Les douleurs latérales du pied peuvent être associées à des problèmes du pied latéral ou médial. Souvent, s’il existe un problème sur l’aspect médial du pied, votre patient peut également noter qu’il a souffert à long terme de douleurs sur l’aspect latéral du pied et de la cheville. Voici une constatation courante que je vois dans ma pratique et qui peut vous aider à diagnostiquer et à traiter les douleurs latérales du pied.
Une femme de 58 ans souffre d’une douleur chronique à l’aspect latéral de son pied droit. Elle a cette douleur depuis six mois et dit qu’elle s’est aggravée au cours des un à deux derniers mois. Elle a récemment augmenté son niveau d’activité en faisant plus de travail caritatif et a ressenti plus de douleur dans la région latérale du pied en conséquence. Avant cette activité accrue, la patiente passait la plupart de son temps dans son jardin sur ses genoux et avait limité son activité au cours des dernières années en raison de douleurs périodiques à la voûte plantaire.
Bien qu’elle note des antécédents familiaux de problèmes de pieds plats, la patiente dit que personne dans sa famille n’a eu les mêmes problèmes qu’elle avec la déambulation. La patiente dit que la douleur ne se produit que lors de la déambulation et s’atténue avec le repos. Elle n’a rien trouvé pour soulager la douleur, même si elle note que certaines chaussures sont plus confortables que d’autres. Elle rapporte également des douleurs périodiques fulgurantes sur le pied latéral et présente une faiblesse de l’ensemble du pied associée à sa voûte plantaire basse.
La patiente est une femme mince et en bonne santé, sans antécédents médicaux significatifs. Elle prend uniquement des œstrogènes et des vitamines. Elle a eu deux enfants avec une naissance régulière et aucun autre antécédent chirurgical.

Quel est le diagnostic différentiel ?
1. Syndrome du sinus tarsi
2. Arthrite du médio-pied ou de l’arrière-pied
3. Fracture de stress du talon
4. Fasciite plantaire
5. Tendinite/déchirure du tendon

Ce que révèle l’examen
Les examens vasculaire et neurologique sont normaux. Il n’y a pas de perte de sensibilité du pied et la sensibilité du dermatome est grossièrement normale. On note une douleur fulgurante sur la face latérale de l’articulation sous-talienne dans la région du sinus tarsi. Cette douleur irradie dans le sinus tarsi médial qui, à l’examen, semble être la zone la plus douloureuse.
Il y a un léger œdème du sinus tarsi latéral avec une légère augmentation de l’œdème des tendons péroniers dans la région du sinus tarsi. La patiente a une couleur de peau grossièrement normale, sans décoloration ni ulcération.
Elle présente un équin avec -5 degrés de dorsiflexion avec le genou étendu et 10 degrés de dorsiflexion avec le genou plié. Il y a également une faiblesse du muscle tibial postérieur, qui est difficile à examiner en raison de la substitution du tibial antérieur pendant les tests. Sur l’extérieur du pied, il y a un léger spasme péronier qui maintient le pied en position pronée. Les tendons péroniers sont douloureux à la palpation sur la face latérale de la partie distale postérieure du péroné. Tous les autres groupes musculaires sont grossièrement intacts en termes de force et de fonction.
L’arrière-pied est légèrement rigide à l’amplitude de mouvement de l’articulation sous-talienne. L’articulation subtalaire n’est pas douloureuse à l’amplitude des mouvements et il n’y a pas de crépitation. J’ai remarqué une augmentation du mouvement de l’arrière-pied avec une diminution du spasme péronier après que la patiente se soit détendue. Elle a également augmenté le mouvement du médio-pied avec un mouvement accru de l’articulation subtalaire. Il n’y a pas de douleur ou de crépitation dans les articulations du médio-pied à l’articulation médio-tarsienne.
L’examen du pied en charge montre un valgus sévère du talon avec un spasme péronier. Il existe un effondrement de la voûte plantaire avec une légère abduction de l’avant-pied au niveau de l’articulation médio-tarsienne. Le pied affecté présente un plus grand niveau de valgus et d’affaissement de la voûte que le pied opposé. Après avoir demandé au patient de faire une élévation bilatérale du talon, j’ai remarqué une très faible élévation du talon dans laquelle le talon reste en léger valgus sans montrer de varus. L’élévation simple du talon est négative lors des tests.
Les radiographies montrent un effondrement de l’arche médiale au niveau de l’articulation naviculo-cunéiforme avec un talon en valgus et une diminution consécutive de la hauteur calcanéenne. Les radiographies révèlent également un talus en adduction avec un décollement au niveau de l’articulation talonaviculaire, et des changements dégénératifs minimes de l’arrière-pied sans signe de fracture de stress ou de fracture grossière.

