Numéro : Novembre 2007

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En tant que cliniciens pratiquant la chirurgie de remplacement articulaire, la thrombose veineuse profonde (TVP) et un éventuel embole et/ou un syndrome post-phlébite (gonflement persistant du membre inférieur impliqué) sont une réelle préoccupation.

Il reste un spectre de traitements proposés et beaucoup de différences d’opinions sur l’équilibre des risques, des coûts et de la durée du traitement, ainsi que sur le meilleur agent pour donner les soins optimaux au patient.

Au cours de ma carrière, le consensus a changé plusieurs fois pour la meilleure approche prophylactique de la TVP. Il a mérité de nombreuses discussions, de nombreux articles et l’avènement continu de nouveaux traitements pour comparer et contraster avec les normes de traitement précédentes.

Nous pouvons tous être d’accord sur les préoccupations fondamentales liées à ce sujet, mais le consensus a été une cible mouvante dans la recherche de l’approche ultime pour la prophylaxie de la TVP.

Nous voulons tous minimiser le risque pour nos patients des éventuelles séquelles de la TVP et en même temps minimiser le risque des traitements de prévention. Dans l’environnement médico-légal actuel, nous devons

démontrer que nous avons considéré les options et fait nos choix sur la base de certaines données, expériences et littérature existantes. Parce que la plupart d’entre nous ont du mal à décider quelle est la meilleure prise en charge possible, je me suis tourné vers certains experts, qui se trouvent être aussi des amis, dont je respecte l’expérience et les opinions sur la façon dont ils abordent la prophylaxie de la TVP chez leurs patients.

Le but de cette table ronde est de démontrer qu’un spectre complet d’options de traitement existe toujours, même parmi les experts. Permettez-moi d’offrir ceci comme un avertissement pour tous : chaque panéliste a répondu à quelques questions succinctes et n’est pas en mesure, dans les limites de ce format, de présenter l’ensemble de sa pensée sur ce sujet. Cette discussion est présentée pour stimuler votre réflexion et vous amener à critiquer ce que vous utilisez actuellement pour soigner vos patients. Pour des informations plus définitives, veuillez approfondir le sujet dans la littérature ainsi que ce qu’Orthopedics Today a présenté dans le passé sur ORTHOSuperSite.com et les articles Point/Contrepoint de ce numéro.

Douglas W. Jackson, MD
Rédacteur médical en chef

Douglas W. Jackson, MD : Paul Lotke, MD, quelle prophylaxie spécifique de la TVP utilisez-vous actuellement dans vos soins aux patients ?

Paul A. Lotke, MD : J’utilise l’aspirine, 325 mg deux fois par jour, pendant 6 semaines en commençant la nuit de l’intervention chirurgicale pour l’arthroplastie totale du genou (ATG) et l’arthroplastie totale de la hanche (ATH). Les seules dérogations à ce protocole concernent les patients sous warfarine en prophylaxie chronique pour des arythmies cardiaques. Chez ces patients, j’arrête la warfarine quatre jours avant l’intervention et je reprends leur dose d’entretien la nuit de l’intervention. L’autre écart concerne les rares patients qui ont déjà souffert d’une embolie pulmonaire (EP) ou qui sont thrombophiles. Chez ces patients, qui présentent un risque réel d’activation de leur état d’hypercoagulabilité, j’utiliserai une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) dès le lendemain matin de l’opération. Chez les quelques patients qui présentent une intolérance à l’aspirine, je réduis la dose à 81 mg par jour.

Jackson : Vous êtes depuis longtemps un partisan de l’aspirine. Pourriez-vous reformuler votre pensée pour nos lecteurs ?

Lotke : Je préfère l’utilisation de l’aspirine car elle est sûre et offre une protection égale contre l’EP que les autres choix actuels. La warfarine est bien, car elle a aussi de faibles taux de saignement, mais la dose-réponse est si variable qu’elle est difficile à gérer. Les HBPM réduisent le risque de TVP, mais pas celui d’EP, et présentent un risque inacceptable de saignement majeur. La prévalence de l’augmentation des hémorragies et des complications des plaies dues à ces agents n’a pas été entièrement évaluée et peut réduire considérablement les résultats. Les publications de recherche sur ces agents n’ont examiné que la TVP comme résultat principal. Elles n’ont pas examiné les autres résultats qui sont importants pour le chirurgien, comme les problèmes de plaie, le mouvement, l’infection, l’analgésie et les choix anesthésiques, etc. En mettant en balance tous les risques et tous les avantages, je continue à utiliser l’aspirine.

Les contre-indications à l’aspirine sont peu nombreuses et mes seules exceptions à son utilisation sont notées ci-dessus

Jackson : Tom Schmalzried, MD, qu’utilisez-vous actuellement dans votre pratique ?

