L’objectif principal du travail du médecin, quel que soit le domaine dans lequel il exerce, est en définitive la restauration et le maintien de la santé. Pourtant, comme Smith l’a souligné il y a quelque temps, la maladie et la santé sont des “concepts glissants” que nous n’avons pas été en mesure de définir clairement jusqu’à présent.1 La difficulté de définir la santé a été clairement illustrée lorsqu’il a été demandé aux éminentes personnalités de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) d’entreprendre cette tâche en 1948. Leur réponse fut que “la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité”.2 Or, une définition doit définir clairement la nature d’un sujet tel qu’il est ou par quel effet il agit, c’est-à-dire ce qu’il fait. En outre, dans les domaines de la science et de la médecine, elle devrait indiquer comment le sujet est produit et permettre de le mesurer. La définition de l’OMS ne fait rien de tout cela : elle se contente de prendre une entité vague, la “santé”, et de la définir en fonction d’un autre concept tout aussi obscur, le “bien-être”. Elle soulignait toutefois que la santé ne se résumait pas à l’absence de maladie, mais il ne s’agissait pas vraiment d’une définition, mais d’une description plutôt vague. Les eaux sont restées aussi boueuses que jamais et la mesure de la santé n’a été en rien facilitée. D’ailleurs, l’Oxford English Dictionary n’est pas plus précis à ce sujet. Il propose un certain nombre de significations, dont “l’état de santé du corps, l’état dans lequel les fonctions sont dûment remplies, l’état de santé spirituel, moral ou mental, le salut, le bien-être, la sécurité et la délivrance” – toutes des parties du tableau, mais on est encore loin d’une véritable définition.

Il n’est pas nécessaire d’être Wittgenstein pour reconnaître l’absurdité de la situation dans laquelle les médecins considèrent la santé comme la principale devise de leur travail, malgré le fait qu’ils ne peuvent pas définir exactement ce qu’ils entendent par ce terme. En effet, ils peuvent même se réfugier dans la croyance que la “santé” est impossible à définir.1 Plus remarquable encore, ce fait extraordinaire ne semble guère préoccuper la profession médicale. Il ne m’a certainement pas préoccupé du tout pendant toute ma carrière. Après tout, nous semblions nous débrouiller raisonnablement bien avec le concept vague actuel de ce que nous entendons par le terme “santé”. Cette complaisance est-elle justifiée ? A la retraite, j’en suis venu à penser que non.

Je crois cependant que la santé peut être définie, mais pour cela il faut envisager le travail du médecin sous un angle entièrement différent. Le point de vue conventionnel de la plupart des médecins a été, pendant des générations, reflété par l’interprétation de Smith de la philosophie de Sydenham1 sur la maladie, selon laquelle elle avait une existence indépendante de l’observateur dans la nature et était prête à être “découverte”. Dans ce contexte, la tâche du médecin consiste principalement (et presque exclusivement avant le début du 20e siècle) à identifier et à gérer les maladies qui lui sont présentées par ses patients. Bien sûr, il y a eu des pionniers comme Edward Jenner et John Snow aux 18e et 19e siècles qui ont attiré l’attention sur l’importance des mesures préventives et du contrôle des forces environnementales. Cependant, la profession a mis du temps à tirer les leçons de leurs travaux et ce n’est qu’au XXe siècle que les programmes de soins préventifs se sont concentrés sur les maladies, les accidents et divers autres facteurs environnementaux susceptibles d’affecter la santé. Cette forme de prophylaxie s’est développée très lentement et tend à être considérée encore aujourd’hui comme un service d’appoint. Ainsi, la maladie est au centre du travail du médecin et le contexte de la maladie ne bénéficie pas de la même attention, ce qui explique pourquoi la santé au travail ne s’est établie que très lentement au cours des 50 dernières années, tandis que la spécialité de la réadaptation a une durée de vie encore plus courte. En revanche, les soins cliniques des maladies et des accidents remontent à des milliers d’années. Je suggère donc que notre incapacité à définir la santé pourrait bien avoir eu plus d’influence sur l’évolution de notre philosophie des soins médicaux que nous ne l’avons peut-être reconnu par le passé. Les philosophes, qui prétendent rechercher “la nature ultime de la réalité”, feraient sans doute remarquer aux médecins que c’est précisément ce qu’ils ne parviennent pas à faire et que leurs patients en paient le prix.

