DISCUSSION

Cette étude représente une évaluation complète des directives et des pratiques de dépistage du diabète dans une grande cohorte ambulatoire. Les critères de l’ADA ont permis d’identifier plus de patients éligibles au dépistage que les deux normes de l’USPSTF, les nouveaux critères de l’USPSTF de 2008 recommandant le dépistage pour un nombre significativement plus faible de patients que les critères de l’USPSTF ou de l’ADA d’avant 2008. Plus important encore, lorsque les deux directives actuelles ont été appliquées à la pratique clinique, la diminution du nombre de patients éligibles au dépistage sur la base des nouveaux critères 2008 de l’USPSTF a entraîné une réduction significative des cas de diabète par rapport aux critères de l’ADA. Sur la base des données du recensement américain de 2005 à 2007, de la prévalence du diabète non diagnostiqué et de l’application des lignes directrices 2008 de l’USPSTF dans l’étude actuelle, l’utilisation à l’échelle nationale des nouvelles lignes directrices de l’USPSTF permettrait à elle seule de réduire de 3 650 390 le nombre de diagnostics de diabète chez les adultes âgés de 20 ans et plus au cours de la période d’étude de trois ans par rapport aux lignes directrices de l’ADA.1,24 Cette constatation est préoccupante car de nombreux médecins de soins primaires considèrent les recommandations de l’USPSTF comme une norme de soins et peuvent donc passer à côté de nombreux cas de diabète dans leur pratique. En effet, l’USPSTF s’identifie comme la ” norme d’excellence pour les services de prévention clinique “.25

Malgré une performance nettement supérieure dans la pratique clinique pour la capacité à trouver des cas de diabète, par rapport aux recommandations de l’USPSTF 2008, les critères de l’ADA n’ont pas non plus recommandé le dépistage pour un sous-ensemble d’environ 3000 patients qui répondaient à au moins 1 des 2 critères de l’USPSTF. Les patients spécifiques oubliés par les recommandations de l’ADA étaient les patients non obèses de moins de 45 ans souffrant d’hypertension (avant 2008 et 2008 USPSTF) ou d’hyperlipidémie (avant 2008 seulement). Les patients de moins de 45 ans qui répondaient aux critères de dépistage de l’ADA étaient nettement moins susceptibles d’être testés que ceux de 45 ans et plus. Ces patients plus jeunes et à haut risque auront en moyenne une exposition glycémique plus longue au cours de leur vie en raison de leur jeune âge et devraient donc faire l’objet d’une attention intense dans les efforts de dépistage futurs.

Un argument potentiel en faveur des nouvelles lignes directrices 2008 de l’USPSTF pourrait être le nombre plus élevé de cas par nombre de dépistages car 7,7% des patients dépistés selon les normes 2008 de l’USPSTF ont reçu un nouveau diagnostic de diabète, alors que seulement 5,0% des patients dépistés selon les critères de l’ADA ont reçu un diagnostic de diabète. Toutefois, le chiffre de 7,7 % est basé sur un nombre beaucoup plus faible de patients éligibles au départ (12 054 contre 30 790), ce qui se traduit par un nombre de cas trouvés nettement inférieur à celui des critères de l’ADA. En outre, 5,0 % est un taux élevé par rapport à d’autres tests de dépistage bien acceptés (et plus coûteux), comme la mammographie, qui peut produire moins d’un nouveau diagnostic pour 100 patients dépistés.26

Lorsque les facteurs de risque individuels ont été évalués, certains facteurs de risque élevés de l’ADA se sont avérés avoir une capacité de détection de cas particulièrement élevée ; en particulier, 15,8 % des personnes atteintes de prédiabète et 12,6 % des patients atteints de SOPK ont reçu un diagnostic de diabète au cours de la période d’étude. Les patients présentant ces facteurs moins courants mais à haut risque devraient être ciblés pour le dépistage dans la pratique clinique. Les patients présentant de multiples facteurs de risque élevé constituent également une priorité en matière de dépistage, car la quantité de dépistage augmente de manière non linéaire, en particulier avec 4 facteurs de risque élevé ou plus.

