Overview

L’obstruction urinaire peut se produire pour de nombreuses raisons. En particulier, l’obstruction de l’urine, lorsqu’elle s’écoule de la vessie à travers l’urètre, peut être causée par un rétrécissement dû à une cicatrice. Elle se produit rarement chez les femmes, et est plus fréquemment observée chez les hommes. Plusieurs facteurs peuvent entraîner la formation d’un rétrécissement, dont les plus importants sont les suivants : traumatisme/blessure (blessure par enjambement, fracture pelvienne), infection (maladie sexuellement transmissible), post-instrumentation (par exemple, pose traumatique d’un cathéter, chirurgie transurétrale) et malignité/cancer (rare). Après une blessure de l’urètre par les méthodes susmentionnées, la cicatrice peut mettre de nombreuses années à se développer. Ainsi, un nombre important d’hommes se présenteront plus tard dans leur vie avec une étiologie inconnue.

Les strictures situées à l’extrémité du pénis/urètre (méat urétral) peuvent être causées par un traumatisme ; cependant, une autre raison fréquente est une affection cutanée inflammatoire connue sous le nom de lichen scléreux (anciennement balanitis xerotica obliterans).

En général, les sténoses urétrales sont divisées en deux catégories principales :

• Urètre antérieur (du sphincter à l’extrémité du pénis)
• Urètre postérieur (de la vessie au sphincter urétral)

Symptômes

Les hommes qui développent des sténoses urétrales décrivent des symptômes associés à l’incapacité de vider adéquatement leur vessie : jet urinaire faible, effort pour uriner, jet du jet, vidange incomplète, goutte à goutte, infection urinaire et incapacité à uriner. La douleur est rarement associée à cette affection, sauf si elle est liée à une blessure aiguë. La présence de sang dans l’urine est rare mais peut être associée à une sténose.

Diagnostic

Le diagnostic de la sténose urétrale commence par une anamnèse et un examen physique. Les patients décriront souvent certains facteurs de risque (voir ci-dessus), et pour les patients présentant les symptômes, décrits ci-dessus, un examen approfondi est nécessaire pour exclure une sténose urétrale ou des complications liées à celle-ci.

• Urinanalyse (U/A) : réalisée pour exclure une hématurie (sang dans les urines), une infection ou d’autres anomalies urinaires.
• Culture urinaire : étudie l’urine pour rechercher des signes d’infection, ce qui peut se produire chez certaines personnes présentant une sténose urétrale.
• Uroflowmétrie/étude d’urine à débit de pointe : on demande aux personnes de se vider dans des toilettes spéciales, ce qui permet de mesurer la vitesse à laquelle l’urine s’écoule de la vessie vers l’extrémité de l’urètre. De nombreuses personnes présentant un rétrécissement auront un débit diminué.
• Étude de l’urine résiduelle post-mictionnelle : une échographie de la vessie est réalisée, mesurant la quantité d’urine qui reste après une miction “normale”.
• Urétrogramme rétrograde (RUG) avec cysto-uréthrogramme mictionnel (VCUG) : Un constrast radiographique (colorant) est utilisé pour remplir l’urètre et la vessie au fur et à mesure que les images sont obtenues, ce qui permet d’identifier le niveau d’obstruction. On demande ensuite aux hommes d’uriner (VCUG) et de nouveau des radiographies sont prises pour mieux souligner le niveau de rétrécissement.
• Cystoscopie : à l’aide d’un télescope à fibres optiques, on peut inspecter les voies urinaires depuis l’extrémité du pénis jusqu’à la vessie. Cela peut aider à écarter d’autres causes d’obstruction ou permettre à l’urologue de mieux caractériser le rétrécissement.
• Sonouréthrogramme : Cet examen est généralement réalisé en salle d’opération dans le cadre de la planification chirurgicale préopératoire. Il implique une sonde à ultrasons pour imager la sténose, mesurer la longueur de la sténose et évaluer le degré de cicatrisation urétrale.

La plupart des patients auront une analyse d’urine, une culture d’urine, une uroflowmétrie, une étude du résidu post-mictionnel et un RUG/VCUG. La cystoscopie peut ne pas être nécessaire et sa nécessité sera déterminée par le médecin.

