Les idées fausses sur le sevrage

Les idées fausses abondent. Premièrement, le diaphragme se contracte toujours pendant la ventilation et ne devient pas nécessairement prohibitivement faible (bien que les états de choc, le faible débit cardiaque, l’hypophosphatémie et autres puissent entraîner une faiblesse). Deuxièmement, la difficulté du sevrage n’est pas directement proportionnelle à la durée. Troisièmement, la nutrition peut ne pas aider au sevrage, et quatrièmement, le retrait des tubes endotrachéaux peut ne pas réduire réellement le travail de respiration.

Paramètres de sevrage : Approche par systèmes d’organes

Les paramètres de sevrage doivent inclure une oxygénation adéquate à une FiO2 de 0.4, 5 cm H2O de PEP ou moins. Ils doivent également être alertes et capables de protéger leurs voies respiratoires (c’est-à-dire un réflexe de toux intact). Une fois ces critères remplis, les paramètres suivants sont utiles :

Paramètres de couchage : Paramètres au chevet

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Paramètre	Plage adulte normale	Seuil de sevrage	Utilité
Rate/Volume courant	< 50/min/L	<105/min/L	Élevé (+/-…)
Pression inspiratoire maximale	> -90 cm (F) ;> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Haute (- uniquement)
PaO2/FiO2	> 400	200	inconnu
Volume courant	5 – 7 mL/kg	5 mL/kg	inconnu
Régime respiratoire	14 – 18	<. 40	inconnue
Capacité vitale	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	inconnue
Ventilation minute	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Très mauvaise (~ 50%)

Fréquence-Volume Ratio

Ratio Fréquence-Volume : a une valeur prédictive à la fois positive et négative. Certains médecins utilisent un seuil de 80/min/L.

Pression inspiratoire maximale

Pression inspiratoire maximale : aucun patient avec une Pimax < 20 cm H2O ne peut réussir à sortir de la ventilation. Une bonne Pimax (> 20) ne garantit pas un sevrage réussi, mais une mauvaise Pimax l’exclut .

Test de fuite

Test de fuite : controversé. Un Pleak < 12 mm Hg suggère une voie aérienne perméable.

Méthodes de sevrage

Sevrage par pièce en T

Le sevrage par pièce en T fait référence à des périodes de ventilation entrecoupées de respiration spontanée. Marino recommande de garder la ventilation éteinte aussi longtemps que cela est toléré, puis de la garder seulement aussi longtemps que nécessaire jusqu’à ce que le patient semble confortable, puis de réessayer. Comme la plupart de ces essais sont effectués alors que le patient est toujours ventilé, une pression minimale est nécessaire pour vaincre la résistance. R peut être calculé comme Qpeak : inspiratoire divisé par la résistance (Ppeak – Pplateau/Qinspiratoire).

Sevrage par soutien de pression

Le sevrage par soutien de pression est un patient sur des réglages minimaux (pour surmonter la résistance). Cependant, le travail de respiration est moindre sur PSV et sans soutien qu’il ne l’est sur une extubation d’une heure , Marino recommande donc de ne pas utiliser de réglages minimaux et de laisser simplement le patient respirer à travers la tubulure.
80% des patients qui durent 30 à 120 minutes sur l’essai de respiration spontanée sont capables de se détacher de la ventilation

Sevrage piloté par un protocole

Il y a 5 études majeures qui suggèrent que le sevrage piloté par un protocole est supérieur au sevrage dirigé par le médecin, et une qui ne suggère aucune différence.

Patients	n	Type d’étude	Résultat	Référence
MICU et CCU	300	Essai contrôlé randomisé	La durée de la MV a diminué de 6 à 1.5 jours (p = 0,003). Les complications (autoextubation, réintubation, trachéotomie, > 21 jours MV) ont diminué de 50% (p = 0,001). Les jours de soins intensifs étaient similaires	NEJM 335 : 1864, 1996
MICU et SICU	357	Essai randomisé et contrôlé	La durée de la MV a diminué de 44 à 35 h (p = 0,039). Les taux de mortalité étaient similaires	Crit Care Med 25 : 567, 1997
MICU et SICU	385	Randomized, controlled trial	Durée de la MV diminuée de 124h à 68h (p = 0,0001). Le PAV a connu une tendance à la baisse, passant de 7,1 % à 3,0 % (p = 0,061). Les taux de mortalité et d’échec étaient similaires	Chest 118 : 459, 2000
MICU	?	?	Réduction significative de la durée de la MV, durée de séjour en USI tendue vers le bas (p = 0.07)	Am J Crit Care 12 : 454, 2003
ICU > 48 heures	Cohorte rétrospective	La durée de la MV (22,5 à 16,6 jours, p = 0,02) et la durée de l’USI (27,6 à 21,6, p = 0,02) ont diminué. La PVA, les taux d’échec à l’arrêt et la mortalité en USI étaient les mêmes	Crit Care 9 : R83, 2005 (Études suggérant que les protocoles ne font pas de différence)

Facteurs de complication pendant le sevrage

La dyspnée est fréquente pendant le sevrage et peut entraîner une auto-PEEP. Une sédation adéquate est donc essentielle et la morphine fonctionne mieux bien que l’halopéridol doive être utilisé chez les patients qui retiennent le CO2. Parfois, le passage à une ventilation à pression négative peut diminuer le débit cardiaque, auquel cas le CO doit être surveillé si possible (et la dobutamine ajoutée si nécessaire). La suralimentation peut entraîner une production excessive de CO2, il faut donc utiliser la calorimétrie indirecte (plutôt que des formules mathématiques) pour estimer les besoins et adapter le régime en conséquence. Les taux de magnésium et de phosphore doivent également être vérifiés et réapprovisionnés si nécessaire.
L’agitation augmente le travail respiratoire et bien qu’il soit important de préserver la pulsion respiratoire, la sédation peut en fait permettre le sevrage lorsqu’elle est utilisée de manière appropriée . L’Haldol, qui n’a pas d’effets respiratoires, peut être utile à cet égard.
Le syndrome du compartiment abdominal peut entraîner une dysfonction respiratoire , et peut être plus facilement testé par la transduction de la pression de la vessie (tout > 25 mm Hg devrait être préoccupant, avec > 35 mm Hg une urgence).

