glandes lacrymales accessoires.1 Par conséquent, toutes les tumeurs qui peuvent apparaître dans la peau, la conjonctive et la glande lacrymale peuvent potentiellement se développer au niveau de la caroncule lacrymale. La question de savoir si les tumeurs survenant au niveau de la caroncule lacrymale doivent être classées comme des tumeurs de la paupière ou des tumeurs conjonctivales reste controversée, mais ces lésions sont généralement classées en fonction du tissu d’origine si un examen histopathologique est effectué.

Les tumeurs conjonctivales sont relativement rares.2 En particulier, les tumeurs conjonctivales survenant au niveau de la caroncule lacrymale sont rares et ne représenteraient que 4 % à 5 % de toutes les tumeurs conjonctivales.3-D’autre part, les tumeurs de la caroncule lacrymale classées comme tumeurs des paupières comprennent des néoplasmes bénins tels que l’hyperplasie des glandes sébacées, les tumeurs kystiques et les nævus, ainsi que des néoplasmes malins tels que le carcinome des glandes sébacées. Par conséquent, il est très important de bien différencier les tumeurs bénignes et malignes survenant à cet endroit.5-7 Selon notre étude précédente, 102 des 118 tumeurs de la paupière (86,4 %) étaient bénignes et seulement 16 tumeurs (13,6 %) étaient malignes.8 De plus, seulement quatre tumeurs (3,4 %) ont été trouvées au canthus interne de l’œil, toutes bénignes, dont deux naevus et deux kystes épidermiques. Ces rapports suggèrent que les tumeurs provenant des glandes sébacées sont très rares.

Nous rapportons ici le cas d’un patient qui a subi une résection curative d’une hyperplasie des glandes sébacées au niveau de la caroncule lacrymale qui était associée à une composante papillomateuse dans laquelle le papillomavirus humain (HPV) a été détecté.

Le comité d’examen institutionnel de l’hôpital de l’Université Juntendo de Shizuoka a pleinement approuvé notre étude de cas. Le numéro d’approbation était RIN-568. Les auteurs ont également obtenu un formulaire de consentement éclairé écrit de la patiente pour participer à l’étude de cas, conformément aux “Directives éthiques pour la recherche médicale et sanitaire impliquant des sujets humains” établies par le ministère de l’Éducation, de la Culture, des Sports, de la Science et de la Technologie et le ministère de la Santé, du Travail et des Affaires sociales14. Les principes de la Déclaration d’Helsinki ont été suivis, et le consentement éclairé écrit du patient a été obtenu avant que le patient ne reçoive la chirurgie.

Présentation du cas

Un homme de 75 ans a consulté un ophtalmologiste local en raison d’une gêne et d’une sensation de corps étranger dues à une masse au canthus interne de son œil gauche. Il avait remarqué cette masse pour la première fois il y a environ 10 ans, et elle s’était agrandie récemment. Il a été adressé au service d’ophtalmologie de l’hôpital de l’université Juntendo de Shizuoka pour un examen détaillé et un traitement. Ses antécédents médicaux comprenaient une hypertension et une hyperplasie prostatique, tandis que les antécédents familiaux n’étaient pas contributifs. Lors de la première visite, la vision corrigée était de 1,2 dans les deux yeux à l’aide d’un diagramme de Snellen. Il n’y avait aucune anomalie significative de la position ou des mouvements des yeux. La microscopie à lampe à fente a révélé une tumeur au niveau de la caroncule lacrymale de l’œil gauche. La masse mesurait ~2×2,5 mm. Sa base avait une surface lisse et était blanchâtre avec des capillaires dilatés (figure 1A). Ces résultats suggéraient une hypertrophie de la caroncule lacrymale. Cependant, la partie apicale de la tumeur présentait une légère hyperémie et avait un aspect de papillome. Après avoir inversé la partie saillante de la tumeur, qui semblait se développer à partir de la fissure palpébrale, avec un coton-tige, une “structure en forme de nombril” a été observée près du centre de la lésion (figure 1B). En outre, des cataractes précoces ont été détectées dans les deux yeux, mais il n’y avait pas de changements significatifs du fond d’œil et la pression intraoculaire était normale.

Figure 1 Aspect clinique de la tumeur de la caroncule lacrymale lors de la première visite. Notes : (A) Extérieur de la tumeur. Elle apparaissait en surface lisse et était blanchâtre avec des capillaires dilatés. De plus, la partie apicale de la tumeur avait un aspect de papillome avec une légère hyperémie (*). (B) Face postérieure de la tumeur. La “structure en forme de nombril” a été observée près du centre de la lésion à l’arrière (flèche).

