Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a &Hannu Syrjala b

a. Unité de recherche en sciences infirmières et gestion de la santé, Université d’Oulu, Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finlande.
b. Département de contrôle des infections, Hôpital universitaire d’Oulu, Oulu, Finlande.

Correspondance à Helena Ojanperä (email : ).

(Soumis : 14 novembre 2019 – Version révisée reçue : 19 avril 2020 – Acceptée : 22 avril 2020 – Publiée en ligne : 26 mai 2020.)

Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé 2020;98:475-483. doi : http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

Introduction

Des données probantes montrent que l’amélioration des pratiques d’hygiène des mains réduit la fréquence des infections associées aux soins de santé dans les hôpitaux1,2. Des études ont examiné l’association entre l’hygiène des mains et les infections associées aux soins de santé : certaines ont été menées sur des périodes relativement courtes,3,4 d’autres se sont concentrées sur des infections spécifiques, telles que les infections associées aux cathéters centraux ou les bactériémies à Staphylococcus aureus,5-11 et certaines se sont appuyées sur des modèles mathématiques pour prédire l’incidence de ces infections.3,9

Plusieurs études ont démontré des améliorations dans le respect de l’hygiène des mains après la mise en œuvre d’interventions visant à promouvoir l’hygiène des mains,3,9-11 mais on ne sait toujours pas quelles mesures individuelles sont les plus efficaces ou comment maintenir les améliorations à long terme.12 Malgré les nouveaux systèmes électroniques prometteurs pour la surveillance automatique du respect de l’hygiène des mains, ces systèmes présentent des limites notables dans des contextes réels ; en particulier, ils sont coûteux et nécessitent des méthodes spéciales, telles que la technologie sans fil.13-15 Ces systèmes ne fournissent également généralement des données sur le respect de l’hygiène des mains que lors de l’entrée ou de la sortie des chambres des patients. En outre, il existe très peu de preuves de l’efficacité des améliorations de l’hygiène des mains pour réduire l’incidence des infections associées aux soins de santés.12,15,16

Nous avons mené une enquête d’audit interne à l’échelle de l’hôpital pendant 6 ans, basée sur le modèle d’hygiène des mains de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)1, afin d’évaluer les pratiques d’hygiène des mains par une observation directe par des observateurs formés et de fournir une rétroaction immédiate. Cette méthode est considérée comme l’étalon-or de la surveillance des performances en matière d’hygiène des mains.1,17 Parallèlement, nous avons enregistré l’incidence des infections associées aux soins de santé dans l’ensemble de l’hôpital à l’aide d’un programme électronique semi-automatique de surveillance de l’incidence. Nous avons émis l’hypothèse que les changements dans la conformité à l’hygiène des mains observés au cours de notre enquête se refléteraient dans l’incidence des infections associées aux soins de santé.

Méthodes

Plan d’étude et contexte

Cette enquête longitudinale d’audit interne a été menée à l’hôpital universitaire d’Oulu (OYS), un hôpital universitaire de soins tertiaires dans le nord de la Finlande, entre janvier 2013 et décembre 2018. Cet hôpital compte 792 lits et a fourni 223 559 jours-patients de soins en 2018.

