DISCUSSION

Le KA solitaire, le sous-type le plus courant du KA, est une tumeur à croissance rapide qui atteint 10 à 25 mm de diamètre en 6 à 8 semaines2,3. Elle se développe en une tumeur ferme en forme de dôme de couleur chair avec un cratère central rempli de kératine. Après une prolifération rapide, un KA mature subit une régression en 4 à 6 semaines, laissant une cicatrice atrophique et hypopigmentée4,5. Ce processus de la prolifération à la régression prend généralement environ 4 à 9 mois, mais il existe des cas persistants qui durent plus d’un an1.

Le KA est considéré comme une tumeur qui est dérivée de l’infundibulum folliculaire6. Cela explique son implication commune aux zones de port de cheveux, comme le visage, le cou et les mains1. Cependant, les analyses de kératine du KA montrent les caractéristiques à la fois de la différenciation folliculaire et du CSC7. En outre, le KA présente généralement un profil histopathologique ressemblant souvent à celui d’un CSC typique, et il n’existe aucun critère permettant de distinguer le KA du CSC avec une sensibilité et une spécificité suffisantes7. En outre, des destructions locales consécutives à une croissance rapide et des métastases à d’autres organes ont été observées dans quelques cas, bien qu’elles aient tendance à régresser spontanément. En outre, le traitement minimise les cicatrices, ce qui permet d’obtenir de meilleurs résultats cosmétiques. Par conséquent, le traitement est recommandé dans la plupart des cas.

L’excision chirurgicale complète est le traitement de choix, mais l’excision complète peut être trop destructrice et inacceptable d’un point de vue cosmétique ou fonctionnel pour les tumeurs sur des sites importants d’un point de vue cosmétique. Il existe de nombreuses autres options de traitement du KA avec des résultats variés, comme la cryothérapie, la radiothérapie, l’injection intralésionnelle d’agent chimiothérapeutique ou d’interféron alpha, et le 5-fluorouracile topique8 avec un taux de réussite variable.

Ces options de traitement ont certaines limites. Les interventions chirurgicales (laser, électrochirurgie et cryochirurgie) peuvent également entraîner des défauts substantiels avec une morbidité fonctionnelle ou cosmétique, et ne permettent pas toujours la confirmation histopathologique du diagnostic clinique. La radiothérapie est un traitement efficace du KA9, mais elle est inappropriée pour les jeunes patients et est peu pratique en raison de la nécessité de visites multiples à l’hôpital. L’injection intralésionnelle d’un agent chimiothérapeutique s’est également avérée efficace sur le plan thérapeutique10. Cependant, le traitement intralésionnel au méthotrexate peut avoir des effets indésirables comme la pancytopénie, de sorte qu’une numération globulaire complète doit être envisagée pour surveiller une éventuelle cytopénie. De plus, le 5-fluorouracile intralésionnel nécessite une anesthésie pour le contrôle de la douleur locale, avec des injections effectuées à des intervalles de semaines consécutives10.

Récemment, il existe quelques rapports de traitement réussi avec l’imiquimod topique (tableau 1)11-17, un immunomodulateur topique largement utilisé dans le groupe des agonistes des récepteurs 7 et 8 de type péage. Quatre à 11 semaines d’application ont été nécessaires pour le traitement, et des effets indésirables dépendant de l’inflammation résultant de la réaction immunologique, tels que sensation de brûlure, érythème et érosions, sont parfois survenus. Malgré ces inconvénients, le KA peut être traité avec l’imiquimod topique, en raison de son caractère moins invasif, de sa non-infériorité en termes de résultats fonctionnels ou cosmétiques et des cas récents de traitement réussi avec l’imiquimod topique.

Nous avons analysé 18 cas de KA traités par imiquimod topique (cas précédemment rapportés et les nôtres). Les données ont été analysées statistiquement avec un test de Mann-Whitney en utilisant le progiciel statistique SPSS version 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Il n’y avait pas de différences statistiquement significatives entre les cas précédemment rapportés et les nôtres, sauf en ce qui concerne la durée d’obtention d’une rémission complète (p=0,005). Les médianes de la durée pour obtenir une rémission complète étaient de 6 semaines dans 14 cas précédemment rapportés (fourchette de 4 à 11 semaines), et de 10 semaines dans nos 4 cas (fourchette de 9 à 11 semaines).

L’application fréquente d’imiquimod lors du traitement initial a été rapportée pour induire une régression rapide du KA15. Cependant, l’analyse des cas précédemment rapportés n’a pas montré de différence statistiquement significative dans la durée jusqu’à la rémission entre les cas appliqués une fois par jour (médiane : 6,5 semaines ; plage de 5 à 8 semaines) et moins d’une fois par jour (médiane : 6 semaines ; plage de 4 à 11 semaines ; p=0,755). De même, la durée jusqu’à la rémission complète n’était pas liée à l’âge, à la taille et à la durée du KA.

La durée plus longue jusqu’à la rémission complète dans nos cas peut être causée par le manque de confirmation histopathologique de la rémission, et non par la fréquence d’application du traitement d’initiation. La durée nécessaire à la rémission complète clinique peut être plus longue que celle de la rémission histopathologique, car l’inflammation induite par l’imiquimod peut rendre difficile pour les cliniciens de juger de la guérison clinique. Le KA mature subit une régression en 6 semaines et l’imiquimod topique peut favoriser la régression des KA13. En outre, dans les cas précédents de KA traités par l’imiquimod (tableau 1), la durée moyenne jusqu’à l’amélioration évidente était de 5 semaines, et celle jusqu’à la rémission complète était de 7,4 semaines. Par conséquent, après 5 à 8 semaines d’application, les lésions doivent être envisagées pour une biopsie afin de juger de la guérison histopathologique, si les biopsies en série ne sont pas acceptables d’un point de vue cosmétique.

En conclusion, l’imiquimod topique peut être une option efficace pour le traitement non opératoire du KA. Pour raccourcir la durée du traitement, la confirmation histopathologique d’une rémission complète doit être suggérée. D’autres études sont nécessaires pour étudier la fréquence d’application efficace et la durée de l’entretien.