VUE D’ENSEMBLE : Ce que tout praticien doit savoir

Les traumatismes thoraciques surviennent chez 8 % des enfants ayant subi un traumatisme majeur, les accidents de la route et les blessures accidentelles (par exemple, les chutes) étant les plus nombreux. Les traumatismes pénétrants représentent une part faible mais croissante des traumatismes thoraciques pédiatriques. Bien que la souplesse de la paroi thoracique pédiatrique prédispose les enfants aux blessures intrathoraciques, les blessures thoraciques menaçant le pronostic vital et nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence sont rares. D’autre part, deux tiers des enfants présentant des blessures thoraciques ont des blessures concomitantes non thoraciques.

Etes-vous sûr que votre patient présente un traumatisme thoracique ? Quelles sont les constatations typiques de cette maladie ?

Signes de présentation courants d’un traumatisme thoracique :

Tous les enfants présentant un traumatisme contondant de mécanisme majeur (par exemple, un accident de voiture à grande vitesse) ou un traumatisme thoracique pénétrant doivent être évalués pour rechercher des signes de blessure intrathoracique.

• Signes courants : Preuve externe visible d’un traumatisme thoracique, y compris une ecchymose, une lacération ou une blessure par arme blanche ; Sensibilité à la palpation ; Détresse respiratoire ou sons respiratoires absents ou diminués.

• Autres signes à rechercher : Emphysème sous-cutané ; Hématome à la base du cou ou à l’aisselle ; Segments de côtes mobiles ; Déplacement trachéal.

L’absence de résultats à l’examen physique ou de symptômes précoces n’exclut pas une blessure majeure, et le bilan doit se faire selon les directives de l’advanced trauma life support (ATLS) publiées par l’American College of Surgeons.

Quel type de blessures thoraciques sont les plus fréquentes dans les traumatismes thoraciques contondants ?

• Pneumothorax (39%-50%)

• Contusion pulmonaire (48%)

• Contusion cardiaque (3%)

Les blessures moins fréquentes observées lors d’un traumatisme thoracique contondant :

• Fracture du tibia

• Lacération pulmonaire

• Fracture du sternum

• Rupture du diaphragme

• Lésion trachéobronchique

• Lésion des gros vaisseaux

• Lésion des gros vaisseaux

• . vaisseau

• Lacération ou rupture cardiaque

• Commotio cordis

• Asphyxie traumatique

Quelle autre maladie/condition partage certains de ces symptômes ?

Modèles atypiques de blessures (par ex, fractures des côtes postérieures chez un nourrisson) ou un mécanisme incohérent de blessure rapporté (c’est-à-dire que l’histoire ne correspond pas à la blessure) obligent à envisager un traumatisme non accidentel. Chez les tout-petits et les nourrissons, environ deux tiers des fractures des côtes résultent d’un traumatisme non accidentel. Par conséquent, tout enfant de moins de trois ans souffrant d’une fracture de côte doit être systématiquement évalué pour un traumatisme non accidentel. Cela devrait être fait en collaboration avec une équipe de prévention de la maltraitance des enfants.

Qu’est-ce qui a fait que cette maladie s’est développée à ce moment-là ?

Les schémas de blessures sont en corrélation avec l’âge du patient et le mécanisme de la blessure, par exemple, une blessure pénétrante est plus fréquente chez les enfants plus âgés et est plus susceptible de causer une lacération pulmonaire, une blessure cardiaque ou une blessure vasculaire majeure. La souplesse de la paroi thoracique pédiatrique confère une protection relative contre les fractures des côtes (survenant chez <2% des enfants blessés), mais prédispose les jeunes enfants à des lésions des organes sous-jacents (c’est-à-dire les poumons et les structures médiastinales). Les fractures des côtes suggèrent une force d’impact majeure, et la suspicion d’une blessure intrathoracique sous-jacente doit être très élevée chez tout enfant présentant des fractures des côtes.

Quelles études de laboratoire devez-vous demander pour aider à confirmer le diagnostic ? Comment devez-vous interpréter les résultats?

Complète numération sanguine, profil métabolique, temps de prothrombine et temps de thromboplastine partielle : Ils doivent être obtenus pour tous les patients présentant un traumatisme majeur. Cependant, ils peuvent tous être normaux dans le contexte aigu, et le traitement d’urgence sera rarement guidé par ces études.