L’hygiène des mains à l’hôpital

Le service de contrôle des infections de l’hôpital avait utilisé diverses méthodes pour améliorer l’hygiène des mains au cours des deux décennies précédant cette enquête. Par exemple, en mai 2010, le service a lancé une nouvelle campagne basée sur la stratégie d’amélioration de l’hygiène des mains de l’OMS.1 L’hôpital avait déjà mis en œuvre des éléments de cette stratégie, à savoir le changement de système, l’éducation du personnel soignant, l’évaluation et la rétroaction, les rappels sur le lieu de travail et un climat de sécurité institutionnel. En conséquence, les formules de désinfectant pour les mains à base d’alcool sont disponibles sur le lieu de soins (avec des flacons et des distributeurs montés dans chaque chambre de patient ou baie, et sur chaque tête de lit) depuis le début des années 1990. En outre, l’hôpital a mis en place un réseau d’infirmières de liaison pour la lutte contre les infections à la fin des années 1990 afin d’améliorer les pratiques de lutte contre les infections dans leurs services, pour lesquelles une formation régulière et des réunions de groupe ont été organisées six à huit fois par an. L’équipe chargée de la lutte contre les infections dispense régulièrement des formations au personnel soignant (y compris les nouveaux employés et les étudiants) sur l’hygiène correcte des mains. Le site intranet de l’hôpital contient des données sur la consommation annuelle de gommage à base d’alcool pour 1000 jours-patients dans différents services depuis 1997 et sur les taux annuels d’infections associées aux soins de santé pour 1000 jours-patients depuis 2008. Au fil des ans, l’hôpital a placé divers rappels sur l’hygiène des mains dans les unités de soins aux patients et les zones réservées au personnel. En 2010, l’hôpital a accroché des peintures sur les murs de l’entrée de l’hôpital, encourageant les patients à rappeler au personnel soignant d’utiliser le gant de toilette. La prévention des infections, et l’hygiène des mains en particulier, font partie de la stratégie de sécurité des patients de l’hôpital depuis 2013.

L’hôpital utilise des désinfectants pour les mains à base d’alcool contenant 70% (volume/volume) d’éthanol (testé selon la norme européenne, EN 1500)18 pour l’hygiène des mains dans les services et les cliniques externes. L’hôpital interdit le port de montres, de bijoux pour les mains et d’ongles artificiels pendant les soins aux patients.

Observation de l’hygiène des mains

En janvier 2013, les infirmières de liaison chargées du contrôle des infections ont commencé à observer directement et régulièrement le respect de l’hygiène des mains dans les lieux d’hospitalisation et de consultation externe afin d’améliorer le respect de l’hygiène des mains chez les travailleurs de la santé de l’hôpital.19 Tous les médecins et les infirmières traitant des patients à l’hôpital constituaient la population étudiée. Les infirmières de liaison ont informé les médecins et les infirmières qu’elles observaient le respect de l’hygiène des mains et ont expliqué que les observations faisaient partie du processus d’évaluation de la qualité de l’hôpital. En outre, les infirmières de liaison ont expliqué aux patients que les observations portaient uniquement sur le comportement du personnel dans le but d’améliorer les pratiques professionnelles.

Les infirmières de liaison ont enregistré des informations sur les variables suivantes lors de chaque observation : (i) la durée du frottement des mains (en secondes) ; (ii) le moment observé selon la stratégie de l’OMS (avant de toucher un patient, avant une procédure propre ou aseptique, après avoir touché un patient, après un risque d’exposition à un fluide corporel et après avoir touché l’environnement du patient);1 (iii) la profession de la personne observée (médecin ou infirmier) ; et (iv) le service où l’observation a été faite. Le nombre d’observations visé était d’au moins 10 observations par service et par mois. Cet exercice d’observation et de rapport nécessite environ 4 à 6 heures de travail pour chaque service par cycle de trois semaines.

Entre 2013 et 2016, les infirmières de liaison ont enregistré les observations d’hygiène des mains sur papier (en utilisant des chronomètres pour mesurer les timings) et ont transféré les données dans une feuille de calcul Excel (Microsoft, Redmond, États-Unis d’Amérique). Pour réduire le temps nécessaire à la réalisation des observations directes, l’unité de lutte contre les infections de l’hôpital, OYS TestLab, qui propose une approche systématique pour permettre et soutenir le développement de produits de santé et de technologies médicales à l’hôpital universitaire d’Oulu, et FCG Flowmedik Oy (Helsinki, Finlande) ont développé un dispositif mobile (l’outil eRub-tool basé sur le web) qui facilite le codage des observations. Par conséquent, depuis 2017, les infirmières de liaison font leurs observations à l’aide de ce dispositif. Les rapports sur le nombre total d’observations d’hygiène des mains et le type de moment d’hygiène des mains sont mis à disposition immédiatement après l’observation sur l’intranet de l’hôpital. Les données recueillies entre 2013 et 2016 ont également été transférées sur l’outil eRub.