Thomas P. Schmalzried, MD : En ce moment, pour les hanches totales, je donne Lovenox (injection d’énoxaparine sodique, Sanofi Aventis), 20 mg 24 heures après la chirurgie, puis 40 mg une fois par jour (qd) pendant 3 semaines. Pour les genoux totaux, je donne Lovenox 20 mg 24 heures après l’opération, puis 40 mg qd pendant 10 jours. Pour des raisons de responsabilité professionnelle, mon protocole est basé sur les recommandations de l’American College of Chest Physicians (ACCP). Je ne me réjouis pas des hématomes, des ecchymoses, du drainage et du retard de cicatrisation de la plaie, qui sont un problème certain avec tous les injectables, en particulier pour les genoux (d’où la faible dose initiale). Je pense que les analyses de l’ACCP ne prennent pas suffisamment en compte l’impact à long terme de ces problèmes de plaies. Il est probable que je change pour les recommandations des directives cliniques de l’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS).

“Bien que Coumadin soit assez efficace … les prises de sang et la surveillance de l’INR sont plus imposantes pour le patient.â€�
— David R. Mauerhan, MD

Jackson : Cliff Colwell, MD, par quoi êtes-vous passé pour arriver à votre régime actuel de prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV) ?

Clifford W. Colwell Jr, MD : D’excellentes données ont été recueillies depuis 1986, au moment de la conférence du NIH sur la maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Les études randomisées qui évaluent le bénéfice de la modalité par rapport au risque, placent quatre régimes différents au plus haut niveau d’efficacité et de sécurité : les deux HBPM approuvées, l’énoxaparine et la daltéparine, le fondaparinux et la warfarine à dose appropriée.

Jackson : Quels sont vos protocoles actuels ?

Colwell : Nous utilisons l’énoxaparine sous-cutanée 30 mg toutes les 12 heures pendant 10 jours en commençant le matin après la chirurgie. Ce régime spécifique est utilisé parce qu’il est très bien noté et parce que l’hôpital bénéficie d’une réduction de coût, du fait que tous les services de l’hôpital utilisent l’énoxaparine pour la prophylaxie et le traitement. Les patients présentant des risques très sévères, c’est-à-dire une malignité solide dans les 5 ans, reviennent pour une échographie duplex à 10 jours et continuent à traiter avec la warfarine si le duplex est positif.

Les contre-indications comprennent :

• dyscrasie hémorragique;
• allergie aux produits hépariniques;
• histoire de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) ; et
• échec d’une prophylaxie antérieure par HBPM.

Nous utilisons ce régime prophylactique en raison des résultats de toutes les études prospectives randomisées dans le monde entier qui ont pesé le rapport risque/bénéfice et parce que l’énoxaparine est le médicament le plus utilisé dans le monde pour la prophylaxie dans les prothèses de hanche et de genou. Nous utilisons la prophylaxie pour prévenir la TVP distale et proximale, l’EP et l’EP fatale. La TVP a été utilisée dans les études de prophylaxie comme marqueur de l’EP et bien qu’elle ne soit pas parfaite, nous n’avons actuellement pas de meilleur marqueur et les études ont montré que le marqueur de la TVP avait une bonne spécificité, sensibilité et précision.

En ce moment, les essais cliniques pour les inhibiteurs directs 10A par voie orale qui ne nécessitent pas de surveillance sont menés dans des essais de phase III car les essais de phase II semblaient excellents. Je me suis récemment penché sur un nouveau dispositif de compression portable.

Jackson : William Robb, MD, quelle a été votre expérience pour arriver à un protocole pour une grande institution ?

William J. Robb III, MD : Au cours des 15 dernières années, le programme de prophylaxie de la TVP/PE pour les patients ayant subi une arthroplastie totale à Evanston Northwestern Healthcare (ENH) a évolué pour réduire efficacement l’incidence de la TVP/PE. L’incidence globale de toutes les TVP/PE postopératoires, symptomatiques et asymptomatiques, est inférieure à 5 %, avec une incidence de PE mortelle

L’objectif du programme actuel d’anticoagulants de l’ENH pour la prophylaxie de la TVP/PE après une THA ou une ATG est de minimiser l’incidence de la TVP et de l’EP et, en même temps, de minimiser les complications résultant de l’anticoagulation et les saignements postopératoires qui en résultent, en fonction de l’évaluation calculée du risque.

Jackson : Comment évaluez-vous le risque du patient et comment utilisez-vous cette information ?

Robb : Tous les patients THR/TKR sont évalués en préopératoire et stratifiés en fonction de l’évaluation du risque préopératoire.