Traitement

Il n’y a pas de traitements médicaux pour la sténose urétrale, bien que le traitement précoce de l’urétrite ou de l’infection urinaire avec des antibiotiques soit une partie importante du traitement des sténoses. Le traitement des sténoses urétrales peut être divisé en trois grandes catégories :

• Non opératoire : Pour de nombreux hommes, la sténose n’est pas assez grave ou gênante, et le risque de complications reste faible. Chez ces hommes, ne rien faire peut être la meilleure option, évitant ainsi le recours à la chirurgie. Cette stratégie peut également être adoptée pour les hommes souffrant de maladies importantes qui les exposent à un risque accru de chirurgie. Une stratégie, dans laquelle le patient s’auto-cathétérise, peut être utilisée pour ralentir la vitesse de rétrécissement de la sténose. Parfois, une sonde urinaire sera placée à travers la peau du bas-ventre (tube sus-pubien) pour drainer l’urine, pour les personnes très malades ou présentant des sténoses infranchissables avant la chirurgie.
• Minimalement invasive/endourologique : Lorsque la sténose devient suffisamment grave pour bloquer l’écoulement de l’urine ou entraîner des complications, une procédure de dilatation/ouverture de la sténose est nécessaire. Cette opération peut être réalisée au cabinet médical à l’aide de sondes urétrales (tiges métalliques de dilatation), d’un cystoscope et de dilatateurs urétraux ou au bloc opératoire, où la sténose est coupée à l’aide d’un couteau ou d’un laser (urétrotomie interne). En général, un cathéter sera placé pendant 1 à 10 jours après chacune de ces procédures. Le choix de la procédure à utiliser en premier dépend de la nature de la sténose. En fonction de la longueur de la sténose, le taux de réussite de ces procédures est de l’ordre de 50 % pour les premières tentatives. En outre, la réussite du traitement (définie comme la résolution permanente de l’obstruction) est optimale dans le cas d’une sténose courte (< 1-2 cm). Les personnes qui développent à nouveau une sténose après l’une de ces procédures peuvent avoir besoin d’une reconstruction plus formelle, car le succès des traitements minimalement invasifs ultérieurs est nettement plus faible. Des recherches actuelles utilisant des stents urétraux temporaires (bobines métalliques qui maintiennent l’urètre ouvert pendant qu’il guérit après dilatation) sont menées, mais leur utilisation reste expérimentale à ce stade.
• Reconstruction chirurgicale ouverte : Chez des patients soigneusement sélectionnés, qui échouent aux autres formes de prise en charge, la reconstruction est la forme de prise en charge privilégiée.
  • Pour les sténoses courtes (<2,0 cm) dans l’urètre bulbaire, l’ablation de la sténose puis la reconnexion des extrémités de l’urètre (excision avec réanastomose primaire) a des taux de réussite de 90 à 95 %.
  • Les sténoses peuvent nécessiter des formes plus complexes de reconstruction en raison de cicatrices importantes, de leur longueur (>2,0 cm), de leur localisation (urètre postérieur, méat/pointe du pénis, ou urètre pendulaire/tige). Les techniques de transfert de tissu peuvent être combinées à une réanastomose pour obtenir une bonne réparation. Le tissu le plus couramment utilisé pour faciliter la reconstruction est la muqueuse buccale, prélevée sur la paroi interne de la joue et “greffée” dans l’urètre. Cela permet au chirurgien de développer une lumière urétrale plus large. La peau du pénis peut également être utilisée, mais elle reste généralement attachée à sa propre source de sang (c’est un “lambeau”). Cette technique chirurgicale peut être très utile pour les sténoses très difficiles à traiter. Les taux de réussite des procédures de greffe et de rabat dans l’urètre bulbaire varient de 80 à 90%.

Pour les sténoses les plus complexes de l’urètre antérieur, y compris le méat urétral, une approche chirurgicale par étapes est adoptée, en retirant la sténose puis en plaçant une greffe dans l’espace ouvert. Celui-ci est laissé à l’air libre pendant une période de 6 à 12 mois, avant d’être “re-tubularisé” en urètre. Cette opération est généralement réservée aux personnes présentant des rétrécissements de l’urètre pendulaire, des rétrécissements très cicatrisés, des échecs répétés et des rétrécissements très longs.

Soins personnels

Les personnes qui ont subi une blessure à l’urètre sont encouragées à effectuer un suivi auprès d’un urologue ou d’un fournisseur de soins primaires, en particulier si elles développent des symptômes urinaires liés à l’obstruction. L’autodilatation peut contribuer à ralentir la vitesse à laquelle les sténoses se reforment après la dilatation. Pour les personnes à risque de contracter des MST, l’utilisation d’une contraception de barrière (préservatifs) est fortement encouragée, tout comme le traitement rapide de l’urétrite par des antibiotiques.