Les coûts de mise en œuvre de cette étude ont été négligeables car l’hôpital avait mis en place le programme des infirmières de liaison plusieurs années avant le début de cette enquête. Les infirmières de liaison chargées de la lutte contre les infections passaient un jour ouvrable toutes les trois semaines à observer l’hygiène des mains et à vérifier toutes les prescriptions d’antibiotiques enregistrées après la sortie des patients. Comme notre hôpital était un hôpital pilote où l’outil eRub basé sur le web a été développé, l’utilisation de ce système était gratuite pour notre hôpital.

Variables étudiées

Utilisation des désinfectants pour les mains

Nous avons obtenu des données sur l’utilisation annuelle de désinfectant pour les mains à base d’alcool en litres par 1000 jours-patients à partir des dossiers financiers de l’hôpital. Nous avons déterminé le nombre de 1000 jours-patients par mois ou par an en additionnant le nombre correspondant de nuitées effectuées par les patients à l’hôpital et en divisant le total par 1000.

Conformité à l’hygiène des mains

Nous avons calculé la conformité à l’hygiène des mains comme le nombre d’observations où l’hygiène des mains nécessaire était pratiquée divisé par le nombre total d’observations où l’hygiène des mains était nécessaire. Nous avons également extrait la durée du frottement des mains telle qu’enregistrée dans la base de données eRub. Nous avons calculé le respect de la durée de frottement des mains sur une base mensuelle pendant la période d’étude de 6 ans. La durée de frottement des mains recommandée par l’OMS est de 20-30 s.1 Selon la taille des mains, nous avons recommandé une ou deux mesures de désinfectant pour les mains à partir du distributeur ; le volume approximatif de désinfectant pour les mains était donc de 1,6 ml ou 3,2 ml).

Au niveau individuel, les infirmières de liaison ont donné un retour verbal sur la performance en matière d’hygiène des mains immédiatement après l’observation de l’hygiène des mains. Au niveau du groupe, les infirmières de liaison et les infirmières chargées de la lutte contre les infections ont donné leur avis au personnel des unités de soins lors de réunions régulières. Au niveau de l’organisation, les résultats de conformité à l’hygiène des mains étaient disponibles pour tout le personnel de l’hôpital ayant accès à l’intranet de l’hôpital.

Infections associées aux soins de santé

Nous avons déterminé l’incidence des infections associées aux soins de santé en analysant les dossiers de l’hôpital. L’hôpital utilise un programme électronique semi-automatique de surveillance de l’incidence qui est relié à toutes les bases de données électroniques de l’hôpital.20 Lorsqu’un antibiotique est ajouté à la prescription du patient, le programme ouvre automatiquement un formulaire de demande que les médecins doivent remplir. Les médecins sont tenus d’indiquer si l’antibiotique a été prescrit pour traiter une infection associée aux soins de santé acquise à l’hôpital ou une infection acquise dans la communauté. Dans chaque service, deux infirmières de liaison chargées du contrôle des infections ont vérifié toutes les initiations d’antibiotiques enregistrées pendant le séjour à l’hôpital, après la sortie du patient. Dans notre hôpital, les infections associées aux soins de santé sont classées selon une version modifiée des critères proposés par les Centers for Diseases Control and Prevention des États-Unis.21 Nous avons calculé l’incidence des infections associées aux soins de santé pour 1000 jours-patients sur une base mensuelle ou annuelle pendant la période d’étude.

