Numéro : Mai/Juin 2017

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La stratégie de revascularisation préférée pour la sténose symptomatique de l’artère fémorale commune est inconnue. L’endartériectomie du fémur commun a été le traitement privilégié pendant de nombreuses années, ses partisans soulignant sa faisabilité, sa sécurité, sa durabilité et sa perméabilité à long terme. Cependant, l’endartériectomie n’est pas sans risques ni complications, notamment une infection, une lésion systémique, une hémorragie et la nécessité d’une réintervention. Le taux de complication composite varie de 10 % à 15 % et le taux de mortalité à 30 jours de 1,5 % à 3,4 %.

Le traitement endovasculaire de la maladie de l’artère fémorale commune (AFC) est une alternative attrayante à la revascularisation chirurgicale car il évite le recours à l’anesthésie générale et à ses risques. En outre, comme il ne nécessite pas d’incision chirurgicale, les taux de morbidité et de mortalité périprocédurales, d’infection, de durée de séjour et de temps de récupération sont faibles. Les patients sont couramment renvoyés chez eux le jour même de leur intervention.

Toutes les figures ont été fournies par Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI ; imprimées avec la permission de l’auteur.

Les données sur le traitement endovasculaire de la CFA sont limitées, la plupart étant centrées sur l’angioplastie transluminale percutanée (PTA) et la pose de stents, souvent conjointement. Les données disponibles ont donné des résultats mitigés, qui varient selon le type d’intervention utilisé. Les taux de réussite des procédures varient de 90 % à 95 % et une étude a rapporté un taux de complication composite de 6,9 %. Les taux de resténose étaient aussi élevés que 28,7 % à 1 an et 50 % à 5 ans, bien qu’une analyse rétrospective plus importante ait rapporté que 83 % des patients restaient en vie avec une perméabilité des vaisseaux maintenue à 1 an de suivi.

Une controverse entoure l’implantation de stents dans la CFA, car les données ont fourni des résultats contradictoires. L’inconvénient de l’implantation d’une endoprothèse dans l’AFC est le risque de compromettre l’artère fémorale profonde, un important vaisseau collatéral, ainsi que de limiter la possibilité de pratiquer une endartériectomie à l’avenir. La pose d’une endoprothèse est également un facteur prédictif de réintervention et d’amputation. Les endoprothèses présentent également un risque de fracture en raison du stress et de la flexion répétitifs au niveau de l’articulation de la hanche. Une cohorte de 36 patients ayant subi une pose de stent a rapporté qu’une seule fracture de stent a été détectée au cours d’un suivi moyen de 64 mois, mais le taux de resténose dans le stent était de 28 %. Les stents plus récents, comme le stent en nitinol auto-expansible et entrelacé (Supera Peripheral Stent, Abbott Vascular), peuvent constituer une option intéressante étant donné qu’ils sont moins susceptibles de se fracturer.

Compte tenu des limites de l’endoprothèse dans ce lit vasculaire, une option pour la maladie calcifiante du CFA est l’athérectomie. Elle présente l’avantage potentiel de débuller la lésion calcifiée et de modifier la plaque avant l’ATP, de préférence avec un ballon à revêtement médicamenteux. Cette stratégie peut réduire la nécessité de poser une endoprothèse dans la CFA en diminuant le taux de dissection tout en préservant l’option d’une future revascularisation endovasculaire ou chirurgicale. Dans une sous-analyse de la série CONFIRM, les patients qui ont subi une athérectomie orbitale pour une maladie de l’AFC (n = 147) par rapport à une maladie de l’artère fémorale superficielle (AFS ; n = 1 508) ont présenté moins de complications angiographiques (17 % contre 24 %, P = 0,02), probablement en raison d’un taux de dissection plus faible (10 % contre 15 %, P = 0,04). Les groupes CFA et SFA présentaient des taux similaires de dissection limitant le flux (4 % contre 2 % ; P = 0,17) et de proportion de dissections nécessitant la pose d’une endoprothèse (35 % contre 45 % ; P = 0,39). Dans une cohorte de 25 patients ayant subi une athérectomie directionnelle (Silverhawk, Medtronic), on a observé un taux de réussite de la procédure de 96 %, un taux de complication de 0 %, un taux de resténose à 1 an de 11,8 % et un taux de revascularisation de la lésion cible à 1 an de 4,8 %.

En conclusion, le traitement idéal de la maladie CFA reste controversé. La décision de traiter la maladie CFA par une intervention endovasculaire doit être basée sur les caractéristiques cliniques et anatomiques ainsi que sur la préférence du patient. Bien que les résultats procéduraux et à court terme soient prometteurs, on manque de données sur les résultats à long terme du traitement endovasculaire de la maladie CFA. Un essai randomisé comparant l’endartériectomie au traitement endovasculaire avec un suivi à long terme est nécessaire pour déterminer le gold standard pour la maladie CFA.

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• Pour plus d’informations :
• Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI, est cardiologue interventionnel et professeur associé de médecine au UCLA Medical Center. Il peut être joint au 100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095 ; courriel : [email protected].

Divulgation : Lee déclare être consultant pour Cardiovascular Systems Inc.

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