Réponses diagnostiques
La combinaison des résultats de l’examen et des radiographies est suffisante pour exclure des changements arthritiques grossiers ou une maladie articulaire dégénérative causant les symptômes. Bien qu’il puisse y avoir de légers changements dégénératifs dans l’arrière-pied, ceux-ci sont liés à l’âge et ne font pas partie du problème.
La combinaison de l’examen et des radiographies est également suffisante pour exclure une fracture de stress du calcanéum. Bien que cela puisse encore être dans un coin de votre tête, un bon test consiste à serrer le talon et à voir s’il y a une douleur. L’utilisation d’un diapason est également un bon test. Si vous vous interrogez toujours sur une fracture de stress, vous pouvez demander une IRM ou une scintigraphie osseuse pour l’exclure.
Il est assez certain que le syndrome du sinus tarsi et la tendinite des tendons péroniers sont secondaires à un autre problème. Le spasme péronier et les symptômes du sinus tarsi en association avec une voûte plantaire affaissée et un valgus du talon doivent faire évoquer la possibilité d’une dysfonction du tendon tibial postérieur.
Dans le cas d’une dysfonction chronique du tendon tibial postérieur, vous verrez une déviation latérale de l’avant-pied au niveau de l’articulation médio-tarsienne avec un valgus du talon et un éventuel spasme péronier se combiner pour entraîner une douleur du sinus tarsi et de la colonne latérale. Le processus ressemble beaucoup au contrôle d’un cheval. Si vous tirez sur l’une des deux rênes, le cheval se tourne vers la rêne sur laquelle vous tirez. Dans le cas d’un dysfonctionnement du tendon tibial postérieur, ce dernier ne fonctionne pas pour soutenir la voûte plantaire ou contrecarrer la traction des tendons péroniers. Comme le péronier continue à tirer sur le pied sans restriction, il y a un valgus du talon et une abduction de l’avant-pied. Cela finit par provoquer un spasme des péroniers surpuissants et des symptômes de sinus tarsi. Le stade final d’un tendon tibial postérieur non fonctionnel est la raideur du complexe arrière-pied.
Le pied de ce patient est en spasme, mais il y a encore une mobilité articulaire une fois les tendons péroniers détendus. Si elle n’est pas traitée, la raideur peut conduire à une chirurgie plus radicale, telle qu’une arthrodèse, au lieu de réaliser une éventuelle ostéotomie maintenant pour corriger la position du pied.
Des examens complémentaires sont nécessaires pour le traitement. L’obtention d’une IRM est idéale car elle montrera la région du sinus tarsi, le tendon tibial postérieur et aidera à exclure une fracture ou une fracture de stress du calcanéum. Dans ce cas, le patient présentait une déchirure longitudinale du tendon tibial postérieur. En outre, il y avait un signal accru dans le sinus tarsi et une tendinite des tendons péroniers.

Diagnostic et traitement
Déterminer le traitement approprié pour cette patiente peut être difficile. Après tout, elle est à un âge (58 ans) où deux à trois mois de non port de poids n’est pas facile ou même possible. Cependant, elle est assez jeune pour bénéficier d’une éventuelle intervention chirurgicale pour corriger la position de son pied.
Le meilleur traitement est d’effectuer une cure de kinésithérapie pour diminuer le spasme péronier et détendre la position du pied. Ensuite, vous pouvez utiliser une orthèse de type Richie et envoyer le patient en physiothérapie de la marche. Cela aidera à soulager les symptômes et pourrait lui permettre de se sentir beaucoup mieux.
Pour autant, je prendrais le temps de parler en détail d’une reconstruction à cette patiente. Dans la société actuelle, une personne de 58 ans est jeune et a encore une grande partie de la vie devant elle. À ce stade, une reconstruction peut nécessiter une arthrodèse limitée ou des ostéotomies multiples en association avec un transfert de tendon dans la région tibiale postérieure et un allongement du tendon d’Achille avec une récession du gastrocnémien. Avec le temps, l’arthrodèse sera la seule option et l’âge du patient ne permettra peut-être pas d’obtenir des résultats idéaux, si l’affection n’est pas traitée pendant encore cinq à dix ans.
Je pense qu’il est préférable de traiter le patient chirurgicalement à ce moment-là afin d’éviter les complications futures. Bien que l’attelle puisse aider, cette modalité n’est pas bien tolérée à long terme, et la plupart des patients ne resteront pas avec l’attelle à vie.
Ce qui est standard et indispensable dans tous ces cas est de diminuer la traction du tendon d’Achille par un allongement du gastrocnémien ou du tendon d’Achille. Dans la plupart des cas, il est également nécessaire d’effectuer une réparation primaire ou un transfert de tendon afin de réparer le tendon tibial postérieur.
Evidemment, le type de procédure chirurgicale variera, selon le médecin et la nature précise de la déformation du pied du patient.
N’oubliez donc pas de considérer le patient, l’ensemble du pied et de la cheville avant de traiter un problème sans indication claire de la cause primaire de ce problème.

Le Dr Baravarian est professeur adjoint de clinique au département de chirurgie / division de chirurgie podiatrique de l’école de médecine de l’UCLA. Son adresse électronique est [email protected].