La plupart de nos patients éligibles au dépistage, quel que soit le critère, avaient été testés avec au moins une mesure de dépistage du glucose, bien que 15 % des patients qui répondaient à l’une des directives de dépistage n’aient pas été testés. L’étude actuelle a également révélé que les pratiques de dépistage étaient inégales entre les sous-spécialités de soins primaires ou selon le statut d’assurance. Parmi les patients qui répondaient aux critères de dépistage, ceux qui étaient vus le plus souvent par un gynécologue étaient moins susceptibles de faire effectuer un test de dépistage du diabète. Cela mérite d’être souligné, car les femmes non enceintes de tous âges consultent des gynécologues dans le cadre de soins primaires et devraient avoir accès aux mêmes services préventifs que ceux des autres cabinets de soins primaires. De plus, cette base de données était en grande partie constituée d’une population assurée (99,5 %) en raison de la stricte adhésion aux critères du WCHQ imposant de multiples visites chez le médecin, ce qui a presque certainement augmenté la fréquence du dépistage constaté dans cette étude par rapport à ce que l’on pourrait attendre d’une population non assurée plus importante. Cependant, même avec le petit nombre de patients non assurés étudiés, une tendance inquiétante dans la fréquence du dépistage a été observée. Les patients non assurés qui remplissaient tous les critères de dépistage ont été testés significativement moins souvent, même parmi les patients qui se sont rendus à la clinique. Les patients non assurés qui ne se rendent pas à la clinique n’ont pas été pris en compte dans cette étude, mais il est presque certain qu’ils s’en sortent moins bien et qu’ils restent une population vulnérable qui devrait être ciblée pour des actions de santé publique dans le domaine du dépistage du diabète.27

Les points forts de l’étude actuelle sont la grande taille de la population et l’utilisation et la disponibilité de critères standardisés pour établir une population précise, complète et reproductible. Reconnaissant que toute étude rétrospective a des limites inhérentes, nous avons choisi à chaque occasion la définition la plus stricte pour les critères d’inclusion ou la définition des facteurs de risque. Par exemple, nous avons utilisé les critères stricts du WCHQ pour la définition de notre échantillon, même s’il est probable que de nombreux patients vus une seule fois (ou pas du tout) dans nos cliniques étaient toujours des “patients de la clinique” et seraient beaucoup moins susceptibles d’être dépistés en raison de leurs visites peu fréquentes. Cependant, nous n’avons pas pu distinguer un visiteur peu fréquent d’un patient qui s’est rendu une fois dans une clinique éligible, puis est allé ailleurs pour se faire soigner et a été potentiellement dépisté, nous avons donc choisi de ne pas inclure ces patients. De même, nous avons utilisé des critères conservateurs et déterminé qu’un patient présentait un facteur de risque uniquement lorsque ce facteur de risque apparaissait 2 fois ou plus dans son dossier médical ou dans les résultats des tests de laboratoire selon des critères prédéfinis et standardisés lorsque cela était possible (eAppendice 2). Par conséquent, nous étions assez sûrs que le facteur de risque était présent et que le médecin devait être conscient de cette comorbidité particulière. Cependant, notre base de données ne nous a pas permis de créer des facteurs de risque élevés ADA pour les antécédents familiaux, l’inactivité physique et d’autres conditions associées à la résistance à l’insuline ; nous n’avons donc pas pu inclure tous les facteurs de risque ADA, ce qui aurait pu permettre à un plus grand nombre de patients d’être éligibles au dépistage ADA.

Nous avons inclus toutes les valeurs de glucose dans notre base de données comme points de données de dépistage, bien que certaines valeurs de glucose aient été mesurées pour des raisons autres que le dépistage, comme celles mesurées fortuitement dans le cadre d’un panel de chimie de base. De plus, notre base de données ne comporte pas d’entrée obligatoire pour l’état de jeûne, de sorte que tout test FPG non étiqueté a été classé par défaut comme un test RG. Ces facteurs ont certainement entraîné une sous-déclaration des valeurs réelles de FPG et contribuent à expliquer l’incidence apparemment élevée des valeurs de RG. Cependant, notre objectif était de nous assurer que toutes les tentatives de dépistage possibles étaient saisies. Bien que les statistiques de dépistage présentées dans ce rapport constituent par conception un scénario optimal (malgré le taux de 15 % de patients non dépistés), nous présentons un point de départ clair pour l’analyse des pratiques de dépistage. Cependant, étant donné que nous n’avons pas toujours pu déterminer le statut FPG avec une certitude absolue et que nous n’avons pas pu déterminer les symptômes d’hyperglycémie associés à un taux élevé de GR comme requis pour diagnostiquer le diabète,9 le principal point final de notre étude, le diagnostic de diabète, a été déterminé exclusivement par des critères de code de diagnostic validés14 et non par les données de laboratoire du glucose.

