Discussion
Des altérations de la hauteur de la rotule ont été décrites après plusieurs opérations ou sur le site de nombreux troubles orthopédiques et pourraient être associées à une diminution de l’amplitude de mouvement ou à des symptômes. En général, la rotule infera a été décrite après une arthroplastie totale et unicompartimentale du genou, une ostéotomie du haut du tibia et une reconstruction du ligament croisé antérieur. En revanche, la rotule alta a été décrite dans le cadre de troubles neurologiques, en association avec une douleur antérieure du genou et une instabilité fémoropatellaire.
L’étiologie exacte n’est pas complètement claire pour ces deux entités et peut varier en fonction de la présence d’une rotule infera ou alta. La cause de la rotule infera a été attribuée à l’adaptation biologique du mécanisme extenseur, à la rétraction du tissu cicatriciel, à la cicatrisation, à la formation de nouvel os, à l’immobilisation, à la fibrose fémoro-patellaire, aux bandes fibreuses intra-articulaires, à l’ischémie et au traumatisme du tendon rotulien. Dans le cas de l’arthroplastie totale du genou, certains auteurs suggèrent que l’éversion de la rotule entraîne une ischémie et un traumatisme du tendon et, par conséquent, une infera rotulienne postopératoire. D’autre part, une rotule alta peut être idiopathique, associée à des troubles neurologiques et être la cause ou une complication après une luxation de la rotule.
Même les plus petites altérations de la hauteur normale de la rotule peuvent être associées à un mouvement articulaire altéré et à des symptômes. Des calculs ont montré que 1 mm de raccourcissement du tendon rotulien devrait entraîner une perte de flexion d’environ 1° . Dans un modèle géométrique de genou, il a été démontré qu’en présence d’un tendon rotulien court, la rotule entre en contact avec le fémur à un angle de flexion plus petit que lorsque le tendon est de longueur normale. L’infera rotulien après une TKR peut être associé à une amplitude de mouvement limitée .
Cependant, toutes les méthodes ne conviennent pas pour une mesure universelle de la hauteur rotulienne, indépendamment du trouble orthopédique particulier. Certaines méthodes peuvent être affectées par des changements dans la morphologie de la rotule (Insall-Salvati , Insall-Salvati modifié (MIS) ) ou du tibia proximal (Insall-Salvati) . D’autres rapports, comme celui de Blackburne-Peel , sont affectés par la position de la ligne articulaire, car ils nécessitent l’identification précise de la surface articulaire proximale du tibia pour leur évaluation, et, par conséquent, ne sont pas en corrélation exacte avec la hauteur patellaire réelle après une arthroplastie unicompartimentale ou totale du genou. De même, cette méthode est également inappropriée pour la mesure de la hauteur rotulienne après une ostéotomie tibiale haute, car un changement de l’angle d’inclinaison du plateau tibial affecte négativement la reproductibilité de cette mesure. Seil et al. ont démontré des cas paradoxaux de hauteur rotulienne dans une anatomie normale, où dans le même genou le rapport IS montrait une rotule alta, les méthodes LL et MIS une rotule norma et le rapport BP et CD une rotule infera . Les chirurgiens orthopédistes doivent être conscients de ces faits et décider eux-mêmes de la méthode la plus appropriée à utiliser.
En outre, des facteurs tels que la variabilité inter- et intra-observateur, la fiabilité et la reproductibilité peuvent également jouer un rôle important dans l’évaluation de la véritable hauteur rotulienne. Berg et al. ont montré que la méthode de Blackburne-Peel était relativement reproductible entre trois observateurs. Seil et al. ont démontré pour ce ratio la plus faible variabilité inter-observateur dans une étude de genoux symptomatiques. Aparicio et al. ont découvert que la méthode Caton-Deschamps était plus fiable et reproductible que le rapport Blackburne-Peel chez les enfants. Scuderi et al. ont montré des différences dans l’incidence de l’infera de la rotule après une ostéotomie du haut du tibia, selon que le rapport Insall-Salvati ou Blackburne-Peel était utilisé (89% contre 73%) . Après une TKR, Rogers et al. ont constaté que la différence inter-observateur était réduite en utilisant la méthode de Caton-Deschamps et la méthode de Blackburne-Peel par rapport au rapport IS et MIS .
Prenant en considération les données de la littérature susmentionnées, nous avons décidé de mener une étude pour la mesure de la hauteur rotulienne en flexion de 90° du genou qui pourrait être facilement mesurée en per-opératoire si ces méthodes s’avéraient applicables. Notre premier objectif était d’étudier la distribution des valeurs dans une population symptomatique, car nous ne pouvions pas prévoir si toutes les méthodes pouvaient être utilisées dans cette position de flexion. Un autre objectif était de vérifier si la distribution des valeurs de hauteur en norma, alta et infera serait similaire à celles rapportées dans d’autres études où la hauteur rotulienne a été déterminée dans la flexion habituelle de 20-30° du genou.