Gaz du sang artériel et concentration de lactate sérique : Un pH, un déficit basique ou une concentration de lactate sérique grossièrement anormaux aident à évaluer le degré de choc. Des anomalies inexpliquées de la PO2, de la PCO2, du pH ou du déficit de base doivent inciter à une évaluation plus approfondie.

Électrocardiogramme (ECG) : Si une contusion cardiaque est suspectée (par exemple, avec une fracture sternale), l’ECG initial aux urgences oriente la prise en charge. S’il est normal, aucune autre étude n’est nécessaire. Un ECG anormal doit entraîner une surveillance cardiaque continue (c’est-à-dire une télémétrie) pendant au moins 24 heures. Toute évaluation de la troponine en série chez le patient n’a aucun rôle dans le diagnostic ou la prise en charge de la contusion cardiaque chez l’enfant.

Des études d’imagerie seraient-elles utiles ? Si oui, lesquelles ?

Radiographie thoracique : Tous les patients présentant un traumatisme contondant de mécanisme majeur ou un traumatisme thoracique pénétrant doivent subir une radiographie thoracique portable dès que possible. L’image peut montrer un pneumothorax, un hémothorax, un élargissement du médiastin, une déviation trachéale ou des fractures (côte, clavicule, colonne vertébrale ou omoplate).

Le traitement des patients présentant des signes/symptômes d’hémo/pneumothorax sous tension menaçant le pronostic vital ne doit jamais être retardé en attendant une confirmation radiographique.

Les patients à haut risque dont la radiographie thoracique initale est normale doivent subir un nouvel examen 6 heures après leur admission, à moins qu’un scanner thoracique n’ait été obtenu. De même, tout patient ayant subi une intervention (intubation, pose d’un cathéter veineux central, thoracostomie par sonde) doit subir une nouvelle radiographie thoracique immédiatement après.

Tomodensitométrie thoracique : Un médiastin d’apparence anormale à la radiographie thoracique doit inciter à réaliser une tomodensitométrie thoracique avec contraste intraveineux pour exclure une lésion des gros vaisseaux chez les patients stables. L’évaluation par tomodensitométrie ne doit jamais retarder le traitement de blessures mettant en jeu le pronostic vital. En raison du risque d’exposition aux radiations, le CT thoracique doit être utilisé judicieusement.

Échographie : L’évaluation focalisée avec sonographie pour les traumatismes (FAST) est devenue la norme dans les soins de traumatologie. L’examen FAST comprend l’évaluation du péricarde à la recherche d’un épanchement. Les médecins expérimentés peuvent également utiliser l’échographie pour détecter un pneumothorax.

Confirmer le diagnostic

Pistes de décision et algorithmes pour les traumatismes thoraciques:

L’évaluation et le traitement de tout patient traumatisé doivent suivre les directives ATLS, la priorité étant donnée au sondage primaire et à la stabilisation des ” ABC ” que sont les voies respiratoires, la respiration et la circulation. Contrairement à d’autres maladies, dans le cas d’un traumatisme, l’évaluation et le traitement doivent souvent se faire simultanément.

L’évaluation du thorax doit commencer par un examen physique (exploration primaire et secondaire), suivi d’une radiographie pulmonaire portable. La tomodensitométrie du thorax est indiquée dans des situations spécifiques comme indiqué ci-dessus. Il est absolument obligatoire que le traitement des patients instables avec une suspicion de pneumothorax de tension ou d’hémothorax ne soit pas retardé jusqu’à la confirmation radiographique du diagnostic.

Une attention particulière doit être accordée aux aspects uniques de l’anatomie pédiatrique lors de l’évaluation des résultats. Par exemple, le ” signe de la ceinture de sécurité ” (ecchymoses linéaires dans les zones en contact avec une ceinture de sécurité) peut être absent chez les enfants assis dans des sièges de voiture. N’oubliez pas non plus que l’hypotension peut être le signe d’un hémothorax massif, d’un pneumothorax sous tension ou d’une tamponnade péricardique.

Si vous êtes en mesure de confirmer que le patient présente un traumatisme thoracique, quel traitement doit être mis en place ?

