Elizabeth Gauger, MD ; Eric K. Chin, MD ; et Elliott H. Sohn, MD

Le 17 novembre 2014

Déplainte principale

Nouvelles lumières clignotantes et “taches” flottantes.

Histoire de la maladie actuelle

Une femme de 60 ans s’est présentée à la clinique ophtalmologique avec des lumières clignotantes et de nouveaux flotteurs dans l’œil gauche depuis quatre jours. Les flotteurs ont été décrits comme “grands et filandreux”, et les lumières clignotantes se produisaient dans la périphérie temporale “comme un flash d’appareil photo qui se déclenche de façon répétée”. Les flashs lumineux étaient également pires dans un environnement faiblement éclairé. Elle a nié l’existence d'”ombres” ou de “rideaux” dans sa vision périphérique. Elle a nié tout traumatisme crânien récent ou toute chute. Elle n’avait pas d’antécédents personnels ou familiaux connus de déchirure ou de décollement de la rétine, et elle ne se plaignait pas de l’œil droit. Elle n’avait pas d’autres plaintes à la présentation.

Histoire oculaire antérieure

• Soupçon de glaucome basé sur une légère excavation du nerf optique
• Myopie, réfraction manifeste récente = -3,75 OD, -2,75 OS
• Aucune chirurgie oculaire antérieure

Gouttes oculaires : Aucun

Antécédents médicaux : Sans particularité

Médicaments : Aucun

Allergies : Pas d’allergies médicamenteuses connues

Antécédents familiaux : Aucune maladie oculaire connue

Examen oculaire

Acuité visuelle (Snellen) à distance avec correction :

• Oeil droit (OD) : 20/25, pas d’amélioration avec le sténopé
• Oeil gauche (OS) : 20/20, pas d’amélioration avec le sténopé

Mobilité oculaire : Complète aux deux yeux (OU)

Pression intraoculaire (PIO), via Tonopen : 21 mm Hg OD, 20 mm Hg OS

Pupilles : Réactives de manière égale dans chaque œil de 4 mm dans l’obscurité à 2 mm dans la lumière. Pas de défaut relatif de la pupille afférente dans les deux yeux.

Examen à la lampe à lumière

• OD : sclérose nucléaire légère.
• OS : Sclérose nucléaire légère. Synergie vitrée, mais signe de Shafer négatif/pas de “poussière de tabac” (figure 1).

Examen du fond d’œil dilaté

• Vitré : Normal ; pas d’anneau de Weiss
• Nerf optique : Rapport cupule/disque de 0,5
• Macula : Normale
• Vaisseaux : Normaux
• Périphérie : Pas de trous, de déchirures ou de liquide sous-rétinien à l’examen scléral déprimé à 360 degrés
• OS
• Vitréen : synérèse ; pas d’anneau de Weiss (figure 2).
• Nerf optique : Rapport cupule/disque de 0,5
• Macula : Normale
• Vaisseaux : Normaux
• Périphérie : Pas de trous, de déchirures ou de liquide sous-rétinien à l’examen scléral déprimé à 360 degrés

Cours clinique

Le patient n’avait aucun signe de déchirure ou de décollement de la rétine dans l’un ou l’autre des yeux lors de l’examen scléral déprimé à 360 degrés. Il y avait une suggestion d’un décollement du vitré postérieur évolutif sur la base de la synérèse vitréenne observée dans le vitré antérieur et des symptômes compatibles avec la séparation du vitré de la rétine. On a demandé à la patiente de surveiller étroitement ses symptômes. Elle a été chargée de surveiller spécifiquement une augmentation de la quantité et de la sévérité de ses flashs et de ses flotteurs, ou le développement de nouveaux “rideaux” dans la périphérie de sa vision. Le suivi était prévu dans un mois pour un nouvel examen scléral déprimé dans les deux yeux, plus tôt si nécessaire.