Les patients à faible risque n’ont pas, ou peu, de facteur de risque cumulatif total.

Les facteurs d’augmentation du total des facteurs de risque cumulatifs comprennent : des varices ; une maladie de stase veineuse chronique ; un œdème des membres inférieurs ; des antécédents de chirurgie récente — 1 mois ; des antécédents de malignité récente ou à distance ; une obésité indiquée par un IMC > 30 ; un âge avancé ; l’utilisation de médicaments tels que les contraceptifs ou les hormonothérapies ; un processus inflammatoire ou infectieux actuel ou récent et une immobilité actuelle.

Les patients à risque plus élevé présentent un total cumulé élevé des facteurs mentionnés précédemment et/ou des antécédents de TVP/PE ou des antécédents familiaux de TVP/PE.

Tous les patients sont évalués sur la base d’un score cumulatif de facteurs de risque et sont traités de manière différenciée par une prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée.

Tous les patients à faible risque reçoivent des bas de compression, qui sont placés sur les deux jambes et maintenus pendant toute la période d’anticoagulation. Des bottes de compression sont placées sur la jambe bien portante en peropératoire et sur les deux jambes en postopératoire pendant l’hospitalisation. On commence à administrer du Coumadin (warfarine sodique, Bristol-Myers Squibb) le soir de l’opération, dans le but d’atteindre un rapport international normalisé (INR) de 1,5 à 2 au moment de la sortie de l’hôpital, habituellement le matin du troisième jour postopératoire. L’héparine sous-cutanée non fractionnée est utilisée comme un pont à partir de 12 heures après l’opération et est poursuivie jusqu’à ce que l’INR atteigne 1,5. L’anticoagulation avec Coumadin est maintenue pendant 3 semaines pour les patients TKA et 6 semaines pour les patients THA.

Les patients à risque accru reçoivent un tuyau et des bottes de compression en peropératoire et en postopératoire pendant l’hospitalisation. En postopératoire, les patients à risque accru reçoivent du Coumadin le soir de la chirurgie avec pour objectif d’atteindre un INR de 1,5 à 2 au moment de la sortie, normalement le matin du troisième jour postopératoire. L’HBPM est utilisée comme pont à partir de 12 à 24 heures après la chirurgie et poursuivie jusqu’à ce que l’INR atteigne 1,5 à 2. L’anticoagulation avec Coumadin est poursuivie pendant 3 mois postopératoires.

Les patients à haut risque sont vus en préopératoire en consultation par le service vasculaire. L’évaluation préopératoire comprend un bilan d’hypercoagulabilité identifiable et un Doppler veineux des membres inférieurs. Les patients à haut risque sont conseillés sur les risques péri-opératoires. La prophylaxie de la TVP/PE pour les patients à haut risque peut inclure les éléments suivants :

• la mise en place préopératoire d’un filtre IVC ;
• une HBPM périopératoire comme anticoagulant primaire;
• une compression mécanique intra- et périopératoire;
• un Doppler veineux postopératoire à la sortie de l’hôpital ; et
• une anticoagulation pharmacologique prolongée pendant 3 à 6 mois.

Tous les patients appropriés se voient proposer une anesthésie régionale et sont mobilisés du lit dès que possible après la chirurgie. Tous les patients sont informés des risques de TVP/PE et des risques d’hémorragie liés à l’anticoagulation pharmacologique. Les patients fragiles ou âgés de plus de 80 ans, sont anticoagulés avec précaution en particulier lorsque le Coumadin est l’anticoagulant primaire.

La Coumadine a été utilisée principalement parce que l’effet pharmacologique n’est pas immédiat (diminution du risque de saignement postopératoire) et qu’elle est un médicament couvert par le programme Medicare. Les HBPM ont été efficaces, mais ont eu une faible incidence de saignements péri-opératoires idiosyncrasiques. Jusqu’à récemment, elles n’étaient pas couvertes par Medicare.

Jackson : David Mauerhan, MD, quelle est votre préférence pour la prophylaxie contre les TVP dans votre protocole de remplacement articulaire postopératoire ?

David R. Mauerhan, MD : Je prophylaxie mes THA et TKA de la même manière depuis un certain temps maintenant. J’utilise Lovenox 40 mg par jour, en commençant le premier jour postopératoire. J’utilise des dispositifs de compression séquentielle (SCD) sur tout le monde pendant que je suis à l’hôpital. Je continue le Lovenox pendant 14 jours après la sortie de l’hôpital. Donc, en substance, tout le monde reçoit environ 16 à 18 jours de Lovenox. Si les patients ne peuvent pas tolérer le Lovenox en raison d’une réaction antérieure de thrombocytopénie induite par l’héparine (TIH) ou si les plaquettes tombent en dessous de 100 000, j’utilise alors le Coumadin – bien que cela soit très rare dans mon expérience. Après le Lovenox après la sortie de l’hôpital, je demande aux patients de prendre de l’aspirine 325 mg par jour pendant un mois supplémentaire.