Gestion des blessures thoraciques spécifiques:

La majorité des blessures thoraciques sont gérées de manière expectative ou avec des soins de soutien uniquement.

Contusion pulmonaire:

• Soins de soutien : Une gestion soigneuse des fluides et des stratégies ventilatoires de prévention des lésions pulmonaires (pour les patients intubés) sont primordiales.

• Les blessures concomitantes sont fréquentes chez les enfants atteints de contusion pulmonaire.

Pneumothorax:

• Toracostomie par tube : Si un pneumothorax est suspecté chez un patient instable, une thoracostomie immédiate par tube est nécessaire. Le traitement d’un pneumothorax sous tension (ou hémothorax sous tension) ne doit jamais être retardé jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé par radiographie. De plus, l’étape la plus importante est l’incision de la paroi thoracique, ce qui permettra de décompresser la tension.

• La décompression à l’aiguille (2e espace intercostal, ligne médio-claviculaire) est rarement utile, sauf dans les cas où le médecin soupçonne un pneumothorax sous tension avec un compromis hémodynamique. La décompression à l’aiguille peut sauver la vie dans ce cas. Si elle est utilisée, cependant, il faut veiller à éviter les lésions vasculaires ou pulmonaires.

• Gestion expectative : Certains pneumothorax ne nécessitent pas d’être évacués. Il s’agit notamment des pneumothorax asymptomatiques de petite taille (<20%) et des pneumothorax ‘CT-only’. Dans ces cas, une nouvelle radiographie pulmonaire doit être effectuée environ 6 heures après l’examen initial. Si le pneumothorax est stable et asymptomatique, aucun tube thoracique n’est nécessaire.

Hémothorax:

• Thoracostomie par tube : Si un hémothorax massif est suspecté chez un patient instable, une thoracostomie par tube immédiate est nécessaire. L’évacuation d’un hémothorax peut soulager les symptômes compressifs et facilite l’évaluation du patient. La quantité de sang lors de l’insertion initiale, ainsi que le débit continu, guident la décision d’effectuer une thoracotomie exploratoire urgente.

• Thoracotomie : Les indications de la thoracotomie comprennent un débit sanguin initial >20%-30% du volume sanguin estimé OU un débit continu de 2-3 cc/kg/h pendant 3 heures consécutives. Pour les enfants plus âgés et les adolescents, des critères non basés sur le poids peuvent être utilisés. Il s’agit d’un débit initial du drain thoracique de >1000 ml (pénétrant) ou >1500 ml (contondant) OU un débit continu de >200 ml/h pendant 3 heures consécutives.

• Gestion de l’attente : La majorité des hémothorax sont de petite taille et ne nécessitent pas de drainage.

• Hémothorax coagulé : Un hémothorax de grande taille dont la radiographie thoracique répétée montre qu’il est incomplètement drainé par deux drains thoraciques impose une évacuation ouverte ou thoracoscopique pour éviter un hémofibrothorax et un piégeage pulmonaire.

Quels sont les effets indésirables associés à chaque option thérapeutique ?

La thoracostomie par tube est souvent une procédure nécessaire et salvatrice pour les hémothorax et les pneumothorax. Cependant, il convient d’être extrêmement prudent pour éviter toute contamination, car un manquement à la technique stérile peut prédisposer le patient à un empyème. Pour ce faire, il faudra prendre les mesures suivantes :

• Contrôler la zone de traitement du traumatisme (d’autres procédures devront peut-être être arrêtées pendant la pose du tube thoracique)

• Préparer et draper adéquatement pour protéger le tube thoracique de l’exposition à du linge non stérile, à la peau, etc.

• S’assurer d’avoir un assistant compétent pour fournir le matériel et les instruments de manière stérile.

De plus, les tubes thoraciques doivent être retirés dès qu’il n’y a pas de bénéfice thérapeutique continu ; par conséquent, l’évaluation pour un retrait potentiel doit avoir lieu quotidiennement.

Quelles sont les issues possibles d’un traumatisme thoracique ?

La mortalité et la morbidité d’une blessure thoracique dépendent dans une certaine mesure du schéma et de l’étendue de la blessure au niveau du thorax, mais, de manière peut-être plus significative, les issues dépendent des blessures concomitantes.