Un autre effet secondaire de la vision actuelle de la santé est que l’on a tenté de classer les troubles médicaux en maladies et en “non-maladies”, bien que l’on n’explique pas comment on peut identifier ces dernières sans définir les premières.1,3 C’est le fait de ne pas être clair dans notre esprit sur ce que nous entendons exactement par santé qui nous conduit à explorer des impasses de ce type.

Supposons qu’au lieu du modèle conventionnel, le point de départ de notre réflexion était que les hommes et les femmes vivent au jour le jour dans un environnement étranger soumis à une variété de forces hostiles, qui les menacent constamment et parfois les endommagent. Leur réponse a été une évolution darwinienne qui leur permet, avec l’aide d’une meilleure hygiène, d’un meilleur assainissement, d’un meilleur régime alimentaire, d’une meilleure éducation sanitaire et de meilleurs soins médicaux, de s’adapter dans la plupart des cas à ces forces et de fonctionner normalement dans la communauté la plupart du temps – dans les sociétés occidentales avancées du moins. Ainsi, nous avons une définition simple de la “santé” comme étant la capacité à s’adapter, tandis que la “mauvaise santé” peut être définie comme l’incapacité à s’adapter aux forces environnementales et à fonctionner normalement dans la société. Cette approche permet également de mesurer la santé et la maladie en estimant le fonctionnement au quotidien. Les forces étrangères mentionnées ci-dessus sont nombreuses et variées, mais parmi les plus importantes figurent les accidents, les infections, les autres troubles physiques, les facteurs psychologiques, le manque d’exercice, la pauvreté, les privations sociales, une alimentation inadéquate, l’obésité, les logements de mauvaise qualité ou inadaptés (y compris le mauvais chauffage) et le manque d’hygiène. À cela s’ajoutent les mauvaises conditions de travail, les comportements sociaux inadaptés (par exemple, le tabagisme et la toxicomanie), le vieillissement, les conditions météorologiques, les voyages à l’étranger, les soins médicaux inadaptés (en raison de la faiblesse de l’offre ou des normes) et les activités sportives ou récréatives les plus dangereuses. Ces forces environnementales sont principalement externes, mais peuvent parfois être internes lorsqu’elles prennent, par exemple, la forme d’une maladie congénitale ou auto-immune.

Dans cette perspective, la santé peut être définie, tandis que la mauvaise santé et le vieillissement sont considérés comme des formes d’inadaptation environnementale qui sont les côtés opposés d’une même pièce – la “fonction” ou plus précisément le “dysfonctionnement”. Bien entendu, bien qu’il s’agisse de processus fondamentalement similaires, ils sont très différents les uns des autres à plusieurs égards. La maladie est rarement congénitale, souvent aiguë, parfois chronique, et au cours de son évolution, elle peut conduire à la mort dans une minorité de cas. Le vieillissement est en partie génétique et en partie environnemental, il est progressif et contribue fréquemment à la mort des personnes âgées. Il existe également une interrelation évidente entre les deux processus mésadaptés : la maladie est beaucoup plus fréquente dans la vieillesse et certaines maladies, comme la progéria et le diabète instable grave, entraînent un vieillissement prématuré. La mauvaise santé englobe incidemment les accidents, les maladies et les syndromes impliquant des entités moins tranchées ; comme, le stress, l’anxiété, les troubles de la personnalité, le décalage horaire et la gueule de bois.

On peut donc définir la santé et la maladie, mais quel bénéfice tirons-nous de cette compréhension plus claire du sujet ? Si cela avait été notre philosophie des soins médicaux aux 19ème et 20ème siècles, on peut raisonnablement présumer que le contrôle des facteurs environnementaux aurait reçu beaucoup plus d’attention à un stade plus précoce qu’il ne l’a été en réalité.

Je soutiendrais également que la planification des soins de santé aujourd’hui pourrait être facilitée par la profession médicale prenant beaucoup plus en compte le contexte de la maladie qu’à l’heure actuelle et il y a de nombreux cas dans lesquels cela est important. Par exemple, au Royaume-Uni, les médecins font beaucoup moins qu’ils ne le devraient pour mettre un terme au carnage sur les routes. Bien sûr, la profession doit faire face à de puissants lobbies, mais où est la logique d’une limitation de vitesse à 70 mph et d’autoriser des voitures capables de rouler à deux fois cette vitesse ? Une minorité importante du grand public est trop souvent indifférente à ces lourdes pertes de vies, comme en témoigne son hostilité à l’introduction de caméras sur le bord des routes qui dénoncent leurs excès de vitesse et sauvent des vies. La profession devrait donc faire pression sur le gouvernement de manière beaucoup plus vigoureuse pour qu’il prenne davantage de mesures dans ce domaine.