Sur la base de ces résultats, une tumeur bénigne du canthus interne a été suspectée, comme une hyperplasie des glandes sébacées. Pour soulager les symptômes du patient, une résection complète de cette lésion a été effectuée 2 semaines après la première visite. La chirurgie a été réalisée sous instillation topique de solution ophtalmique de chlorhydrate d’oxybuprocaïne à 0,4 % (Benoxi®l ; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japon) et sous anesthésie locale par injection de lidocaïne à 1 % (Xylocaine® ; Aspen Japan, Tokyo, Japon) dans la conjonctive bulbaire le long de la circonférence de la lésion. La tumeur est née du tissu conjonctival au niveau de la caroncule lacrymale, mais n’a pas touché la paupière ou le punctum. La résection complète de la tumeur, y compris une région qui semblait contenir les glandes sébacées de la caroncule lacrymale, a permis d’enlever non seulement les glandes sébacées blanchâtres mais aussi la caroncule elle-même. Le défaut a été fermé par une suture unique à travers l’épithélium conjonctival bulbaire en utilisant du fil Polysorb™ 8-0 (Covidien, NY, USA). Il n’y avait pas d’adhérences entre la tumeur et les tissus environnants. Les symptômes du patient, notamment une sensation de corps étranger et une gêne oculaire, se sont progressivement atténués après la chirurgie.

Résultats histopathologiques

La tumeur réséquée a été soumise à un examen histopathologique après coloration au H&E (figure 2). A la base de la tumeur, on observe une hyperplasie des glandes sébacées impliquant des adipocytes et une infiltration cellulaire inflammatoire modérée. La partie apicale de la tumeur ressemblait à un papillome conjonctif et une prolifération papillaire de l’épithélium était observée, bien que sa surface soit lisse. Le parenchyme tumoral consistait en une masse pédonculée formée par un tissu conjonctif fibreux hautement vasculaire, et la limite entre la lésion et l’épithélium était claire.

Figure 2 Résultats histopathologiques lors de la coloration avec H&E. Notes : (A) Aspect des régions du papillome et de l’hyperplasie des glandes sébacées. La partie apicale de la tumeur ressemblait à un papillome conjonctif et une prolifération papillaire de l’épithélium était observée (*). A la base de la tumeur, une hyperplasie des glandes sébacées a été observée. Barre=1 mm. (B) Image à fort grossissement de la région d’hyperplasie des glandes sébacées. L’hyperplasie des glandes sébacées a été observée impliquant des adipocytes avec une infiltration modérée de cellules inflammatoires (☆). Barre=400 µm.

Analyse du HPV dans la composante papillomateuse

Afin d’étudier une éventuelle infection par le HPV, nous avons employé la procédure de génotypage qui permet la détection simultanée de 16 types de HPV génitaux à haut et bas risque par PCR multiplex dans un seul tube de réaction analysé par GeneticLab Co., Ltd. (Sapporo, Japon). La partie apicale de la tumeur présentant des caractéristiques de papillome a été soumise à une hybridation in situ à l’aide d’une sonde d’ADN HPV9. Le test ciblait les types de VPH -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 et -66, parmi lesquels seul le VPH-51 a été détecté (figure 3).

Figure 3 Résultat de l’hybridation in situ pour la positivité du HPV. Notes : Le HPV-51 a été détecté dans la partie apicale (triangle). IS : Aminolevulinate deltasynthase 1 a été amplifié pour la PCR multiplex. ES pour la PCR multiplex : Des fragments d’ADN dérivés de Brevundimonas diminuta clonés sur le plasmide pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) ont été ajoutés aux mélanges PCR avec des amorces externes spécifiques au plasmide. Le HPV-35 était négligeable (*). Abréviations : ES, standard positif externe ; HPV, papillomavirus humain ; IS, standard positif interne..

Evolution clinique

Il n’y a pas eu de récidive de la tumeur jusqu’à 2.5 ans après l’opération (figure 4).

Figure 4 Aspect clinique après résection de la tumeur. Notes : Il n’y a pas eu de récidive de la tumeur jusqu’à 3 ans après l’opération.

Un consentement écrit éclairé a été obtenu du patient pour la publication des détails du cas et des images.

Discussion

Le rôle de la caroncule lacrymale n’est pas entièrement compris. Comme elle contient d’abondantes glandes sébacées et possède des follicules pileux, une fonction sécrétoire et l’élimination de substances étrangères de l’œil ont été suggérées comme rôles possibles. Chez l’homme, le pli semi-lunaire de la conjonctive bulbaire est plus proche du globe oculaire que la caroncule lacrymale. Il a été suggéré que le pli semilunaire est l’organe humain vestigial correspondant à la membrane nictitante. La plupart des primates ont un pli semilunaire, tandis que de nombreuses autres espèces animales ont une membrane nictitante au niveau du canthus interne de l’œil. La membrane nictitante, parfois appelée troisième paupière, est censée protéger la surface du globe oculaire et éliminer les substances étrangères. Parmi les mammifères, les rongeurs et les carnivores possèdent une glande de Harder, qui est une glande sébacée située dans l’orbite derrière la membrane nictitante, mais cette glande n’existe que chez certains primates.10 La glande de Harder est la seule glande qui sécrète des lipides par exocytose. Ses fonctions varient vraisemblablement d’un mammifère à l’autre, par exemple, protéger la surface de l’œil chez les mammifères aquatiques ou agir comme une glande sébacée ou une glande d’attraction chez les rongeurs et les lagomorphes11. Certains auteurs ont suggéré que la caroncule lacrymale est le vestige humain de la glande de Harder, sur la base de considérations anatomiques et histologiques.