Le conseil aux parents sur le pronostic de leur enfant polytraumatisé doit être adapté à la constellation spécifique des blessures présentes. La mortalité liée à une blessure thoracique isolée est d’environ 5 %. La mortalité augmente à environ 25 % avec une blessure supplémentaire et jusqu’à 40 % avec deux blessures non thoraciques ou plus. Le taux de mortalité peut atteindre 70 % lorsque les enfants présentent des lésions thoraciques et un traumatisme crânien. Cependant, les blessures thoraciques sont rarement la cause du décès chez les polytraumatisés contondants avec des blessures thoraciques.

La réponse inflammatoire systémique liée au traumatisme et la défaillance d’organes multiples (MOF) sont rares chez les enfants. La MOF survient chez environ 3 % des polytraumatisés gravement blessés de moins de 16 ans, contre 25 % chez les patients de plus de 16 ans (y compris les adultes). Les raisons immunologiques et physiologiques de cette différence sont largement obscures.

Qu’est-ce qui cause cette maladie et quelle est sa fréquence ?

Epidémiologie des traumatismes thoraciques:

Les traumatismes sont la cause la plus fréquente de morbidité et de mortalité chez les enfants. La plupart de la mortalité dans les traumatismes pédiatriques est due à un traumatisme crânien, mais les blessures thoraciques sont la deuxième cause de mortalité chez les patients pédiatriques blessés.

Les accidents de véhicules à moteur sont la principale cause de décès chez les enfants âgés de 1 à 19 ans, et sont la cause de la plupart des blessures thoraciques. La maison est le deuxième endroit le plus fréquent pour les traumatismes pédiatriques.

L’âge et le sexe sont les déterminants les plus importants du mécanisme de la blessure, du modèle et du pronostic. Les traumatismes thoraciques chez les nourrissons et les jeunes enfants sont le plus souvent le résultat de mauvais traitements ou d’accidents de la route. Lorsqu’ils évaluent un jeune enfant aux urgences, les médecins doivent se rappeler que plus de 50 % des fractures des côtes chez les enfants de moins de 3 ans sont le résultat d’un traumatisme non accidentel. Les enfants d’âge scolaire sont plus susceptibles d’être blessés en tant que piétons, et les enfants âgés de 10 à 17 ans ont tendance à se blesser à la poitrine en faisant du vélo ou de la planche à roulettes. À la fin de l’adolescence, la plupart des blessures sont liées à des comportements à risque, qu’ils soient récréatifs (p. ex., sports extrêmes) ou violents (p. ex., agression ou suicide), et les garçons sont plus susceptibles de participer à ces activités que les filles du même âge. Les traumatismes pénétrants du thorax surviennent presque exclusivement chez les adolescents.

Facteurs de risque de traumatisme thoracique :

Les schémas de traumatisme sont dictés par les expositions liées à l’âge. Par exemple, les traumatismes non accidentels se produisent principalement chez les nourrissons et les tout-petits ; les chutes et les accidents de vélo sont plus fréquents chez les enfants d’âge scolaire ; et les accidents de véhicules à moteur et les traumatismes pénétrants sont plus fréquents chez les adolescents.

De même, l’évolution de l’anatomie et de la physiologie, de la naissance à l’adolescence, affecte les schémas de blessures thoraciques. Par exemple, les jeunes enfants ont des côtes extrêmement souples et sont donc protégés des fractures de côtes dans tous les traumatismes, sauf les plus graves. De même, la lésion des grands vaisseaux, qui est excessivement rare chez les jeunes enfants, doit être envisagée chez les adolescents plus âgés présentant un traumatisme de mécanisme majeur.

Quelles complications pouvez-vous attendre de la maladie ou du traitement de la maladie ?

Dans le cadre d’un hémothorax retenu (c’est-à-dire un drainage inadéquat), les patients sont prédisposés à un empyème. En cas de lacération pulmonaire, les enfants peuvent développer des fuites d’air persistantes, nécessitant un drainage prolongé par thoracostomie tubulaire.

Comment prévenir les traumatismes thoraciques ?

