Conditions particulières et prise en charge
Réduction difficile du grand épiploon. Le grand épiploon est le contenu le plus fréquent des sacs herniaires. En général, le chirurgien peut tenter d’utiliser une main pour presser la région de l’aine afin de réduire l’épiploon dans la cavité abdominale s’il n’y a pas d’adhérences ou si seulement de légères adhérences sont présentes entre le sac herniaire et l’épiploon. Une pince à dissection est nécessaire pour faciliter la réduction de l’épiploon en cas d’adhérence importante entre le sac herniaire et l’épiploon ou de hernie incarcérée grave. Dans les procédures IPOM et TAPP, la réduction peut être effectuée avec les trocarts habituels et une pince à disséquer, tandis qu’un trocart supplémentaire de 5 mm via une incision para-ombilicale au bord latéral du rectus abdominis du côté affecté est nécessaire dans la procédure TEP. Pendant la réduction, l’épiploon peut être réduit en le coupant en plusieurs morceaux avec une main appuyant simultanément sur la paroi abdominale externe. Si la sténose de l’anneau herniaire est évidente, le bord supérieur du sac herniaire ou de l’anneau herniaire peut être incisé sur 1 à 2 cm à l’aide d’un crochet de diathermie ou de ciseaux, en prenant soin de protéger les vaisseaux épigastriques intérieurs. Cette procédure est efficace dans la plupart des cas (Figure 30). Si la réduction intra-abdominale échoue, une petite incision auxiliaire peut être pratiquée dans la région de l’aine pour effectuer une réduction ouverte ou pour retirer l’épiploon incarcéré, après quoi le sac herniaire peut être disséqué et ligaturé. La procédure TEP ou TAPP peut se poursuivre après la fermeture de l’incision en couches, ou la chirurgie peut être convertie en une réparation directe ouverte de la hernie.
Gestion de l’épiploon incarcéré.
Hernie inguinale directe complexe. En réparation laparoscopique, la dissection d’un sac herniaire direct est généralement plus facile que celle d’un sac herniaire inguinal indirect. Il en est de même pour la dissection de l’anneau interne et des plis péritonéaux. Cependant, les hernies directes complexes, telles qu’une hernie directe unilatérale multiple ou un sac herniaire direct prolongé qui s’étend dans le scrotum (Figure 31), ne peuvent pas être séparées par des approches conventionnelles en raison des adhérences importantes autour du sac. Cependant, ces structures peuvent être ligaturées et sectionnées au niveau de l’anneau herniaire, comme dans la prise en charge des hernies indirectes, ce qui facilite considérablement l’intervention.
Un sac herniaire direct prolongé s’étendant dans le scrotum.
Cryptorchidie et hernie inguinale indirecte compliquée. La cryptorchidie adulte compliquée d’une hernie inguinale indirecte représente environ 25,6% des patients atteints de cryptorchidie. La réparation de la hernie inguinale par laparoscopie et l’orchiectomie par laparoscopie pour un testicule non descendu peuvent être combinées pour compléter les traitements dans la même procédure. Le type de réparation de hernie inguinale par laparoscopie qui doit être utilisé dépend du type de cryptorchidie, du choix de la correction ou de l’ablation du testicule non descendu et de la présence d’un péritoine intact dans la région inguinale. Pour les patients présentant une rétention testiculaire cryptorchide dans le canal intra-inguinal, l’utilisation de l’approche TEP nécessite une main plus expérimentée que l’utilisation des approches TAPP ou IPOM. Pour les patients présentant une rétention testiculaire cryptorchide intra-abdominale, l’approche TEP peut être utilisée pour compléter la réparation de la hernie après une orchidectomie laparoscopique pour le testicule non descendu si une ablation est prévue. L’approche IPOM est une sélection optimale chez les patients qui vont subir une orchidopexie. Le trocart doit être placé dans le bord latéral du rectus abdominis au niveau de l’ombilic (figure 32).
Testicule cryptorchide dans le canal inguinal et testicule cryptorchide intra-abdominal compliqué d’une hernie inguinale indirecte.
