Discussion

Bien que les fibromes sous-muqueux soient moins fréquemment rencontrés, ils sont plus probablement symptomatiques. Ils peuvent être associés à des ménorragies, une infertilité et une dysménorrhée. Il existe plusieurs explications physiopathologiques à la ménorragie induite par les myomes. Celles-ci peuvent inclure la compression mécanique des veines, l’interférence avec la contraction utérine et l’expression de facteurs de croissance vasoactifs (8-10). On pense également que la dérégulation des facteurs de croissance vasoactifs favorise la vasodilatation. Lorsque les veinules engorgées sont perturbées au moment de la mue menstruelle, les saignements provenant des veinules nettement dilatées submergent les mécanismes hémostatiques habituels (11).

Dans la présente étude, au cours de la période de suivi, les saignements ont été contrôlés chez 75 % des patientes souffrant de ménorragie, confirmant les résultats satisfaisants obtenus par d’autres chirurgiens (12-14). Une hystérectomie a été pratiquée chez 25 % des patientes. Loffer a rapporté les résultats à long terme de femmes ayant subi une myomectomie par hystéroscopie avec ablation endométriale concomitante et sans ablation endométriale (14). Notre étude comprenait des patientes souffrant de ménorragies qui ont toutes subi une myomectomie par hystéroscopie sans ablation de l’endomètre. Loffer a rapporté un taux d’hystérectomie de 22,1% parmi les femmes ayant subi une myomectomie par hystéroscopie sans ablation de l’endomètre (14)

Ce taux est en corrélation avec le taux d’hystérectomie de la présente étude (25%). Dans une autre étude rétrospective, parmi 27 femmes qui avaient des ménorragies, une amélioration s’est produite dans 62% des cas (14). Dans la présente étude, nous avons constaté que la taille, la localisation et le type de myome n’affectaient pas les taux d’amélioration chez les patientes souffrant de ménorragie. Dans une étude rétrospective, conçue par Vercellini et al, le taux de récidive de ménorragie cumulé sur 3 ans était de 30% (15). Dans la présente étude, après une période postopératoire moyenne de 23±10 mois, le taux de récidive était de 25%. Vercellini et al ont rapporté que les taux de récurrence et d’amélioration n’étaient pas significativement influencés par le type de myome. Nos données rétrospectives confirment ce rapport. A notre connaissance, il n’existe pas de données concernant le résultat menstruel après une myomectomie par hystéroscopie en fonction de l’emplacement et de la taille du myome.

Les femmes présentant des fibromes déformant la cavité qui subissent une myomectomie ont plus de chances de concevoir une grossesse. En outre, des études d’observation ont rapporté que la présence de léiomyomes intracavitaires diminue le taux de grossesse chez les femmes qui subissent une fécondation in vitro. Ainsi, de nombreuses unités de FIV conseillent aux femmes présentant ces lésions de subir une myomectomie. Des études rétrospectives et des études cas-témoins ont démontré que la résection de myomes sous-muqueux améliore les taux de grossesse chez les patientes souffrant d’infertilité de 27 à 77 % (14-18). Nos données confirment ces résultats : dans la présente étude, dans la période postopératoire de 23±10 mois, le taux de conception spontanée était de 60%.

Nos résultats suggèrent que les taux de grossesse après myomectomie hystéroscopique ne sont pas significativement influencés par la localisation, le type et la taille du myome. Tarek Shokeir et al dans son essai prospectif randomisé n’a montré aucune différence dans les taux de grossesse selon la localisation et la taille du myome (18). Bernard et al ont également rapporté que les taux de grossesse n’étaient pas affectés par la localisation et la taille du myome (19). En revanche, Varasteh et al ont indiqué que la polypectomie par hystéroscopie et la myomectomie des myomes de plus de 2 cm de diamètre améliorent les taux de grossesse (20). Nous suggérons que même les myomes de moins de 2 cm de diamètre peuvent influencer la fertilité. En effet, il existe de nombreux mécanismes différents par lesquels les myomes peuvent affecter la fertilité. Vercellini et al ont rapporté rétrospectivement les taux de grossesse après myomectomie par hystéroscopie (16). Ils n’ont trouvé aucune différence statistique dans les taux de grossesse en fonction du type de myome.

En revanche, Tarek Shokeir et al ont rapporté : selon le type de fibroïde, la procédure de myomectomie était associée à des taux de grossesse significativement plus élevés chez les patientes présentant des myomes de type 0 et de type I (18). Dans la présente étude, les taux de grossesse des myomes de type 0 et 1 se sont avérés plus élevés que ceux du type 2, mais cela n’était pas statistiquement significatif. Nous suggérons que, bien que la partie intracavitaire dans les myomes de type 0 et de type 1 soit plus grande que dans les myomes de type 2, la partie intramurale influence également l’infertilité. Parce que les myomes affectent la fertilité non seulement par la déformation de la cavité, mais l’augmentation de la contractilité utérine, l’inflammation endométriale, l’altération du flux sanguin endométrial influencent également le résultat de la fertilité (5). Dans l’étude actuelle, la période moyenne entre la myomectomie et la conception était de 5±1,5 mois. Cette courte période pour la conception a également été rapportée par d’autres (16, 18). Il est recommandé que les patientes conçoivent peu de temps après la période.

Selon notre étude, les caractéristiques du myome n’affectent pas les taux d’amélioration après myomectomie par hystéroscopie chez les patientes présentant une infertilité inexpliquée ou des saignements utérins excessifs. De grands essais prospectifs randomisés pourraient être conçus, afin d’évaluer la relation entre les caractéristiques du myome sous-muqueux et les résultats postopératoires. Mais nous pensons que chez les patientes symptomatiques (ménorragie et infertilité) présentant un myome sous-muqueux, une gestion expectative ne sera pas éthique. Les essais contrôlés randomisés seront donc difficiles à concevoir.