Présentation du cas

Un garçon de 12 ans, auparavant en bonne santé et ayant des antécédents de migraines intermittentes, a été admis avec l’apparition aiguë d’une altération de l’état mental et d’un gonflement du visage. Le patient présentait des symptômes de maux de tête, de ” maux d’estomac “, de fatigue croissante et de fièvre tactile depuis deux jours avant son admission. Le jour de l’admission, il était peu réactif et présentait un gonflement important de la partie gauche du visage, un écoulement jaunâtre de l’œil gauche et une protubérance du front. Un scanner crânien sans contraste réalisé dans un établissement de santé extérieur a mis en évidence une cellulite orbitaire bilatérale, une pansinusite et une possible thrombose des sinus veineux, ce qui a motivé son transfert dans un hôpital pédiatrique.

À l’admission, la formule sanguine complète (NFS) a révélé un taux de globules blancs de 8400 cellules/μL avec un différentiel manuel de 8 % de bandes, 3 % de métamyélocytes, 74 % de neutrophiles et 9 % de lymphocytes, une hémoglobine (gm/dL)/hématocrite (%) de 8,2/24,3 et un taux de plaquettes de 101 × 103/μL. De plus, un panel de coagulation a révélé un temps de prothrombine (PT) et un temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) prolongés de 19 secondes et 42,3 secondes, respectivement, ainsi que des niveaux élevés de D-dimères de 11,11 mg/L, suggérant une coagulation intravasculaire disséminée chez ce patient. Une IRM cérébrale a montré une collection de liquide épidural sur la ligne médiane supérieure, mesurant 8,6 cm en antéropostérieur × 3,1 cm en transversal × 1,0 cm en craniocaudal, suivant l’aspect dorsal du sinus sagittal supérieur (Figures 1(a) et 1(b)). La collection de liquide présentait une paroi fine qui se rehaussait, et un rehaussement diffus et lisse de la dure-mère était noté bilatéralement. De plus, un minuscule foyer d’air intracrânien était présent en arrière et en haut des sinus frontaux opacifiés. Une pansinusite avec une cellulite orbitale bilatérale a également été signalée. Une ARM/IRM de la tête a noté un léger rétrécissement du sinus sagittal antérieur par l’abcès épidural adjacent, mais pas d’occlusion du sinus et aucun signe de thrombose. Il a été intubé et mis sous sédatif en raison d’un état mental sévèrement déprimé. L’examen physique a révélé une température de 39,0 °C, un gonflement diffus du visage, des paupières protubérantes, un écoulement jaune des deux narines et une masse molle légèrement protubérante sur la ligne médiane inférieure du front, correspondant à la tumeur bouffie de Pott. Des antibiotiques ont été initiés avec du céfotaxime, de la vancomycine et du métronidazole.

Une consultation neurochirurgicale a été demandée pour le drainage chirurgical de l’abcès intracrânien, mais l’intervention opératoire a été refusée en invoquant que la collection était épidurale et ne contribuait pas à un effet de masse. Les consultants en neurochirurgie se sont demandés si la collection était un abcès, malgré l’histoire du patient, sa symptomatologie et l’imagerie suggérant fortement qu’il s’agissait d’un cas de sinusite bactérienne aiguë avec une extension rapide intracrânienne, orbitale et sous-cutanée.

L’hémoculture périphérique initiale était positive après 14 heures d’incubation et identifiée comme étant du SARM. Une inquiétude importante a été soulevée quant au SARM ayant une CMI de 2 mg/L, qui est la limite supérieure de sensibilité, étant donné les défis de la pénétration de la vancomycine dans un abcès intracrânien. L’abcès épidural à SARM n’ayant pas été drainé initialement, la rifampicine a été ajoutée. Il a fallu 4 jours pour atteindre un niveau cible de creux de vancomycine de 17 μg/mL.

Le patient est resté fébrile, cliniquement instable, et intubé pendant les trois premiers jours d’hospitalisation. Une IRM répétée au troisième jour d’hospitalisation a été interprétée par le radiologue comme une légère augmentation de la taille de l’abcès épidural dans la ligne médiane supérieure, mais l’intervention chirurgicale a de nouveau été reportée par les consultants en neurochirurgie. L’état clinique du patient ne s’est pas amélioré sous antibiotiques, et une IRM de la tête le sixième jour d’hospitalisation a montré une augmentation de la taille de l’hématome épidural avec un nouvel abcès le long de la table externe de l’os frontal gauche et une petite collection de liquide sous-dural le long du lobe frontal antérieur gauche. Une craniotomie avec drainage de l’abcès a ensuite été pratiquée, permettant de récupérer du liquide purulent, dont toutes les cultures ont cultivé le SARM, ce qui démontre la persistance de l’organisme dans l’abcès intracrânien. Le dixième jour d’hospitalisation, les chirurgiens oto-rhino-laryngologistes ont effectué des antrostomies maxillaires bilatérales, des ethmoïdectomies bilatérales, un drainage du sinus frontal bilatéral et un drainage de l’abcès sous-périosté de l’orbite gauche. Le SARM récupéré dans le sinus frontal a démontré une nouvelle résistance à la rifampicine, qui a alors été interrompue. Le treizième jour d’hospitalisation, une thoracotomie du côté droit a été effectuée pour drainer un empyème, dans lequel le SARM s’est développé. Après quatre semaines d’hospitalisation, le patient a été renvoyé chez lui sous antibiotiques et s’est ensuite complètement rétabli. Bien qu’une évaluation formelle du système immunitaire du patient n’ait pas été effectuée, il présentait une fraction de globuline normale de 3 gm/dL suggérant qu’une déficience majeure de la production d’anticorps était peu probable.