Saignement dans le champ opératoire. Pendant la réparation d’une hernie inguinale par laparoscopie chez l’adulte, il existe plusieurs sources courantes de saignement. (I) vaisseaux périphériques de la branche pubienne lésée : la perte de sang veineux est plus grave que la perte de sang artériel ; le chirurgien doit veiller à effectuer une coagulation par diathermie ou une coagulation bipolaire, si nécessaire ; (II) plexus veineux rétropubien lésé : le plexus veineux rétropubien se draine vers le périnée dans le plexus veineux pénien dorsal dans lequel les vaisseaux sont plus épais, plus larges et regroupés avec un flux sanguin considérable. Lors de la dissection de l’espace entre la symphyse pubienne et la vessie, il faut veiller à ne pas séparer trop profondément ; le saignement doit être géré par une compression de gaze immédiatement. L’aspiration est utilisée pour éliminer le sang, et la diathermie bipolaire peut être utilisée pour contrôler le saignement. La suture peut être utilisée pour arrêter l’hémorragie si nécessaire ; (III) vaisseaux épigastriques inférieurs blessés et leurs branches : ces vaisseaux doivent être soit coupés soit ligaturés. En particulier, si les vaisseaux épigastriques inférieurs sont blessés pendant la dissection du grand droit de l’abdomen autour du trocart, on peut observer un saignement significativement pulsatile provenant d’une branche de l’artère épigastrique inférieure. La diathermie bipolaire ou les clips en titane peuvent être utilisés pour contrôler l’hémorragie, si nécessaire ; (IV) petits vaisseaux blessés dans le fascia transversal abdominal pendant la dissection de l’espace de Bogros : il est facile de contrôler l’hémorragie dans ce cas ; (V) petits vaisseaux déchirés autour du cordon spermatique pendant la dissection d’un sac herniaire indirect : le saignement de ces vaisseaux est autolimité ; (VI) vaisseaux de Corona Mortis déchirés : le saignement de ces vaisseaux est difficile à contrôler en raison de la vulnérabilité de la paroi du vaisseau et de son trajet (à travers l’anneau fémoral). Une petite gaze peut être placée avec une pression pendant 3 à 5 minutes ; une fois que le saignement a ralenti, une diathermie bipolaire peut être utilisée pour l’hémostase dès qu’une aspiration est appliquée pour exposer les saignements.
Déchirure du péritoine. La déchirure du péritoine au cours d’une procédure TEP est assez fréquente. Une déchirure minuscule ne nécessite pas de traitement. Si le CO2 pénètre dans la cavité abdominale depuis l’espace extrapéritonéal et affecte le champ opératoire, une aiguille de Veress peut être utilisée pour libérer le CO2 à travers l’incision ombilicale afin de maintenir un espace extrapéritonéal adéquat pour la chirurgie. Les déchirures plus grandes (>1 cm) non seulement causeront des difficultés lors de la dissection mais induiront également des adhérences postopératoires. Par conséquent, les déchirures plus grandes peuvent être saisies avec une pince de dissection, puis ligaturées, clippées ou suturées (y compris une suture continue) pour la fermeture.
Disséction accidentelle de l’artère épigastrique inférieure. Les vaisseaux épigastriques inférieurs peuvent être accidentellement libérés de la paroi abdominale lors de la dissection de l’espace postérieur à l’os pubien et à l’aine. Ces vaisseaux pendent alors au milieu du champ opératoire et affectent la chirurgie. A cet effet, il faut veiller à identifier les vaisseaux gastriques inférieurs et à éviter de les séparer accidentellement. Toutefois, si la séparation se produit, le remède consiste à tirer et à fixer les vaisseaux à la paroi abdominale à l’aide d’une suture (à travers la paroi abdominale) ou d’une pince à dissection pour assurer le bon déroulement de l’intervention.
Contenu inattendu du sac. Même si l’examen physique préopératoire doit indiquer une réduction complète du contenu de la hernie, un épiploon adhésif ectopique, l’appendice, les trompes de Fallope et les ovaires peuvent être encore présents dans le canal inguinal chez certains patients (figure 33). La réduction complète du contenu ne peut être déterminée que lors d’une procédure laparoscopique.
L’ampoule de la trompe de Fallope gauche est présente dans le canal inguinal.
Récurrence de hernie après réparation de hernie inguinale sans tension (figure 34). Il n’est pas nécessaire de disséquer ou de retirer le filet en polypropylène en raison des adhésions denses entre les tissus du patient et le filet. Le filet précédemment implanté peut être considéré comme faisant partie du tissu corporel. Si le retrait d’une maille de polypropylène précédemment placée est indiqué, un crochet diathermique et des ciseaux peuvent être utilisés. Les approches TEP, TAPP et IPOM peuvent être sélectionnées pour une réparation chirurgicale laparoscopique supplémentaire en fonction du degré d’adhérences dans l’espace extrapéritonéal abdominal causées par la chirurgie précédente. L’approche TAPP est recommandée comme procédure de première ligne.
Récidive de hernie après réparation de hernie inguinale indirecte et directe gauche.