Dans une certaine mesure, notre étude a montré une distribution similaire des rotules norma, alta et infera comme rapporté dans la littérature au site de différentes indications chirurgicales . Dans certains cas, nos résultats ont démontré de grandes variations dans les valeurs déterminées. En ce qui concerne la méthode de Labelle-Laurin, il se peut que nos “fausses” définitions d’une rotule norma et infera, respectivement, aient pu conduire à une fausse classification. Cependant, de grandes divergences concernant la hauteur particulière classée ont pu être observées parmi les autres rapports testés. Le rapport CD a révélé une rotule norma dans plus de 70% des cas, alors que ce taux était d’environ 47% pour le rapport BP et 55% pour le rapport IS. De même, la fraction d’une rotule infera variait fortement entre les méthodes testées, de 15% dans le groupe CD à 39% dans le groupe IS.
Ces données sont extrêmement importantes dans la pratique clinique. Bien que nous ne puissions pas affirmer catégoriquement quelle méthode décrit le plus précisément la véritable hauteur rotulienne, une tendance est évidente : certaines méthodes sont plus enclines à déterminer une rotule norma, infera ou alta, respectivement. Par exemple, dans le cas d’un transfert de tubérosité tibiale dans le traitement des luxations récurrentes de la rotule, il y a une plus grande possibilité que le rapport CD montre une rotule norma, alors que la possibilité que le rapport IS démontre une rotule alta est extrêmement faible. Sur la base de nos résultats, nous ne pouvons pas interpréter de manière fiable ces résultats et plus d’informations sont nécessaires dans la comparaison des genoux sains, non sains et opérés.
De plus, nous considérons que la différenciation par rapport à l’âge, au sexe et au côté est également importante dans une telle étude descriptive. Il est bien connu que le genou féminin a une anatomie différente de celle du genou masculin . En outre, les différences de force musculaire du quadriceps entre le côté droit et le côté gauche peuvent également entraîner des hauteurs différentes de la rotule. Yiannakopoulos et al. ont récemment montré que la contraction du quadriceps a une influence sur la hauteur de la rotule, mesurée par quatre méthodes différentes. En outre, il semble logique qu’avec l’âge, la tension du mécanisme extenseur puisse diminuer, entraînant ainsi un pourcentage plus élevé d’infera patella. A notre avis, toutes ces différenciations sont essentielles pour l’utilisation clinique et doivent être prises en considération.
Malgré la conception prospective et les critères d’exclusion stricts, notre étude présente certaines limites. La hauteur rotulienne a été classée comme norma, alta ou infera selon des valeurs qui ont été déterminées et définies dans un degré différent de flexion du genou, à l’exception de la méthode LL. On ne sait pas si ces valeurs tiennent également compte d’une flexion de 90°, ce qui pourrait être une erreur systématique de notre étude ; cependant, certaines valeurs doivent servir de lignes directrices et, malheureusement, la littérature ne fournit aucune valeur pour les genoux fléchis à 90°. En outre, toutes les radiographies n’ont été évaluées qu’une seule fois par une seule personne, de sorte qu’aucune déclaration ne peut être faite concernant la variabilité inter- et intra-observateur. Dans les méthodes où un repère anatomique ne peut pas toujours être identifié facilement (par exemple tuberositas tibiae pour le rapport IS), on peut s’attendre à une variabilité inter- et intra-observateur élevée. De plus, nous n’avions pas de groupe de contrôle avec des valeurs de hauteur rotulienne mesurées en flexion de genou de 20-30°, de sorte qu’aucune corrélation entre ce degré de flexion et le 90° ne peut être faite. En outre, ce fait rend également difficile une comparaison directe avec les données de la littérature, puisque notre étude est la première à évaluer ces cinq méthodes en flexion de genou à 90°. Enfin, notre étude n’a porté que sur des articulations de genou saines mais symptomatiques, ce qui ne correspond pas toujours à la pratique clinique où de nombreux patients présentent des modifications arthrosiques ou sont en attente d’une opération.
En conclusion, notre étude est la première à rendre compte de la comparaison de cinq méthodes différentes de mesure de la hauteur rotulienne en flexion du genou à 90°. Nos résultats démontrent que toutes les méthodes susmentionnées sont applicables dans ce degré de flexion, alors que des ajustements des valeurs d’échelle doivent éventuellement être effectués pour la classification correcte d’une rotule norma, alta et infera. Les différences entre les résultats des différents rapports mesurant la hauteur de la rotule dépendent de la valeur de la rotule alta ou infera telle que décrite par chaque auteur, et la valeur normale est différente pour chaque méthode de ces différents rapports. Les études futures devraient examiner la distribution des valeurs pour les genoux normaux avec chaque méthode différente, et si la flexion du genou à 90° offre plus d’avantages par rapport à la flexion à 30°. De plus, il faudrait déterminer si ces méthodes peuvent également être utilisées sur des genoux arthrosiques ou préopératoires en flexion de 90°. Il convient de rappeler que 90° est la limite supérieure de la flexion car plus le genou est fléchi, plus la rotule s’enfonce.