Introduction
L’hypertension portale est la complication la plus fréquente des maladies chroniques du foie, entraînant le développement d’ascites, d’encéphalopathie portale et de varices gastro-œsophagiennes. L’hémorragie due aux varices gastro-œsophagiennes est l’une des complications les plus mortelles de la cirrhose et de l’hypertension portale. Les varices œsophagiennes se développent à un taux de 5 % par an chez les patients atteints de cirrhose et d’hypertension portale. Chez les patients présentant des varices œsophagiennes, l’hémorragie se produit à un taux annuel de 5 à 15 % . L’hémorragie des varices œsophagiennes est associée à une mortalité précoce de 15 à 20 % . Chez les patients qui survivent à l’hémorragie initiale, le risque de re-saignement atteint 60 % dans les deux ans, avec une mortalité de 33 %.
En raison de la mortalité élevée associée à l’hémorragie variqueuse, ainsi que de la forte probabilité de re-saignement après un premier épisode, le traitement de l’hypertension portale comprend des tentatives de prévention du premier saignement (prophylaxie primaire), la gestion de l’hémorragie variqueuse aiguë et la prévention du re-saignement (prophylaxie secondaire) . La prophylaxie primaire consiste en un traitement par un bêta-bloquant non sélectif pour réduire la pression portale. Pour ceux qui ne peuvent pas tolérer les bêta-bloquants, une thérapie endoscopique sous la forme d’une ligature endoscopique de la bande variqueuse peut être effectuée et répétée jusqu’à ce que les varices soient oblitérées. Chez les patients qui se sont rétablis d’une hémorragie variqueuse œsophagienne aiguë, une prophylaxie secondaire ou la prévention de nouvelles hémorragies variqueuses doit être effectuée sous la forme d’une ligature endoscopique des varices, en plus des médicaments réduisant la pression portale .
Le traitement de choix pour les varices œsophagiennes qui saignent est une combinaison de thérapie pharmacologique avec la somatostatine et ses analogues (tels que l’octréotide) ou la terlipressine, et de thérapie endoscopique, de préférence la ligature des varices . Le sang jaillissant ou suintant d’une varice confirme le diagnostic d’hémorragie variqueuse, mais dans la plupart des cas, le saignement a cessé au moment de l’endoscopie. Il est donc important pour l’endoscopiste d’identifier et de reconnaître les signes d’une hémorragie variqueuse récente. Les stigmates les plus fréquemment observés sont les signes de couleur rouge, y compris les marques de wale rouge (stries rouges longitudinales sur les varices qui ressemblent à des wales rouges en velours côtelé), les taches rouge cerise, et les taches hématocystiques (taches rouges discrètes en relief à la surface des varices qui ressemblent à des cloques de sang) . Un stigmate moins fréquemment reconnu d’une hémorragie variqueuse récente est une projection blanche en forme de mamelon d’une varice dans la lumière œsophagienne. Ce bouchon de plaquettes et de fibrine, également appelé “signe du mamelon blanc”, indique un site de saignement récent. La reconnaissance de ce stigmate d’une hémorragie récente est nécessaire pour qu’une thérapie endoscopique puisse être réalisée afin de prévenir une nouvelle hémorragie variqueuse. Nous décrivons ici notre rencontre avec le signe du mamelon blanc.