Pose d’un tube de drainage. Le placement d’un tube de drainage n’est pas nécessaire dans les approches IPOM et TAPP. En revanche, il est bénéfique de placer un tube de drainage après l’approche TEP car l’espace extrapéritonéal est relativement petit et l’accumulation de sang ou de liquide peut entraîner une infection et une migration du maillage, en particulier chez les patients présentant des saignements importants pendant l’opération. En général, les saignements postopératoires dans le champ opératoire sont associés à des adhérences sévères autour du sac ou à un sac plus grand. Chez les patients présentant une hernie inguino-scrotale géante complète, il est nécessaire non seulement de placer un tube de drainage extrapéritonéal mais aussi d’inclure un tube isolé pour le drainage du sac résiduel. La durée de mise en place du tube de drainage dépend du volume de drainage quotidien. Le tube peut être retiré lorsque le drainage est clair et que son volume est inférieur à 5 ml/jour, ce qui peut prendre 24 à 48 heures et parfois jusqu’à 72 heures.
Les bandages herniaires sont recommandés pour les patients présentant une hernie inguino-scrotale géante. Chez les patients atteints de hernies inguinales géantes (taille du sac herniaire >15 cm), le défaut de l’anneau interne est relativement important (diamètre >4 cm). Le traitement de la hernie abdominale incisionnelle doit être considéré comme une référence. La hernie peut être récurrente chez ces patients lorsqu’ils subissent une augmentation brutale de la pression intra-abdominale pendant la récupération postopératoire de l’anesthésie. Les bandages herniaires doivent être habillés à la fin de l’opération avant le réveil. La ceinture peut être retirée 14 à 21 jours après l’opération lorsque le treillis a fermement fusionné avec les tissus environnants. Cette prise en charge peut aider à maintenir l’efficacité de la réparation de la hernie.
Hématome ou sérome. L’hématome ou le sérome postopératoire se produit souvent dans la région de l’aine ou dans le sac résiduel distal du scrotum. Les cas importants peuvent être diagnostiqués à tort comme une hernie récurrente, et l’examen échographique peut être utile pour le diagnostic différentiel. L’hématome postopératoire est généralement associé à un saignement dans le champ opératoire ou à un drainage incomplet, tandis que le sérome est associé à la stimulation du tissu environnant par la maille artificielle pour produire plus d’exsudat. En général, les volumes des hématomes et des séromes ne sont pas excessifs ; par conséquent, aucune prise en charge particulière n’est nécessaire. La majorité des séromes peuvent être résorbés spontanément en un mois et disparaître dans les 3 mois suivant l’intervention ; le liquide peut être aspiré sous guidage échographique une semaine après l’intervention si l’hématome ou le sérome est relativement important. Les hématomes peuvent disparaître après 1 ou 2 aspirations, tandis que les séromes peuvent nécessiter plus d’aspirations. Chez quelques patients ayant une hernie inguinale indirecte, une hydrocèle postopératoire retardée peut se présenter dans le sac herniaire résiduel distal. L’éversion de la tunique vaginale comme remède à l’hydrocèle peut être nécessaire si les traitements conservateurs de 3 mois, comme la kinésithérapie et l’aspiration, sont inefficaces (figure 35).
Hycèles postopératoires après extrapéritonéale totale (TEP) pour hernie inguinale indirecte droite.
Exploration négative. Parfois, l’exploration laparoscopique ne permet pas de trouver le défaut de l’anneau interne, même si une hernie inguinale a été diagnostiquée avant la chirurgie dans la pratique clinique. Cet échec ne doit pas mettre immédiatement fin à l’intervention ; les lipomes du cordon spermatique ou les hernies fémorales doivent être pris en compte, car ils sont difficiles à confirmer avant l’intervention. On peut constater qu’un lipome du cordon spermatique fait saillie dans la cavité abdominale via le canal inguinal lorsqu’on utilise la main pour appuyer la région de l’aine sur la paroi abdominale externe (Figure 36). Les lipomes du cordon spermatique peuvent souvent entraîner des défauts du canal inguinal et sont également une cause de hernie inguinale indirecte. L’excision du lipome du cordon spermatique et la réparation de la hernie inguinale doivent être réalisées spontanément. Le défaut abdominal pour une hernie fémorale est généralement petit. Ainsi, un examen attentif doit être réalisé pour exclure une hernie fémorale.
Le lipome du cordon spermatique est difficile à diagnostiquer avant la chirurgie.