Nous devrions, en outre, demander l’arrêt de toutes les publicités pour les cigarettes et rendre illégal le fait de fumer dans des lieux utilisés par d’autres personnes (pour la plupart non-fumeurs) comme ils viennent de le faire en Norvège et en Irlande. Il faut également mieux informer les enfants dans les écoles des dangers du tabac, des drogues et des rapports sexuels non protégés vers l’âge de 12 ans (voire plus tôt dans certaines régions). Les Néerlandais nous ont montré la voie dans ce domaine.

Il me semble que, si nos normes de soins cliniques au Royaume-Uni sont, pour la plupart, élevées, nous sommes en retard sur d’autres pays dans certains domaines des soins préventifs. La recherche ne reçoit pas non plus toujours les investissements qu’elle mérite, notamment en ce qui concerne les facteurs environnementaux responsables des maladies. Il a été récemment signalé que nous avons l’un des taux d’asthme les plus élevés au monde, ce qui conduira sans aucun doute au développement de médicaments antiasthmatiques plus nombreux et plus efficaces. C’est évidemment vital, mais cela s’accompagnera-t-il d’une recherche plus poussée sur les raisons pour lesquelles l’asthme est si répandu ici ? D’une certaine manière, je doute qu’elle obtienne l’attention et la priorité qu’elle mérite.

Donc, si la santé humaine doit être considérée comme un processus d’adaptation qui, avec l’aide des soins médicaux, s’améliore lentement de génération en génération, quelle est la meilleure façon de la développer ? Sûrement en rendant les gens mieux équipés pour s’adapter à ces forces environnementales hostiles qui, à leur tour, doivent être beaucoup mieux contrôlées pour réduire leurs effets néfastes sur les êtres humains. Ou, en d’autres termes, en appliquant les normes les plus élevées en matière de soins cliniques, associées à une meilleure éducation sanitaire et à un meilleur contrôle de l’environnement. Nulle part ailleurs on ne peut mieux le constater que dans les soins aux personnes âgées et en particulier dans les soins préventifs dans ce domaine. Les personnes âgées souffrent de divers troubles médicaux et paramédicaux qui affectent la santé et qui, parfois, aggravent le processus de vieillissement. Pourtant, de nombreux médecins doutent de l’intérêt des soins préventifs à 75 ans, car il n’existe aucune preuve solide qu’ils améliorent la santé de manière significative. Il existe cependant des preuves que si les problèmes de ces personnes âgées sont traités plus tôt et de manière approfondie, elles peuvent rester actives et indépendantes plus longtemps et passer moins de temps en institution.4 Je soutiens que ces personnes qui ont, en moyenne, au moins trois ou quatre problèmes médicaux et para-médicaux affectant la santé, vivent dans un environnement de plus en plus étranger à mesure qu’elles vieillissent. La nouvelle définition de la santé encourage les médecins à reconnaître l’importance de l’ajustement de l’environnement dans ce groupe d’âge pour promouvoir un fonctionnement optimal.

De même, le développement des services de soins de santé dans les pays du tiers monde, dans lesquels les forces environnementales sont beaucoup plus hostiles, serait encouragé par cette approche large. Quiconque en doute n’a qu’à regarder l’épidémie catastrophique de sida en Afrique. Il est certain que l’OMS aurait dû investir beaucoup plus d’argent dans l’éducation sanitaire, les préservatifs gratuits et la promotion d’une meilleure hygiène parmi les prostituées dès que la nature du problème a été reconnue.

Peut-être faut-il préciser que mon intention n’est pas d’insinuer que les gens devraient mener une vie sans risque, puisque le risque est le sel même de la vie, mais plutôt qu’ils devraient être protégés des dangers environnementaux auxquels ils sont exposés jour après jour en menant leur vie.

Cette perspective différente de la santé définit sa nature et suggère la nécessité de mettre davantage l’accent sur le contexte de la maladie qu’à l’heure actuelle, tout en maintenant, dans le même temps, les plus hauts standards de soins cliniques. Cependant, plus nous développons le premier aspect, moins il faudra finalement consacrer de temps, d’énergie et d’argent au second.

Si cette hypothèse ne fait rien d’autre que de stimuler la discussion sur le sujet de la santé, j’en serai heureux.