Discussion

Un décollement du vitré postérieur (DVP) est défini comme la séparation de la face hyaloïde postérieure de la rétine neurosensorielle. À la naissance, le “gel” vitreux remplit le fond de l’œil et a normalement la consistance de la gelée. Avec l’âge, le vitré subit une “synérèse”, c’est-à-dire qu’il devient plus fluide ou liquide. Les poches de liquide dans la cavité vitréenne donnent au patient une sensation de “flotteurs” ou de “toiles d’araignée”. Lorsque les poches de liquide s’effondrent sur elles-mêmes, elles tirent doucement sur la rétine, ce qui donne au patient la sensation d’avoir des “éclairs de lumière” ou des photopsies. Finalement, le vitré peut se séparer complètement de la rétine neurosensorielle, ce que l’on appelle un décollement postérieur du vitré ou “PVD”, confirmé cliniquement par l’observation de l’anneau de Weiss à l’examen du fond de l’œil. Cela se produit généralement dans un seul œil à la fois, mais un PVD dans l’œil controlatéral se produit souvent 6 à 24 mois plus tard (6). En cas de myopie élevée, la PVD se développe de plus en plus avec l’âge et le degré de myopie (7). Lorsque le gel vitreux se sépare, il peut provoquer une déchirure de la rétine neurosensorielle, qui est fragile et fine comme une feuille de papier de soie. Une déchirure de la rétine peut permettre à la partie liquide du vitré de s’échapper derrière la rétine et de séparer la rétine de ses attaches sous-jacentes (et de son approvisionnement en sang). C’est ce qu’on appelle un décollement de rétine rhegmatogène. Typiquement, cependant, le vitré se sépare sans aucun effet néfaste sur la rétine.

Facteurs de risque

Les patients ont le plus grand risque de subir un PVD symptomatique entre la 5e et la 7e décennie de vie, bien que cela puisse se produire beaucoup plus tôt. Le plus souvent, les patients sont myopes (presbytes). Les myopes de haut niveau (c’est-à-dire une réfraction de -6,00 ou plus) courent un risque accru de complications liées à une PVD en raison de l’amincissement de la rétine qui s’étire sur un œil plus long. D’autres facteurs de risque prédisposant à une PVD comprennent des antécédents familiaux de déchirures ou de décollements de la rétine, une inflammation intraoculaire (uvéite), un traumatisme et une chirurgie oculaire antérieure.

Signes et symptômes

Le patient dans ce cas présentait les signes et symptômes typiques d’un décollement du vitré postérieur en évolution aiguë, notamment l’apparition nouvelle de flashs et de flotteurs. Les flashs lumineux (ou photopsies) sont souvent décrits comme un flash d’appareil photo se déclenchant de manière répétée dans la vision périphérique du patient. Les photopsies ont tendance à être plus visibles dans les environnements faiblement éclairés. Ils sont causés par une traction mécanique sur la rétine, provoquée par le gel vitré qui “tire” sur la rétine neurosensorielle sous-jacente.

Les patients peuvent également endosser de nouveaux flotteurs. Généralement, ceux-ci sont décrits par les patients comme de grands objets filiformes qui se déplacent lorsqu’ils déplacent leur œil dans différentes directions du regard. Parfois, ils le décriront même comme quelque chose qui “court” dans leur vision, comme une petite souris, une mouche ou une toile d’araignée dans la vision centrale ou périphérique. Ces phénomènes sont généralement gênants pour le patient, mais bénins et ne nécessitent qu’une réassurance lorsqu’ils sont isolés.

Les signes inquiétants évoquant une complication liée à une déchirure ou un décollement de la rétine peuvent inclure de nombreux, nouveaux, minuscules flotteurs souvent décrits comme des “moucherons” ou du “poivre” dans la vision du patient. Souvent, ces nouveaux flotteurs sont “trop nombreux pour être comptés”. C’est un signe inquiétant, car il peut s’agir d’un pigment libéré par la rétine et les structures environnantes, ou de globules rouges provenant d’un vaisseau rétinien rompu. Cela peut indiquer que la partie de la rétine a été déchirée ou détachée. D’autres signes inquiétants comprennent une ombre ou un rideau de vision, qui peuvent indiquer un décollement de la rétine où la rétine neurosensorielle a été détachée de ses connexions sous-jacentes.