Analyses

Nous n’avons pas calculé de taille d’échantillon avant l’enquête. Notre objectif était d’obtenir au moins 50 000 observations sur l’hygiène des mains, ce que nous avons considéré comme suffisant pour comparer les chiffres mensuels de conformité à l’hygiène des mains avec l’incidence des infections associées aux soins de santé. Nous avons utilisé SAS, version 9.4 (SAS Institute, Cary, USA) pour toutes les analyses. Nous avons calculé la variation mensuelle de l’incidence des infections associées aux soins de santé (du 1er mai 2013 au 31 décembre 2018) à l’aide d’un modèle de régression de Poisson. Nous donnons les résultats de l’analyse de régression de Poisson sous forme de ratio de taux d’incidence. Nous avons calculé le coefficient de corrélation de Pearson (r) pour évaluer la relation entre l’incidence des infections associées aux soins de santé et le respect de l’hygiène des mains. Pour chaque année de l’étude, nous avons calculé la fréquence mensuelle moyenne de conformité à l’hygiène des mains et l’intervalle de confiance (IC) à 95 %. Nous avons calculé la médiane et les 25e et 75e centiles des temps de frottement.

Considérations éthiques

Le directeur médical du district hospitalier et le chef des soins infirmiers de l’hôpital universitaire d’Oulu ont approuvé cette enquête d’audit (numéro d’enregistrement 246/2018). En Finlande, la loi sur la recherche médicale (n° 488/1999) stipule que l’approbation du comité d’éthique local n’est pas requise pour les enquêtes basées sur les registres qui ne traitent pas d’informations identifiables. Nous avons consulté le secrétaire du comité d’éthique régional du district hospitalier qui a confirmé que notre étude a été menée conformément à toutes les réglementations et normes de recherche applicables en Finlande.

Résultats

Entre mai 2013 et décembre 2018, les infirmières de liaison ont fait 52 115 observations où l’hygiène des mains était nécessaire (tableau 1). Au cours des 3 dernières années de l’enquête (2016-2018), ces infirmières ont fait plus de 10 000 observations chaque année.

• Tableau 1. Observations et respect de l’hygiène des mains, utilisation du frottis et infections associées aux soins de santé, Finlande, 2013-2018
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Le respect annuel de l’hygiène des mains est passé de 76,4 % (2762/3617) à 88,5 % (9034/10 211 ; P 0-0001;>

• Tableau 2. Observations et respect de l’hygiène des mains, par mois, Finlande, 2013-2018
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Fig. 1. Incidence mensuelle des infections associées aux soins de santé et conformité à l’hygiène des mains, Finlande, 2013-2018

Fig. 2. Corrélation entre l’incidence mensuelle des infections associées aux soins de santé et la conformité à l’hygiène des mains, Finlande, 2013-2018

Discussion

Nos résultats montrent que pendant la période de 6 ans d’observations régulières de l’hygiène des mains et de rétroaction immédiate, la fréquence de la conformité annuelle à l’hygiène des mains des médecins et des infirmières s’est améliorée de 76.4% en 2013 à 88,5% en 2018 (P 0,0001).>

Deux études précédentes ont examiné l’association entre la conformité à l’hygiène des mains et toutes les infections associées aux soins de santé à l’échelle de l’hôpital. La première étude a montré que sur une période de 4 ans, lorsque l’hygiène des mains s’est améliorée de 47,6 % (1349/2834) à 66,2 % (1701/2569), la prévalence des infections associées aux soins de santé a diminué de 16,9 % à 9,9 %.2 La deuxième étude a examiné le respect de l’hygiène des mains après la mise en œuvre d’un programme de lutte contre les infections et les infections associées aux soins de santé dans les services généraux et dans une unité de soins intensifs.4 Sur une période de suivi de 16 mois, le respect de l’hygiène des mains est passé de 41,0 % (2235/5454) à 50,5 % (3246/6428). Dans le même temps, l’incidence des infections associées aux soins dans le service général est restée inchangée, mais le nombre d’infections graves associées aux soins dans l’unité de soins intensifs a diminué.4

Dans notre étude, lorsque la conformité mensuelle à l’hygiène des mains était supérieure à 80,0 % sur 2 ans, l’incidence des infections associées aux soins commençait à diminuer (Fig. 2). Dans les études antérieures où les infections associées aux soins de santé ont diminué, la conformité à l’hygiène des mains était d’au moins 66,2 % à la fin de l’étude (nombre d’occasions = 2 569 pendant la dernière période d’observation, décembre 1997)2 et la durée de la période d’étude était d’au moins 17 mois.2,5,6,9,22 Dans une étude où la conformité initiale à l’hygiène des mains était exceptionnellement élevée (82,6 %), la conformité est passée à 95,9 % tandis que le taux d’infections associées aux soins de santé a diminué de 6,0 % pendant la période d’étude de 17 mois.22 Des réductions supplémentaires de l’incidence des infections associées aux soins de santé dans notre hôpital pourraient donc être possibles si le taux annuel de conformité à l’hygiène des mains à l’hôpital était porté au-dessus de 90,0 %.