La caroncule lacrymale a été suggérée comme présentant des caractéristiques à la fois de la membrane muqueuse et de la peau, et elle contient des glandes sébacées et des glandes lacrymales accessoires. Comme pour les autres tumeurs, il est très important de distinguer les tumeurs bénignes et malignes de la caroncule lacrymale en raison de la différence de pronostic. L’adénocarcinome est la tumeur maligne la plus fréquente de la caroncule lacrymale. Macroscopiquement, l’adénocarcinome présente une surface irrégulière et un aspect moucheté de couleur jaune à blanc jaunâtre. La tumeur du présent patient présentait les caractéristiques macroscopiques suivantes : 1) origine de la caroncule lacrymale, 2) surface blanchâtre lisse avec un motif strié, et 3) une “structure en forme de nombril” qui était probablement un conduit de glande sébacée.6,12 Ces résultats étaient tous caractéristiques d’une hyperplasie des glandes sébacées. En particulier, l’examen attentif de l’arrière de la tumeur a permis de détecter la structure en forme de nombril, ce qui a permis d’exclure la possibilité d’une tumeur maligne qui aurait perturbé de telles structures et a fortement suggéré un diagnostic d’hyperplasie des glandes sébacées. En fait, l’examen histopathologique ultérieur a révélé une hyperplasie des glandes sébacées avec des adipocytes et une infiltration de cellules inflammatoires, confirmant le diagnostic d’hyperplasie des glandes sébacées. Un adénocarcinome aurait présenté une hypertrophie nucléaire, des vacuoles graisseuses volumineuses et une dédifférenciation, contrairement aux résultats actuels.

Il est également important d’évaluer les caractéristiques d’une tumeur lorsqu’elle est saisie avec des pinces lors d’une intervention chirurgicale. Si la lésion est un adénocarcinome, elle sera hémorragique, et le prolapsus des tumeurs à petits grains est fréquemment observé. En revanche, la présente tumeur était ferme et pouvait être saisie facilement, même avec des pinces sans dents. De tels résultats sont caractéristiques des tumeurs bénignes, en particulier de l’hyperplasie des glandes sébacées. En bref, tous les résultats dans le cas présent étaient cohérents avec une tumeur bénigne, y compris l’aspect macroscopique préopératoire, les caractéristiques histopathologiques et les résultats opératoires.

Selon Luthra et al,6 le nævus est la tumeur la plus fréquente de la caroncule lacrymale, suivie par le papillome et l’hyperplasie des glandes sébacées. Chez ce patient atteint d’hyperplasie des glandes sébacées, la partie apicale de la tumeur avait l’aspect macroscopique d’un papillome, et le HPV-51 a été détecté par hybridation in situ. On sait généralement que les papillomes conjonctivaux sont liés aux HPV-6, -11, -16 et -18.11 Cependant, Galor et al13 ont récemment détecté le HPV-51 dans 2 des 27 papillomes conjonctivaux, ce qui suggère que ce sous-type est également à l’origine de ces papillomes. Sur la base de ces rapports, il semble que la composante papillomateuse de la lésion de notre patient ait pu être causée par une infection par le HPV-51, mais l’implication du HPV-51 dans le développement de l’hyperplasie des glandes sébacées n’est pas claire. Il n’existe aucun rapport antérieur sur l’hyperplasie des glandes sébacées associée à un papillome, et il s’agit du premier rapport de cas. L’association entre les deux lésions et leur influence réciproque sont inconnues. Le papillome épidermoïde est une tumeur épithéliale squameuse bénigne, provenant d’épithéliums situés dans le fornix inférieur, le limbe, la caroncule et les régions palpébrales. Le papillome est l’une des tumeurs bénignes les plus courantes dans les lésions caronculaires, et il existe une forte association entre le HPV. D’autre part, l’hyperplasie des glandes sébacées se caractérise par des lobules hyperplasiques avec un seul canal entouré de cellules normales. Des antécédents familiaux ont parfois été signalés7, mais aucun rapport avec des infections par le VPH. L’origine de ces deux tumeurs étant différente en général, il semble qu’il s’agisse d’une coïncidence dans le cas présent.

On ne sait pas non plus si l’hyperplasie des glandes sébacées ou le papillome s’est développé en premier. Aucune anomalie n’a été observée dans l’autre œil, et aucune de ces tumeurs n’a été détectée ailleurs. À l’heure actuelle, il n’y a pas eu de récidive après un suivi postopératoire de 3 ans, mais nous prévoyons de continuer à surveiller le patient à long terme. Bien que la caroncule lacrymale soit absente après la résection de la tumeur, le patient n’a pas développé d’anomalies telles qu’un larmoiement excessif ou des yeux secs, et le résultat est satisfaisant.

Conclusion

Il pourrait s’agir du premier rapport de coïncidence d’une hyperplasie des glandes sébacées et d’un papillome. Le HPV-51 a été détecté dans la partie apicale par hybridation in situ, même si l’association entre ces deux lésions n’était pas claire.

Disclosure

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.

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