Le sevrage difficile

Respiration rapide

Respiration rapide : un problème courant – si la TV est basse ou si la TV et la pCO2 sont normales, le patient doit être ventilé. Cependant, si la TV est élevée ou si la RR est élevée et que la pCO2 est basse, le patient est simplement en hyperventilation et a juste besoin d’une sédation.

Diaphragme faible

Diaphragme faible : lorsque le diaphragme est faible, les muscles accessoires fournissent une pression négative, tirant le diaphragme vers l’intérieur et produisant un mouvement abdominal paradoxal. Le mouvement abdominal paradoxal doit conduire à la reprise de la ventilation mécanique. Notez que le diaphragme se contracte toujours pendant la VPP et n’est pas nécessairement faible.

Faiblesse des muscles respiratoires

Faiblesse des muscles respiratoires : la polyneuropathie et la myopathie des maladies critiques est une séquelle mal comprise de la septicémie et/ou de la MOF . Les carences en magnésium et en phosphore peuvent provoquer des altérations similaires de la force

Hypercapnie

Hypercapnie : est un signe de mauvais augure et doit toujours conduire à la reprise de la ventilation mécanique.

Hypoxémie

Hypoxémie : peut être causée par une réduction du débit cardiaque mais doit de la même façon être travaillée (voir “insuffisance respiratoire aiguë”).

Débit cardiaque

Débit cardiaque : va parfois baisser à l’arrêt de la VPP. Surveiller avec SaO2 – SvO2 ou PaCO2 – PETCO2 (les deux augmentent lorsque le CO diminue). L’ajout d’une CPAP peut aider chez ces patients, et cela a été prouvé chez les patients présentant un œdème pulmonaire cardiogénique aigu

Suralimentation

Suralimentation : mesurer les besoins énergétiques quotidiens par calorimétrie indirecte

Insuffisance respiratoire chez les patients atteints de lésions de la colonne vertébrale

Décannulation trachéale

Décannulation trachéale
Ne retirez PAS la sonde endotrachéale avant que le patient ne soit éveillé et puisse évacuer les sécrétions. Le sevrage et la décannulation ne sont pas synonymes. La décannulation trachéale entraîne une augmentation du travail respiratoire car l’œdème du larynx entraîne une réduction supplémentaire de la surface de section transversale. La respiration laborieuse ou stridente est un signe d’augmentation du travail respiratoire et doit être entendue pendant l’inspiration – le stridor est généralement une indication de réintubation immédiate, bien que chez les patients qui ne sont pas en situation extrême, il puisse être traité d’abord avec de l’épinéphrine (prouvé chez les enfants, non prouvé chez les adultes) ou de l’héliox. Les données sur les stéroïdes sont équivoques chez les adultes
Les tubes de trachéotomie doivent être retirés en deux étapes : 1) remplacer le tube à ballonnet par un tube fenestré sans ballonnet qui, lorsqu’il est bouché, permet au patient de respirer normalement, c’est-à-dire de tester l’œdème laryngé et 2) après 24 heures de respiration normale par le tube fenestré, le retirer. Les tubes de trachéotomie peuvent être tout aussi susceptibles que les tubes endotrachéaux de produire des dommages laryngés, donc ces deux étapes sont nécessaires.

Considérations neurochirurgicales pour le sevrage

ODES D’EXTUBATION RÉUSSIE POUR LES PRÉDICTEURS NEUROLOGIQUES ET RESPIRATOIRES

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Paramètres	OR	IC 95%	p Valeur
f/VT < 105	10.3	1,2-87	0,02
Rapport P/F	200	3,3 (1,8-6)	0,0001
ScoreGCS	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
Ratio P/F, score GCS, rapport f/VT	5,1	3,1-8,4	0.001
Ratio P/F, score GCS	4,8	2,9-8	0,001
Ratio f/VT, score GCS	4,9	2,9-8,5	0.001

CI = intervalle de confiance ; f = fréquence de la respiration ; GCS = Glasgow Coma Scale ; OR = odds ratio ; P/F = PaO2/FIO2 ; VT = volume courant

Malgré cela, il semble que les prédicteurs de sevrage chez les patients des unités de soins intensifs générales, tout en conservant une certaine signification pronostique, ne sont pas assez précis pour justifier leur utilisation face aux excellentes données des essais de respiration spontanée quotidienne :
Un essai contrôlé randomisé, en aveugle, multicentrique, portant sur 304 patients de l’USI examinés quotidiennement pour l’oxygénation, la toux et les sécrétions, l’état mental adéquat et la stabilité hémodynamique. Les patients ont été randomisés en deux groupes ; dans un groupe, la ƒ/VT a été mesurée mais non utilisée (n = 151), dans l’autre groupe, la ƒ/VT a été mesurée et utilisée (seuil de 105 respirations/min/L, n = 153). La durée médiane du temps de sevrage était significativement plus courte dans le groupe où le prédicteur de sevrage n’était pas utilisé (2,0 vs 3,0 jours, p = 0,04). Il n’y avait pas de différence en ce qui concerne l’échec de l’extubation, le taux de mortalité à l’hôpital, la trachéotomie ou l’extubation non planifiée

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