La prévention des traumatismes est une question difficile et multifactorielle. Cependant, les parents d’enfants devraient être conseillés régulièrement sur l’importance des mesures proactives pour éviter les blessures majeures, y compris les dispositifs de retenue en voiture adaptés à la taille et à l’âge. L’inspection de la maison pour les risques de chute devrait également être recommandée, en prêtant attention aux fenêtres et balcons non sécurisés.

Des controverses persistantes concernant l’étiologie, le diagnostic, le traitement

Les protocoles de traumatologie, y compris les protocoles ATLS, sont constamment révisés et mis à jour régulièrement. Les médecins qui prendront en charge des enfants blessés doivent rester au courant des protocoles ATLS les plus récents.

Un domaine de controverse en traumatologie pédiatrique est le rôle de la tomodensitométrie dans l’évaluation des blessures thoraciques. Comme l’incidence des lésions des gros vaisseaux est extrêmement faible chez les enfants de moins de 15 ans, en l’absence de résultats sur le cliché thoracique, nous suggérons d’éviter l’irradiation d’une tomodensitométrie à moins qu’il n’y ait une inquiétude spécifique quant à une lésion des gros vaisseaux. Cependant, le risque réel à long terme de l’exposition supplémentaire aux radiations d’un scanner est un domaine en cours d’investigation. Au fur et à mesure que l’on en apprend davantage, les critères pour la tomodensitométrie du thorax chez les enfants traumatisés peuvent s’élargir ou se restreindre.

Quelles sont les preuves ?

“ATLS® for Doctors”. Le manuel Advanced Trauma Life Support (ATLS), publié par l’American College of Surgeons, fournit les protocoles définitifs de soins d’urgence du patient blessé et doit être considéré comme une lecture essentielle pour tous les médecins impliqués dans les soins aux patients traumatisés, y compris les enfants. Tous les enfants souffrant d’un traumatisme thoracique doivent être évalués et pris en charge conformément aux directives du programme ATLS. Bien que le programme ATLS ne soit pas axé sur les traumatismes pédiatriques, le manuel comprend des chapitres sur les traumatismes thoraciques généraux ainsi que sur les soins de l’enfant blessé.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Les blessures thoraciques”. Chirurgie pédiatrique opératoire. 2003. pp. 1115-24. Ce chapitre fournit un examen très utile des traumatismes thoraciques du point de vue de la chirurgie pédiatrique. Alors que les directives ATLS se concentrent sur la stabilisation du patient blessé, ce chapitre est une bonne source d’informations concernant l’évaluation en salle d’urgence, la gestion des patients hospitalisés et les soins opératoires des enfants souffrant de traumatismes thoraciques.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. Le texte définitif sur les soins du patient blessé,
Trauma est la ressource pour une discussion complète de tous les domaines des soins aux patients liés aux blessures, y compris la gestion des soins opératoires et critiques. Il y a plusieurs chapitres liés aux traumatismes thoraciques ainsi qu’un chapitre détaillant les considérations spéciales dans les soins de l’enfant blessé. Ce texte est écrit en pensant au chirurgien traumatologue, mais il constitue une ressource utile pour tous les prestataires de soins de traumatologie, y compris les pédiatres spécialisés dans les soins critiques et les médecins des salles d’urgence.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Traumatisme thoracique chez l’enfant : directives et techniques d’imagerie actuelles”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. Cet article traite des considérations actuelles sur la radiographie diagnostique optimale et les risques d’exposition aux rayonnements en cas de traumatisme pédiatrique. Les auteurs passent en revue la littérature actuelle relative à l’évaluation radiologique des enfants souffrant de blessures thoraciques, et ils suggèrent que la tomodensitométrie doit être utilisée avec parcimonie et que des protocoles pédiatriques doivent être institués pour minimiser l’exposition aux rayonnements lorsque la tomodensitométrie est jugée nécessaire. Les auteurs fournissent également un aperçu concis de l’épidémiologie et de la physiologie des traumatismes thoraciques pédiatriques.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Épidémiologie et prévention des blessures chez l’enfant”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Excellent aperçu de l’incidence et des facteurs de risque des traumatismes dans la population pédiatrique, cet article de synthèse décrit également les stratégies de prévention des blessures pour les traumatismes en général ainsi que pour des types de blessures spécifiques, comme les accidents de véhicules à moteur, les accidents de vélo, etc.

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