Nous pensons que la conformité accrue à l’hygiène des mains est l’explication la plus plausible de la réduction de l’incidence des infections associées aux soins de santé dans notre étude, car les pratiques de contrôle des infections appliquées à l’hôpital étaient restées largement inchangées dans les années précédant l’étude. Bien que nous ne puissions pas exclure complètement la possibilité que d’autres facteurs aient pu contribuer à la baisse des taux d’infections associées aux soins, aucune autre stratégie de prévention des infections à l’échelle de l’hôpital n’a été introduite pendant la période d’étude. Cependant, la corrélation négative entre les infections associées aux soins de santé et le respect des règles d’hygiène des mains était relativement faible (r2 = 0,23), ce qui suggère que seulement 23 % de la variation observée de l’incidence des infections associées aux soins de santé était liée à des changements dans les pratiques d’hygiène des mains. Par conséquent, certains facteurs de confusion non identifiés pourraient avoir contribué à la diminution des infections associées aux soins de santé.

Des rapports antérieurs ont souligné la nécessité d’adopter des approches multimodales pour obtenir et maintenir des améliorations permanentes dans le respect de l’hygiène des mains.1 Nous pensons que cela est probablement vrai lors du lancement d’un programme d’hygiène des mains dans un hôpital présentant un faible niveau de conformité à l’hygiène des mains, comme cela a été démontré dans un projet antérieur de conformité à l’échelle de l’hôpital.2 Cependant, nos résultats indiquent que l’observation directe et le retour d’information immédiat sur les procédures d’hygiène des mains peuvent induire une augmentation durable de la conformité à l’hygiène des mains, même lorsque le taux de conformité annuel est relativement élevé au départ (76,4 % dans notre cas). Ce taux de conformité initial relativement élevé était le résultat d’années d’efforts intensifs pour améliorer les pratiques d’hygiène des mains. Avant cette enquête, quatre des cinq composantes du guide multimodal d’hygiène des mains de l’OMS1,23 avaient déjà été mises en œuvre à l’hôpital. Cependant, cette politique en elle-même n’a pas permis de réduire l’incidence des infections associées aux soins de santé aux niveaux observés après l’introduction de l’observation et du retour d’information réguliers. Le rôle important du retour d’information sur les performances dans la promotion et le maintien d’un bon comportement en matière d’hygiène des mains chez le personnel de santé hospitalier a également été souligné dans des rapports précédents.24

L’observation directe permet d’évaluer les taux de conformité pour tous les moments de l’hygiène des mains de l’OMS, et est considérée comme l’étalon-or pour la surveillance de la conformité à l’hygiène des mains. Cependant, l’observation directe demande beaucoup de temps et de ressources, et ne peut être effectuée que dans une petite proportion des occasions de se laver les mains.14 De plus, le risque de biais dû à l’effet Hawthorne peut se produire car les agents de santé peuvent améliorer leurs pratiques lorsqu’ils sont observés.25,26 Indépendamment de tout effet Hawthorne possible, pour améliorer votre comportement lorsque vous êtes observé, les infirmières de liaison de lutte contre les infections ont effectué des observations régulières de l’hygiène des mains dans leurs propres services de manière similaire pendant plusieurs années et ont donné un retour d’information à leurs collègues. Nous pensons que l’effet Hawthorne a pu avoir une influence positive sur nos résultats ; il a été démontré précédemment que l’effet Hawthorne peut être utilisé pour encourager le respect de l’hygiène des mains. Dans une situation idéale, l’effet Hawthorne se maintiendrait grâce à des observations continues améliorant le respect de l’hygiène des mains et diminuant le nombre d’infections associées aux soins de santé.27