Cette étude est un examen complet des lignes directrices et des pratiques de dépistage du diabète dans une sous-population américaine, y compris l’évaluation de la capacité de recherche de cas et des caractéristiques de performance des 2 lignes directrices nationales actuelles de dépistage. Le résultat le plus important de cette analyse est que les nouveaux critères 2008 de l’USPSTF n’incluent pas un grand nombre de patients qui seraient éligibles au dépistage selon les critères actuels de l’ADA, ce qui entraîne une réduction concomitante de la découverte de nouveaux cas de diabète. Il est presque aussi inquiétant de constater que nos deux directives nationales actuelles en matière de dépistage (ADA et USPSTF 2008) recommandent un dépistage pour des populations disparates. Nous pensons que l’ensemble de ces résultats plaide fortement en faveur d’une plus grande normalisation des recommandations de dépistage qui maximisent également la découverte de cas de diabète. Avec l’épidémie de diabète non diagnostiqué aux États-Unis, nous devons améliorer les efforts de dépistage, en particulier à la lumière des tests de dépistage peu coûteux, à faible risque et faciles à réaliser disponibles.

Il est clair que les lignes directrices devraient être fondées sur des preuves. En effet, on s’inquiète de plus en plus du fait que l’intégrité des directives en général puisse être remise en question, en grande partie parce que n’importe quel groupe ou organisation, sans parti pris, peut publier une directive et la présenter comme une norme de soins.28 Cependant, l’objectif d’une directive de pratique est d’aider les médecins à prendre des décisions médicales au quotidien. Dans la plupart des cas, les preuves idéales ne sont pas disponibles ou, à tout le moins, sujettes à débat.29 Les lignes directrices de l’USPSTF ont toujours été exclusivement basées sur les preuves existantes, ce qui a donné lieu à une ” déclaration I ” de preuves insuffisantes dans nombre de leurs lignes directrices cliniques.25 Dans le cas du diabète sucré, l’USPSTF a reconnu que l’essai clinique idéal, consistant à randomiser le diabète détecté par dépistage entre un traitement et l’absence de traitement, serait contraire à l’éthique et a donc peu de chances d’être réalisé.30 Ainsi, si les critères pour les directives de l’USPSTF restent liés à leur définition actuelle de la preuve, l’USPSTF pourrait ne jamais être en mesure de recommander un dépistage complet pour une maladie qui est une épidémie nationale.

Heureusement, l’USPSTF a récemment publié une déclaration abordant la frustration des médecins avec leurs directives, en particulier la “déclaration I”, qui affecte tant de leurs directives, y compris le diabète sucré.31 Dans cette déclaration, ils décrivent un modèle nouvellement adopté pour émettre des recommandations lorsque les preuves font défaut. Ce modèle devrait certainement améliorer leurs directives, bien qu’il ne soit pas clair si ces changements iront suffisamment loin pour fournir des recommandations nationales complètes aux médecins qui s’y fient. Jusqu’à ce que des recommandations révisées de l’USPSTF sur le dépistage du diabète soient disponibles, nous préconisons de suivre les critères de l’ADA, fondés sur des preuves et des avis d’experts, car ils permettront de trouver davantage de cas de diabète lorsqu’ils seront appliqués à la pratique clinique, comme notre étude l’a démontré. Nous devons également être vigilants quant au dépistage des patients présentant plusieurs facteurs de risque élevés et des facteurs de risque individuels ayant une valeur prédictive diagnostique élevée, comme le SOPK. En outre, nous devons nous assurer que les pratiques de dépistage sont robustes à tous les âges et dans toutes les spécialités de soins primaires et pour les patients non assurés.