Gestion d’une hernie coulissante. La paroi postérieure d’un sac de hernie inguinale indirecte coulissante est généralement la portion iléocale (figure 37), bien qu’il puisse s’agir de la vessie dans quelques cas. L’approche IPOM ou TAPP peut être utilisée pour exposer la région inguinale et réparer l’orifice myopectinéal, après réduction du contenu de la hernie par pression de la paroi abdominale externe. La fixation du filet est très importante dans ce cas car la hernie coulissante se présente généralement comme une énorme hernie scrotale avec un anneau interne plus grand. Après la chirurgie, le port de bandages herniaires est recommandé immédiatement et pendant 2 à 3 semaines après pour assurer la fusion complète du maillage et des tissus environnants.
Prise en charge d’une hernie coulissante.
Conversion en chirurgie ouverte. Lorsque des difficultés insurmontables surviennent lors de la réparation d’une hernie inguinale par laparoscopie, la conversion en chirurgie ouverte doit avoir lieu immédiatement. La conversion à la chirurgie ouverte est très fréquente lors de la réalisation de l’approche TEP. Par exemple, la conversion d’une procédure TEP en une procédure TAPP sera nécessaire lorsque des déchirures étendues du péritoine au cours d’une procédure TEP ne peuvent être réparées. Une fois la procédure TAPP terminée, la rupture du péritoine peut être fermée par la cavité abdominale. Un autre exemple est la conversion d’une TAPP en une IPOM (à l’aide de la maille anti-adhésion) si le péritoine est difficile à disséquer pendant la procédure TAPP et que la maille en polypropylène ne peut pas couvrir complètement la zone affectée. Une adhérence abdominale sévère est une indication de conversion en chirurgie ouverte. Comme le fascia transversal abdominal est souvent déchiré au cours d’une procédure laparoscopique, le fascia transversal abdominal déchiré doit d’abord être réparé au cours d’une chirurgie ouverte, après quoi la maille peut être placée. La procédure de Lichtenstein est la procédure la plus pratique.
Douleurs postopératoires de la paroi abdominale inférieure. Il est très important de déterminer si la douleur est présente dans la région de l’aine et le degré de la douleur avant la chirurgie. Il est particulièrement important d’identifier si la douleur de l’aine est secondaire à une hernie inguinale, une hernie fémorale ou une hernie obturatrice et d’écarter les lésions de la moelle épinière lombaire, du bassin, de la hanche et du système urogénital, qui peuvent provoquer des douleurs dans la région de l’aine. En général, des douleurs plus ou moins fortes (qui s’aggravent avec le mouvement) sont présentes dans la région de l’aine de tous les patients immédiatement après l’opération, en raison de la dissection des tissus et de la fixation des mailles. L’incidence de la douleur est plus élevée dans les procédures TAPP et IPOM. La douleur est tolérable dans la plupart des cas ; cependant, si la douleur est sévère, indépendamment de la position et des mouvements du patient et qu’elle évoque des sensations de brûlure, d’électricité et de picotement dans la peau régionale, il faut envisager une lésion nerveuse et un examen électrophysiologique est indiqué. Les lésions du nerf cutané fémoral latéral et de la branche génitale du nerf génitofémoral sont plus fréquentes. Quelques cas de lésions du nerf fémoral, du nerf ilio-inguinal et du nerf ilio-hypogastrique ont également été rapportés. Des traitements conservateurs peuvent être appliqués aux patients présentant des lésions nerveuses mineures et apporter un soulagement évident à court terme. Si une douleur sévère persiste ou s’accompagne d’un dysfonctionnement significatif de la sensation cutanée et de l’activité motrice des membres inférieurs, une exploration chirurgicale immédiate est nécessaire pour retirer les punaises et les sutures ou pour exciser le nerf cutané fémoral latéral concerné, le nerf ilio-inguinal et le nerf ilio-hypogastrique. Si la douleur postopératoire dans la région de l’aine commence et s’aggrave progressivement plusieurs semaines ou mois après l’opération, il faut envisager une stimulation nerveuse dans la région de l’aine due à la contracture du filet ou de la cicatrice ; des agents analgésiques anti-inflammatoires non stéroïdiens, des agents neurotrophiques et des blocs nerveux locaux peuvent être utilisés. En outre, des échographies ou des tomodensitométries doivent être réalisées dans la région de l’aine afin d’exclure des conditions rares, telles que l’hématome, la migration des mailles, la hernie manquée et la récidive de hernie. Si les traitements conservateurs décrits ci-dessus sont inefficaces et que la douleur dure plus de six mois, une exploration chirurgicale peut être réalisée pour retirer le filet et les punaises ou pour la résection des nerfs impliqués après l’exclusion des facteurs psychologiques pouvant causer la douleur.