Jackson : Quelles sont certaines des raisons pour lesquelles vous préférez Lovenox et certaines de vos préoccupations ?

Mauerhan : J’utilise Lovenox, car il est facile à administrer et ne nécessite pas de surveillance importante autre que la vérification des plaquettes, et la littérature montre qu’il est efficace. Bien que le Coumadin soit également très efficace, les prises de sang et la surveillance de l’INR sont plus imposantes pour le patient. Il y a aussi le problème que de nombreux patients sont sous-thérapeutiques avec l’INR et le patient occasionnel dont l’INR est très élevé, ce qui provoque des saignements tardifs. Le Lovenox suivi de l’aspirine est relativement sûr et pratique pour les patients.

“Tous les patients sont évalués sur la base d’un score cumulatif de facteurs de risque et sont traités de manière différenciée avec une prophylaxie mécanique et pharmacologique combinée.â€�
— William J. Robb III, MD

Il ne fait aucun doute que le Lovenox peut entraîner plus de saignements périopératoires et des hémoglobines postopératoires plus faibles. Le drainage de la plaie doit être géré de manière agressive, même si cela signifie arrêter la kinésithérapie pendant plusieurs jours jusqu’à ce que la plaie soit étanche. S’il persiste 7 à 10 jours, il faut procéder à une irrigation et à un débridement. Heureusement pour moi, cela a été très rare. Il faut faire attention au taux de plaquettes pendant le séjour à l’hôpital. S’il baisse, il faut s’assurer que les plaquettes restent au-dessus de 100 000. Nous avons un bon programme d’enseignement à l’hôpital et à travers la clinique pour aider les patients avec ce processus qui est important pour une bonne observance.

Jackson : Pourquoi les lignes directrices actuelles SCIP VTE (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) ont-elles été acceptées par nos hôpitaux pour les soins orthopédiques avec très peu de contribution des chirurgiens orthopédiques ? Que pourrions-nous faire en réponse ?

Mauerhan : Il semble que les directives actuelles du SCIP sur la TEV aient été intégrées dans presque tous les ensembles d’ordonnances de routine des hôpitaux par crainte d’être pénalisés par les Centers for Medicare & Medicaid Services et, peu après, par les transporteurs privés. À titre d’exemple, j’ai toujours été intrigué par l’approche de Paul Lotke, et il dispose désormais d’une série de 3 000 patients pour étayer sa position. Le problème est de savoir comment faire pour que l’ACCP et d’autres organismes comme le Consortium de l’Association médicale américaine (AMA) examinent ces alternatives au changement. C’est à nous, orthopédistes, qu’il incombe, en tant que force organisée, de faire pression pour que les directives actuelles soient modifiées sur la base de preuves. Il est clair que les médecins ne considèrent que la TVP et l’EP comme leur critère d’évaluation et qu’ils ne voient pas comme nous les complications des plaies secondaires aux saignements. Cela dépasse le cadre de cette table ronde, mais la question de la prévention optimale de la TVP chez les patients orthopédiques sera controversée pendant un certain temps encore. Je siège au Consortium de l’AMA en tant que représentant de l’Association américaine des chirurgiens de la hanche et du genou (AAHKS) et je sais qu’il existe un mécanisme permettant de modifier les directives lorsque des preuves le justifient, mais il faudra un effort concerté.

Pour plus d’informations sur la prophylaxie de la TVP, consultez nos articles Point/Contrepoint.

Pour plus d’informations :

• Clifford W. Colwell Jr, MD, peut être joint à la Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037 ; 858-554-8852 ; e-mail : [email protected]. Il bénéficie du soutien institutionnel d’Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis et Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, peut être joint au Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave, Long Beach, CA 90806-2755 ; 562-424-6666 ; e-mail : [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, professeur de chirurgie orthopédique, Université de Pennsylvanie, peut être joint au Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Il a indiqué être consultant pour DePuy et Stryker.
• David R. Mauerhan, MD, peut être joint au Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232 ; 704-355-5982 ; courriel : [email protected].
• William J. Robb III, MD, peut être joint au Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Ave… Suite 2505, Evanston, IL, Suite 2505, Evanston, IL 60201 ; 847-570-2959 ; courriel : [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, directeur médical associé, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007 ; 213-742-1075 ; [email protected]. Il a une relation de consultant avec DePuy, une société de Johnson & Johnson, et Stryker.

Référence :

• Pour plus d’informations sur les directives de l’AAOS, allez sur http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf ; et http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.