Causes

Une PVD aiguë est le plus souvent causée par le processus naturel de rétrécissement et de liquéfaction du vitré au fil du temps. Comme mentionné ci-dessus, à mesure que le gel se liquéfie, le corps vitré s’affaisse et décolle les zones d’adhérence à la rétine neurosensorielle. Normalement, le corps vitré adhère le plus fortement à la base du corps vitré (en périphérie et en avant), au nerf optique, aux vaisseaux rétiniens et au centre de la fovéa. Les autres zones de forte adhérence sont les cicatrices rétiniennes ou la dégénérescence du réseau. Dans le cas d’une PVD aiguë, les symptômes se développent souvent sans avertissement ni événement déclencheur. Cependant, en cas de traumatisme oculaire ou crânien, une “PVD traumatique” peut survenir.

Types de PVD

Généralement, une PVD aiguë se développe soudainement, mais devient complète quelques semaines après l’apparition des symptômes. Une PVD est considérée comme “partielle” lorsque la gelée vitreuse est encore attachée au niveau de la macula/tête du nerf optique et “complète” une fois que la séparation totale de la gelée de la tête du nerf optique s’est produite. La figure 3 montre une coupe transversale horizontale de la rétine neurosensorielle à travers le centre de la fovéa avec une séparation partielle du gel vitré de la rétine sous-jacente. Remarquez qu’il est toujours attaché au nerf optique (à droite). Une évaluation précise de cette PVD nécessiterait une évaluation de la rétine périphérique ; cependant, l’OCT confirme qu’il ne s’agit que d’une PVD partielle et qu’il est peu probable qu’un anneau de Weiss complet soit présent. Lorsqu’une PVD est “complète”, l’examinateur observe classiquement un anneau de Weiss à l’examen (figure 2). Un “anneau de Weiss” est l’attache circulaire péripapillaire qui est visible dans le vitré après qu’il se soit détaché de la tête du nerf optique.

Les PVD peuvent également être associées à une hémorragie du vitré. La présence de sang dans la cavité vitréenne peut rendre la vision du patient assez mauvaise, et certains patients décriront voir de “minuscules flotteurs rouges” provenant des globules rouges. Elle est généralement causée par la déchirure d’un vaisseau rétinien au moment où le gel vitré se détache de la rétine. Une hémorragie spontanée du vitré dans le cadre d’une PVD aiguë suggère fortement la présence d’une déchirure ou d’un décollement de la rétine. Bien que le sang s’éclaircisse lentement avec le temps, le clinicien doit avoir un indice élevé de suspicion d’une déchirure ou d’un décollement de la rétine. Le patient doit être suivi de près pour s’assurer que ce n’est pas le cas. Une échographie B-scan peut être nécessaire pour évaluer les déchirures et les décollements de la rétine si l’hémorragie vitréenne est suffisamment grave pour masquer la vue de l’examinateur.

Complications

Déchirure/détachement rétinien

Les déchirures rétiniennes (figure 4) surviennent chez 10 à 15% des patients présentant des PVD aigus et symptomatiques. Pour cette raison, il est important de faire un examen scléral dilaté déprimé. Si une déchirure rétinienne se produit, elle n’est pas en soi de mauvais pronostic. Les complications surviennent lorsque le vitré liquéfié s’échappe par la déchirure et derrière la rétine, entraînant un décollement de rétine neurosensoriel. Si une déchirure est découverte à un stade précoce, la démarcation au laser (c’est-à-dire la “barricade laser” ou la “rétinopexie laser”) est une procédure qui peut être réalisée en clinique pour empêcher la progression vers un décollement de la rétine. Cependant, si un décollement de rétine rhegmatogène (figure 5) se produit, le patient devra peut-être subir une intervention plus lourde pour rattacher la rétine. En plus d’être une procédure plus impliquée qui justifie souvent le passage au bloc opératoire, le pronostic peut être plus mauvais selon la gravité du décollement.

Hémorragie vitrée :

Un PVD hémorragique (i.c’est-à-dire une hémorragie vitréenne secondaire à une PVD) peut se produire dans environ 7,5% des PVD. Cela se produit lorsqu’un vaisseau sanguin rétinien est déchiré lors de la séparation du vitré. Le risque d’avoir une déchirure rétinienne sous-jacente augmente à près de 70 % dans le cas d’une PVD hémorragique. Les symptômes d’une PVD hémorragique peuvent inclure une diminution plus importante de la vision secondaire au sang dispersé dans la cavité vitréenne.