Notre étude présente plusieurs limites. Tout d’abord, il s’agit d’une enquête d’audit interne réelle et non randomisée menée dans un seul hôpital universitaire en Finlande. D’autres études dans d’autres types d’hôpitaux et de pays seront nécessaires pour tester la généralisation de ces résultats. Deuxièmement, les infirmières de liaison n’ont effectué des observations sur l’hygiène des mains que pendant les équipes de jour en semaine, de sorte que les résultats peuvent ne pas s’appliquer aux équipes de nuit et de week-end. Troisièmement, notre analyse est basée uniquement sur le temps de frottement des mains, sans évaluation de la technique de frottement. La durée médiane de frottement observée de 21 s est acceptable car l’OMS recommande un frottement de 20 à 30 s.1 Cependant, certains membres du personnel observés ne consacraient pas assez de temps au frottement car le 25e centile de temps de frottement n’était que de 13 s. En outre, au cours de la dernière année de l’étude (2018), aucun frottement des mains n’a été effectué dans 11,5 % (1177/10 211) des occasions où l’hygiène des mains était nécessaire. Quatrièmement, notre enquête n’a pas évalué si la technique d’hygiène des mains était correctement réalisée ou si des gants étaient utilisés. Cinquièmement, nous ne pouvons pas exclure les facteurs de confusion possibles (par exemple, la grippe saisonnière, les épidémies de norovirus dans la communauté ou les périodes de vacances des travailleurs de la santé) qui peuvent avoir affecté le respect de l’hygiène des mains ou l’incidence des infections associées aux soins de santé. Sixièmement, étant donné que nous ne nous sommes intéressés qu’aux changements au niveau des hôpitaux, nous ne savons pas quelles infections associées aux soins de santé (par exemple, les infections du site chirurgical ou les pneumonies acquises à l’hôpital) ont diminué davantage après une augmentation du respect de l’hygiène des mains. Nous n’avons pas non plus comparé le respect de l’hygiène des mains entre les médecins et les infirmières ou dans différents services hospitaliers.

L’un des points forts de cette enquête est le fait que les observations du respect de l’hygiène des mains et la surveillance des infections associées aux soins de santé ont été effectuées régulièrement sur une base mensuelle pendant plusieurs années dans un contexte réel. Les infections associées aux soins de santé ont été suivies à l’aide d’un système de surveillance électronique semi-automatique.20 La mise en œuvre de la surveillance électronique est considérée comme un moyen réalisable d’identifier les infections associées aux soins de santé.28 Il est important de noter que la fréquence des infections associées aux soins de santé chez les patients sortis des services est restée stable au cours des deux années précédant l’étude : le nombre d’infections associées aux soins de santé par patient sorti de l’hôpital était de 5,0 % (1328/26 714) en 2011 et de 5,0 % (1266/25 457) en 2012.20 Nous n’avons pas pu obtenir le nombre de patients sortis de l’hôpital comme dans cette étude antérieure, nous avons donc pu rapporter l’incidence des infections associées aux soins de santé pour 1000 patients-jours. Ces infections associées aux soins de santé ont été enregistrées à l’aide du même système de surveillance électronique semi-automatique utilisé pendant l’enquête. L’introduction de l’outil eRub a facilité l’observation de l’hygiène des mains et a permis aux infirmières de liaison de gagner du temps. De même, des résultats positifs ont été obtenus en utilisant des outils mobiles pour l’observation de l’hygiène des mains dans d’autres études5,29.

D’autres études sont nécessaires pour évaluer la contribution des techniques d’hygiène des mains à la réduction de l’incidence des infections associées aux soins de santé et pour déterminer quelles infections associées aux soins de santé sont le plus efficacement prévenues par l’amélioration du respect de l’hygiène des mains.

Remerciements

Nous remercions Pasi Ohtonen.

Intérêts concurrents:

Aucun déclaré.

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