Discussion
La grossesse abdominale avancée est extrêmement rare. En effectuant une recherche Medline sur “grossesse abdominale secondaire atteignant l’état viable”, seuls 11 cas rapportés au cours des 10 dernières années ont pu être trouvés. Les facteurs de risque sont les mêmes que pour la grossesse extra-utérine.
Un indice de suspicion élevé est nécessaire pour son diagnostic car l’histoire et les examens physiques sont souvent peu concluants. Au cours du premier et du début du deuxième trimestre, les symptômes peuvent être les mêmes que ceux de la gestation tubaire ectopique, mais dans les cas avancés, la présentation est souvent plus variable et consiste en des douleurs abdominales, des symptômes gastro-intestinaux, des mouvements fœtaux douloureux, des mouvements fœtaux élevés dans la partie supérieure de l’abdomen, une présentation anormale, un col de l’utérus non affleurant et déplacé, et des saignements vaginaux. Le diagnostic peut être suspecté lorsqu’il n’y a pas de contractions utérines, même après administration d’ocytocine. Il est plus facile d’apprécier la grossesse abdominale à l’examen USG au cours du premier trimestre ; cependant, la présentation à un stade avancé de la gestation entraîne des erreurs de diagnostic considérables. Dans différentes séries, les erreurs de diagnostic ont varié de 50 à 90 %. En fait, l’IRM est considérée comme l’étalon-or du diagnostic. On a constaté que des niveaux élevés d’alpha-foetoprotéine maternelle sont associés à des grossesses abdominales, en particulier avec une implication viscérale plus étendue.
Lorsqu’elle est reconnue, une laparotomie immédiate avec retrait du fœtus est recommandée. Pendant la laparotomie, l’hémorragie du site d’implantation du placenta est la complication qui met le plus en danger la vie du patient. La décision de retirer ou non le placenta dépend de l’expertise du chirurgien et du cas particulier en question. Lors de l’intervention, le placenta peut être retiré si son alimentation vasculaire peut être identifiée et ligaturée. Si l’apport vasculaire ne peut être identifié, il est généralement recommandé de laisser le placenta in situ. Ces cas sont suivis avec des taux de gonadotrophine chorionique humaine et des échographies en série. L’obstruction intestinale, la formation de fistules et la septicémie sont des complications potentielles de l’abandon du placenta in situ. Dans ce cas, le placenta a été complètement retiré car il était possible de l’enlever sans provoquer de grandes pertes de sang et le pédicule placentaire pouvait être solidement attaché. L’embolisation artérielle angiographique a été décrite .
Le traitement au méthotrexate semble être contre-indiqué en raison d’un taux élevé de complications, y compris la septicémie et la mort, dues à la nécrose rapide des tissus .
Il est très important d’écarter les malformations congénitales chez le nouveau-né. Des malformations fœtales atteignant 40 % sont associées aux grossesses abdominales et seulement 50 % de ces bébés survivent jusqu’à une semaine après l’accouchement. Les anomalies congénitales sont dues à la compression en l’absence de liquide amniotique. Les asymétries crâniennes et faciales et les anomalies articulaires sont des déformations typiques. L’hypoplasie pulmonaire, la malformation du SNC et les anomalies des membres sont les malformations les plus courantes. Dans notre cas, le bébé ne présentait aucune malformation congénitale et après avoir fait face à une détresse initiale, il s’est bien rétabli et est sorti en bon état.