Recommandations :

Si l’on présente des symptômes similaires à ceux du patient ci-dessus (par exemple l’apparition soudaine de nombreux nouveaux flotteurs et/ou flashs lumineux), il est recommandé que le patient subisse un examen du fond d’œil dilaté avec un examen complet à 360 degrés de la dépression sclérale dans les 12 à 24 heures. L’examinateur doit être un ophtalmologiste qui se sent en confiance pour examiner la rétine périphérique, car c’est généralement là que les déchirures et les décollements de la rétine prennent naissance. L’examinateur examinera probablement les deux yeux de manière approfondie, même l’œil asymptomatique, pour s’assurer qu’il n’existe aucune pathologie. Souvent, le fait d’avoir une déchirure dans un œil peut suggérer une prédisposition à avoir d’autres déchirures ou une pathologie rétinienne dans le même œil ou dans l’œil controlatéral. Si une déchirure rétinienne isolée est trouvée, une démarcation au laser sera probablement conseillée. Si un décollement de rétine est présent, une orientation immédiate vers un spécialiste de la rétine est justifiée.
Si une PVD aiguë évolutive est trouvée sans déchirure ou décollement de la rétine, il est généralement conseillé de faire un examen de suivi scléral déprimé environ un mois plus tard. Le suivi varie en fonction de la gravité, des symptômes et d’autres facteurs de risque. Si la PVD est hémorragique, ou si d’autres signes plus inquiétants sont présents à l’examen, l’examinateur peut recommander un suivi à intervalles plus fréquents. Bien qu’il n’existe pas de mesures préventives, il est généralement recommandé au patient d’éviter de faire des efforts importants, de soulever des charges ou de se pencher en avant dans le cas d’une PVD aiguë avec hémorragie du vitré, afin que le sang contenu dans la cavité vitréenne puisse se déposer vers le bas, loin du centre de la vision. L’élévation de la tête du lit permettra à la gravité de déposer le sang vers le bas, hors de l’axe visuel. Les patients peuvent continuer à prendre leurs médicaments anticoagulants, car rien ne prouve que l’arrêt des agents antiplaquettaires ou anticoagulants accélère la guérison de l’hémorragie vitréenne.

Quand appeler votre ophtalmologiste :

Après l’examen initial, les symptômes peuvent persister mais, espérons-le, s’atténuer avec le temps. Un suivi à un mois est généralement suffisant, sauf si des symptômes nouveaux ou changeants apparaissent. Les symptômes qui nécessiteraient un examen de suivi plus urgent, comprennent de nombreux, nouveaux et minuscules flotteurs (comme des “moucherons” ou du “poivre”) dans la vision, des flashs nouveaux ou de fréquence croissante dans la vision, ou une nouvelle ombre ou un rideau d’obscurité dans le champ visuel.

Détachement postérieur aigu du vitré (DPAV)
Facteurs de risque	Age avancé (5e et 7e décennies de vie) Myopie Intraoculaire. intracrânienne Traumatisme Ancienne chirurgie intraoculaire (comme l’extraction de la cataracte)
Symptômes	Photopsies (éclairs de lumière), généralement unilatérales Nouveaux flotteurs
Examen	Examen du fond d’œil dilaté avec dépression sclérale à 360 degrés pour évaluer la présence de déchirures ou de décollements de la rétine.
Traitement	Aucun traitement n’est justifié pour un PVD isolé Si une déchirure rétinienne est trouvée, une rétinopexie au laser est souvent indiquée Si un décollement de rétine rhegmatogène est présent, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire
Complications	Hémorragie vitrée Déchirure(s) rétinienne(s) Décollement de la rétine rhégmatogène
Suivi	Répéter l’examen du fond d’œil dilaté dans les 4 à 6 semaines pour un patient non compliqué.6 semaines pour une PVD non compliquée, non hémorragique, plus tôt si nécessaire. Appellez votre ophtalmologiste plus tôt pour un nouvel examen si vous ressentez de nombreux, nouveaux et minuscules flotteurs, des flashs nouveaux ou croissants, ou une ombre ou un rideau obscurcissant votre vision.