Il existe une campagne législative coordonnée au niveau des États, poussée par la National Academy for State Health Policy (NASHP) et s’appuyant exclusivement sur l’ICER, qui couperait imprudemment l’accès aux médicaments sur ordonnance pour les personnes âgées en se basant sur une détermination arbitraire que ces médicaments ont connu des “augmentations de prix non soutenues” au cours d’une année donnée. Ces médicaments pourraient varier d’une année à l’autre et inclure des médicaments pour lesquels il n’existe actuellement aucun autre traitement. L’ICER crée des rapports d’analyse des coûts que les compagnies d’assurance maladie utilisent pour refuser aux patients l’accès à des traitements médicaux innovants.
En janvier 2021, l’ICER a publié la deuxième édition de son rapport, appelé de manière peu imaginative Unsupported Price Increase Report, qui se concentre sur un groupe étroit de médicaments triés sur le volet. Ce rapport comprend une analyse très critiquée. L’ICER admet même que son rapport est imparfait et qu’il “n’a pas actuellement la capacité d’effectuer des analyses économiques complètes en conjonction avec l’évaluation des preuves cliniques pour les médicaments dans ses rapports UPI”. Le communiqué de presse relatif à leur rapport est franc quant à la coordination avec les pressions exercées par la NASHP en faveur de lois nationales. Malgré ces préoccupations et le peu d’expérience de ce rapport, l’ICER et la NASHP soutiennent que le rapport est valable en tant que source unique pour déterminer les prix. Les entités non gouvernementales ne devraient pas avoir le pouvoir exclusif de conduire les déterminations d’accès aux médicaments sur ordonnance dans Medicaid.
Selon une analyse de Drug Channels des données de SSR Health (une organisation indépendante qui collecte et rapporte des données sur les prix des produits pharmaceutiques), la croissance des prix des médicaments sur ordonnance a considérablement ralenti au cours des cinq dernières années, avec une baisse des prix nets de -2,2% pour la seule année 2020. En outre, alors que les prix ont baissé, l’utilisation a augmenté, ce qui signifie que plus de patients utilisent plus de médicaments, ce qui augmente les dépenses de santé globales.
Pour les prestataires d’assurance maladie, la méthodologie controversée d’ICER sert de base à des incitations perverses. Les payeurs utilisent les rapports de l’ICER pour refuser une couverture ou un placement privilégié sur le formulaire alors que le raisonnement derrière ces décisions ne peut même pas être reproduit. En fin de compte, le fait que les médicaments soient inaccessibles et inabordables pour de nombreuses personnes âgées est dû au fait que les assureurs privés de la partie D et les PBM exigent des remises plus élevées de la part des sociétés pharmaceutiques (ce qui fait augmenter les prix catalogue) et appliquent ensuite un partage des coûts agressif. Cette pratique oblige les personnes âgées à payer davantage pour les médicaments prescrits par leur médecin et les incite à ne pas suivre le traitement recommandé par ce dernier.